后腹腔鏡手術(shù)的護理第1頁/共27頁概念腹腔鏡技術(shù)（Laparoscopicsurgery，LS)通過腹壁的人工通道，引入內(nèi)鏡電視系統(tǒng)，器械操作系統(tǒng)，腹腔充氣后，手術(shù)者借助這兩個系統(tǒng)對病人的各種疾病進行手術(shù)處理。通道直徑一般為5~12毫米，不切斷肌肉，手術(shù)在高清晰度放大成像下進行，動作精確、主動處理血管，因而創(chuàng)傷小，出血少，被稱為“微侵襲”（mini，invasive）手術(shù)，病人痛苦少，恢復快。第2頁/共27頁發(fā)展階段（一）、盆腔鏡1901年俄國的婦科醫(yī)生D.O.ott也在額鏡照明下切開陰道后穹隆放入膀胱鏡觀察了一位婦女的腹腔。這是首例盆腔鏡。第3頁/共27頁發(fā)展階段診斷性腹腔鏡1910年Jacobaeus.H.C首次應(yīng)用了套管穿刺針插入腹壁和通過套管將空氣輸入腹腔，然后放入膀胱鏡進行檢查。1944年法國的RaoulPalmerjiang將腹腔鏡正式應(yīng)用于婦科領(lǐng)域，對大量不孕患者做了檢查并制訂了腹腔鏡的操作常規(guī)。在1963年出版了專著，系統(tǒng)的介紹腹腔鏡下一些比較簡單的操作，如：輸卵管通氣、通液術(shù)；簡單的臟器粘連分離術(shù)；輸卵管電凝絕育術(shù)；子宮內(nèi)膜異位灶電凝、電灼術(shù)等。第4頁/共27頁發(fā)展階段（三）、手術(shù)腹腔鏡進入70年代后由于冷光源、玻璃纖維內(nèi)窺鏡的發(fā)明，德國Semm的人工氣腹監(jiān)護裝置---自動氣腹機問世，至此腹腔鏡手術(shù)轟轟烈烈地發(fā)展起來。因為它損傷小、無需剖腹手術(shù)，很快被醫(yī)生和病人雙方面接受。1980年美國的Nezhat醫(yī)生開始使用電視腹腔鏡進行手術(shù)。使手術(shù)術(shù)野清晰地展現(xiàn)在熒屏上，擴大了視野，許多醫(yī)生可以同時看到手術(shù)過程，利于技術(shù)的交流和研討，也便于助手的配合和麻醉醫(yī)生的協(xié)助。80年代后期德國的KurtSemm教授發(fā)明創(chuàng)造了許多新的手術(shù)器械和技術(shù)。如：鏡下縫合器械、沖洗泵、各種鉗、剪、組合粉碎器、切割器等等。現(xiàn)在鏡下止血的手段多種多樣：有單極電凝、雙極電凝、結(jié)扎套圈、內(nèi)縫合技術(shù)、鈦夾、吻合器等技術(shù)的進步使更復雜的手術(shù)在鏡下完成。1988年ReichH做了第一例腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，此后婦科手術(shù)范圍越做越大，幾乎90%的婦科手術(shù)均可在腹腔鏡下完成。第5頁/共27頁泌尿外科腹腔鏡手術(shù)歷史20世紀泌尿外科手術(shù)發(fā)生了一場巨大變革，以柳葉刀開膛破腹為標記的傳統(tǒng)手術(shù)不再一統(tǒng)天下，“微創(chuàng)”手術(shù)經(jīng)過近一個世紀的醞釀、探索、發(fā)展、完善，在20世紀后葉以強勁、成熟的面貌完成華麗超越，令許多傳統(tǒng)手術(shù)成為落后、淘汰手術(shù)，掀起了對傳統(tǒng)手術(shù)最廣泛、成熟和有效的革命。第6頁/共27頁泌尿外科腹腔鏡手術(shù)歷史初期的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)經(jīng)腹腔進行。1992年印度的Gaur等提出了建立腹膜后人工腔隙的技術(shù)，并于1993年報道了首例經(jīng)腹膜后腔途徑腹腔鏡腎切除術(shù)。隨后經(jīng)腹膜后途徑腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域被廣泛采用。第7頁/共27頁后腹腔鏡技術(shù)在我科的應(yīng)用2010-2013年陸續(xù)開展了經(jīng)前腹腔精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)等。2013以后手術(shù)方式過渡為以后腹腔鏡技術(shù)為主，目前經(jīng)后腹腔腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)。第8頁/共27頁后腹腔鏡技術(shù)優(yōu)點腹腔鏡泌尿外科的手術(shù)途徑：1.經(jīng)腹腔。2.腹膜后途徑。3.經(jīng)腹膜外恥骨后。經(jīng)腹膜后腔優(yōu)點(與經(jīng)腹腔途徑相比較）：1.直接進入手術(shù)區(qū)域；2.不、少受既往腹腔疾病手術(shù)的影響；3.腸道干擾小，減少內(nèi)臟損傷之可能（不能消除）；第9頁/共27頁后腹腔鏡技術(shù)優(yōu)點4.可防止腹腔內(nèi)細菌、尿液污染；5.術(shù)后積液不易擴散至腹腔；6.更易尋找腎動脈；7.與傳統(tǒng)開放手術(shù)途徑一致，符合泌尿外科醫(yī)生手術(shù)習慣。第10頁/共27頁手術(shù)操作第11頁/共27頁套管位置第12頁/共27頁開放手術(shù)切口微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放切口比較第13頁/共27頁微創(chuàng)與傳統(tǒng)開放切口比較第14頁/共27頁后腹腔鏡手術(shù)方法①患者術(shù)前均常規(guī)留置胃管，全部采用氣管插管全麻。②取健側(cè)臥位，于腋后線12肋緣下切開皮膚約2cm，鈍性分離肌層及腰背筋膜至腹膜后間隙。游離腹膜后間隙，置入自制氣囊，充氣約600ml并保留5min以擴張腹膜后間隙。手指引導下于腋中線髂嵴上緣2cm處置入10mm插管，腋前線肋緣下置入5mm插管，腋后線通道置入10mm插管，封閉切口。建立人工腹膜后腔后，充入CO2氣體以維持壓力在12~15mmHg，并維持術(shù)中壓力在此范圍。置入腹腔鏡及相應(yīng)腔內(nèi)操作器械。第15頁/共27頁術(shù)前護理心理護理：腹腔鏡手術(shù)是一項新的技術(shù)，患者對此手術(shù)了解甚少，因而擔心其治療效果及并發(fā)癥而表現(xiàn)出焦慮、恐懼、緊張等心理。因此，我們應(yīng)主動與病人交談，縮短護患距離，增加信任感，同時向患者簡單介紹手術(shù)方法及術(shù)后可能出現(xiàn)的一些不適，使患者在良好而有準備的心理狀態(tài)下接受手術(shù)。第16頁/共27頁術(shù)前護理術(shù)前準備：術(shù)前應(yīng)對手術(shù)耐受力及術(shù)后腎功能恢復程度作一初步評價。應(yīng)注意糾正貧血及出血傾向；應(yīng)重視防治感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。心肺功能測定：腹腔鏡是在全麻、人工氣腹下進行，因此，心肺功能欠佳者易導致呼吸及循環(huán)障礙。腎功能檢查：以了解術(shù)前腎功能狀況，并便于術(shù)后腎功能變化作對比。胃腸道準備：術(shù)前除按常規(guī)手術(shù)野要求做好皮膚清潔，麻藥過敏等準備工作外，術(shù)前一日晚餐進不產(chǎn)氣流汁及0．1％肥皂水灌腸。日晨禁食及清潔灌腸，以排空腸道的積便、積氣。．第17頁/共27頁術(shù)后護理后腹腔鏡手術(shù)均在全麻下進行，術(shù)后除應(yīng)常規(guī)進行全麻清醒前護理，密切觀察生命體征外，還需要重視下列護理。術(shù)后監(jiān)護：采取正確臥位，患者均為全麻，術(shù)畢返回病房，應(yīng)保持呼吸道通暢，平臥位頭偏向一側(cè)，防止患者嘔吐后誤吸，全麻清醒后即可撥除胃管，鼓勵患者深呼吸，術(shù)后6h后取半臥位，嚴密監(jiān)測生命體征、血氧飽和度變化；注意維持水電解質(zhì)及酸堿平衡。第18頁/共27頁術(shù)后護理呼吸、呼吸道及吸氧的觀察和護理：后腹腔鏡手術(shù)是通過在腹膜后間隙高壓灌注CO，形成人工空間進行的手術(shù)，術(shù)中如發(fā)生腹膜損傷，加之長時間持續(xù)高壓灌注，CO在組織間隙中彌散被大量吸收而進入血液，超過了肺呼吸排出CO的能力，因而病人術(shù)后表現(xiàn)為一種類似呼吸性酸中毒的狀態(tài)，嚴重時可出現(xiàn)CO“麻醉”性昏迷，返回病房前麻醉師通過加強呼吸運動已使血中CO不斷補充人血，CO過高性酸中毒仍可維持一段時間，因此，我們術(shù)后需重視觀察血氧飽和度、呼吸的深淺和次數(shù)，保持低流量、間斷性吸氧6—12h，以促進CO的排出。尤為注意的是避免持續(xù)高濃度吸氧，因為過度吸氧可使呼吸變慢變淺，不利CO的排出。患者清醒前應(yīng)去枕平臥，定時吸痰，病人清醒后，要鼓勵病人進行深呼吸，必要時可給予霧化吸人，并通過翻身、拍背等促使痰液排出，保持呼吸道的通暢。第19頁/共27頁術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理術(shù)后出血：術(shù)中腹腔壓力高可止血，放氣后腹腔可出現(xiàn)繼發(fā)性出血。術(shù)中損傷腎動脈鞘、腎上腺動脈分支、術(shù)后血管Hem—O—lock夾松脫等，也可發(fā)生出血。與開放性手術(shù)相比，在后腹腔鏡手術(shù)中，微小的出血不容易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后滲血會相對多一些。術(shù)后密切觀察生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護、氧飽和度監(jiān)測。同時觀察傷口敷料滲血情況。做好引流管的護理，后腹腔鏡術(shù)后一般留置腹膜后引流管2～3d，術(shù)后妥善固定。護士應(yīng)密切觀察引流情況，記錄引流液量、色及性狀，防止出血、受壓、堵塞，每2～3h擠捏引流管一次，保證引流通暢，防止腎周血腫形成。若引流液量多，2h超過lOOml以上者，及時與醫(yī)生聯(lián)系，做出正確處理。第20頁/共27頁術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理高碳酸血癥的觀察：由于CO氣腹后，對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)有一定的影響，可出現(xiàn)一過性高CO血癥，嚴重時可發(fā)生肺栓塞或腦栓塞．術(shù)后應(yīng)嚴密觀察患者有無疲乏、煩燥、呼吸淺慢等癥狀。給予低流量、間斷性吸氧，以提高氧分壓，促進CO：排出，應(yīng)避免持續(xù)高濃度吸氧，因過度吸氧可抑制呼吸中樞使呼吸變慢變淺，不利于CO排出。第21頁/共27頁術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理腹腔臟器損傷：注意觀察腹部體征，如出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)明確是否有腹腔器官損傷，嚴重者應(yīng)手術(shù)治療。皮下氣腫的觀察：腹腔鏡手術(shù)需要CO建立人工氣腹，若術(shù)中氣腹壓力過高，CO氣體向皮下軟組織擴散，而引起皮下氣腫．所以術(shù)后應(yīng)觀察患者有無咳嗽、胸痛、呼吸頻率變化。術(shù)后感染：術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素；有明顯感染時根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇足量敏感抗生素及時控制感染。第22頁/共27頁術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理急性胃潴留的處理：急性胃潴留常見原因有麻醉后腸道功能受抑制，腸腔內(nèi)積氣過多；手術(shù)操作刺激引起神經(jīng)反射及CO氣體對膈肌的刺激；血鉀低。預(yù)防措施是在手術(shù)結(jié)束時擠壓腹部，盡量減少CO潴留，術(shù)后早日下床活動，促進腸蠕動；定時監(jiān)測血電解質(zhì)。氣胸的觀察：氣胸一般可表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、氣短和咳嗽。可給予胸腔閉式引流、臥床休息、吸氧及血氧飽和度監(jiān)測等對癥處理直至癥狀緩解。第23頁/共27頁活動指導鼓勵患者早日下床活動：后腹腔鏡手術(shù)未完全破壞腎周支持組織，術(shù)后不必長期臥床，術(shù)后10—24h下床活動，可降低肺部感染，深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，同時術(shù)后引流量少，痛苦輕，無需應(yīng)用止痛藥，患者能在較短時間內(nèi)康