呼吸困難出血第1頁(yè)/共151頁(yè)概念呼吸困難（dyspnea）是指患者自覺(jué)“空氣不足”、“氣急”或“呼吸費(fèi)力”、胸悶，臨床表現(xiàn)為呼吸頻率、幅度和節(jié)律的改變，用力呼吸可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者表現(xiàn)為端坐呼吸、發(fā)紺等第2頁(yè)/共151頁(yè)分類(lèi)疾病分類(lèi)常見(jiàn)疾病肺源性呼吸困難上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物支氣管及肺部疾病感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核過(guò)敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過(guò)敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥第3頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)第4頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查X線胸片正常右側(cè)氣胸左側(cè)胸腔積液第5頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅Ｒ?guī)、生化檢查

第6頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查CT肺功能檢查

第7頁(yè)/共151頁(yè)鑒別診斷第8頁(yè)/共151頁(yè)鑒別診斷第9頁(yè)/共151頁(yè)治療原則第10頁(yè)/共151頁(yè)部分呼吸困難急癥搶救異物卡喉窒息的Heimlich手法支氣管哮喘（bronchialasthma）急性發(fā)作自發(fā)性氣胸急性左心衰（acuteheartfailure）急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）急性肺栓塞（acutepulmonaryembolus）第11頁(yè)/共151頁(yè)學(xué)習(xí)呼吸困難急癥的要求掌握各呼吸困難急癥的診斷、鑒別診斷、急診治療原則熟悉各呼吸困難急癥的概念、病因了解各呼吸困難急癥的發(fā)病機(jī)制第12頁(yè)/共151頁(yè)Heimlich手法

（腹部猛推法）第13頁(yè)/共151頁(yè)呼吸系統(tǒng)解剖上呼吸道下呼吸道呼吸單位第14頁(yè)/共151頁(yè)呼吸系統(tǒng)示意圖第15頁(yè)/共151頁(yè)呼吸系統(tǒng)示意圖第16頁(yè)/共151頁(yè)呼吸系統(tǒng)示意圖第17頁(yè)/共151頁(yè)第18頁(yè)/共151頁(yè)Heimlich手法的原理給隔肌下軟組織以突然的向上壓力，進(jìn)而壓迫兩肺下部，驅(qū)使肺內(nèi)殘留空氣的氣流快速進(jìn)入氣管而逐出氣管口的食物塊或其他異物第19頁(yè)/共151頁(yè)Heimlich征象第20頁(yè)/共151頁(yè)Heimlich手法應(yīng)用于成人1.搶救者站在病人的背后,用兩手臂環(huán)繞病人的腰部(圖2-11)2.一手握拳,將你的拇指一側(cè)放在病人胸廓下和臍上的腹部3.另一手抓住你的拳頭(圖2-12)快速向上沖擊壓迫病人的腹部4.重復(fù)之,直到異物排出第21頁(yè)/共151頁(yè)Heimlich手法應(yīng)用于嬰幼兒第22頁(yè)/共151頁(yè)自救第23頁(yè)/共151頁(yè)Heimlich手法應(yīng)用于無(wú)意識(shí)的病人第24頁(yè)/共151頁(yè)預(yù)防呼吸道異物是可預(yù)防的,具體措施有：進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，有異物一定要吐出咀嚼和吞咽時(shí)避免大笑、講話、行走或跑步避免過(guò)量酒精攝入不要給兒童吃不能咀嚼完全的食物不允許兒童將小的玩具放入口中當(dāng)兒童口含食物時(shí)限制其玩耍第25頁(yè)/共151頁(yè)視頻第26頁(yè)/共151頁(yè)支氣管哮喘

（bronchialasthma）

急性發(fā)作

第27頁(yè)/共151頁(yè)概念支氣管哮喘（bronchialasthma）是一種以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞為主的氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的疾病第28頁(yè)/共151頁(yè)病因與誘因呼吸道感染過(guò)敏源，特別是接觸貓運(yùn)動(dòng)氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、化學(xué)刺激物第29頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)癥狀伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難體征體位平臥

喜坐位或前傾位臥位

聽(tīng)診雙肺聞及哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度可以有鎖骨上窩、肋間隙凹陷第30頁(yè)/共151頁(yè)診斷與鑒別診斷第31頁(yè)/共151頁(yè)癥狀與體征突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)第32頁(yè)/共151頁(yè)重度或危重哮喘經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化呼吸困難加重氧合指數(shù)下降心率＞120次/分；只言片語(yǔ)或不能說(shuō)話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識(shí)障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或＞45mmHg第33頁(yè)/共151頁(yè)鑒別診斷過(guò)敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲(chóng)感染二尖瓣狹窄毛滴蟲(chóng)病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過(guò)敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病第34頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查第35頁(yè)/共151頁(yè)治療吸氧迅速控制哮喘β2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物

第36頁(yè)/共151頁(yè)治療異丙托溴胺

沙丁胺醇、特布他林氨茶堿第37頁(yè)/共151頁(yè)自發(fā)性氣胸第38頁(yè)/共151頁(yè)概述自發(fā)性氣胸指無(wú)創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi)第39頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān)恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽(tīng)診呼吸音消失X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失第40頁(yè)/共151頁(yè)X線胸片第41頁(yè)/共151頁(yè)診斷要點(diǎn)既往史既往X線胸片檢查無(wú)明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變癥狀與體征X線胸片因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺第42頁(yè)/共151頁(yè)急診處理第43頁(yè)/共151頁(yè)急性左心衰

（acuteheartfailure）第44頁(yè)/共151頁(yè)概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征第45頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)

心力衰竭癥狀1．呼吸困難（1）端坐呼吸（2）夜間陣發(fā)性呼吸困難（3）急性肺水腫2．交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P２亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周?chē)鷦?dòng)脈觸及交替脈第46頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查

第47頁(yè)/共151頁(yè)診斷與鑒別診斷既往史原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR﹥100次/min

心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫主要排除支氣管哮喘，與ARDS及肺梗死相鑒別第48頁(yè)/共151頁(yè)急診處理救治目標(biāo)：改善組織供氧，減少靜脈回流，緩解焦慮，治療原發(fā)病和消除誘因第49頁(yè)/共151頁(yè)急診病因治療1.高血壓2.快速心律失常3.急性心肌梗死4.急性主動(dòng)脈瓣、二尖瓣反流可能需急診手術(shù)第50頁(yè)/共151頁(yè)急診處理體位改善氧供，減輕心肌缺血

建立靜脈通道嗎啡利尿劑呋塞米（速尿）第51頁(yè)/共151頁(yè)急診處理血管擴(kuò)張劑硝酸甘油、硝普鈉、酚妥拉明、烏拉地爾茶堿類(lèi)藥氨茶堿正性肌力藥洋地黃類(lèi)、多巴胺、多巴酚丁胺血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)其他措施

第52頁(yè)/共151頁(yè)急性肺栓塞

（acutepulmonaryembolus）第53頁(yè)/共151頁(yè)概念急性肺栓塞（acutepulmonaryembolus）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的急性臨床綜合征，包括肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等

PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，通常PE即指PTE肺梗死（pulmonaryinfarction，PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）第54頁(yè)/共151頁(yè)肺栓塞

常見(jiàn)病因

1．血栓

2．其他栓子常見(jiàn)誘因1．血流淤滯2．靜脈管壁損傷3．高凝狀態(tài)第55頁(yè)/共151頁(yè)肺栓塞的危險(xiǎn)因素原發(fā)性（遺傳性）：遺傳變異引起－V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏……繼發(fā)性（獲得性）：繼發(fā)于某種臨床情況－骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動(dòng)、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、腎病綜合征……特發(fā)性－沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明確的危險(xiǎn)因素：隱源性腫瘤？第56頁(yè)/共151頁(yè)肺栓塞的高危因素第57頁(yè)/共151頁(yè)臨床表現(xiàn)PTE的臨床癥狀、體征為非特異性的，其表現(xiàn)主要決定于被阻塞的肺段數(shù)－不可解釋的呼吸困難及氣促（80％－90％）－胸痛：胸膜炎性胸痛（40％－70％）心絞痛樣疼痛（4％－12％）－暈厥（11％－20％）－煩躁不安、驚恐、瀕死感（55％）－咯血（11％－30％）－咳嗽（20％－37％）－心悸（10％－18％）第58頁(yè)/共151頁(yè)臨床表現(xiàn)－呼吸急促（70％）－心動(dòng)過(guò)速（30％－40％）－紫紺（11％－16％）－發(fā)熱，多為低熱（43％）－頸靜脈充盈或搏動(dòng)（12％）－肺部可聞及哮鳴音（5％）和（或）細(xì)濕啰音（18％－51％）－胸腔積液的相應(yīng)體征（24％－30％）－肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂（23％）－嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓下降甚至休克第59頁(yè)/共151頁(yè)臨床類(lèi)型猝死型急性肺源性休克型肺梗死型不可解釋的“呼吸困難”型第60頁(yè)/共151頁(yè)診斷要點(diǎn)存在危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)

肺栓塞血漿D-二聚體＜低于500μg/L則排除診斷肺動(dòng)脈造影“金標(biāo)準(zhǔn)”交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物肺核素通氣/灌注掃描CT、MRI第61頁(yè)/共151頁(yè)鑒別診斷急性心肌梗死主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤細(xì)菌性肺炎胸膜炎第62頁(yè)/共151頁(yè)全胸正位片第63頁(yè)/共151頁(yè)CT第64頁(yè)/共151頁(yè)全胸正、側(cè)位片第65頁(yè)/共151頁(yè)64排CT血管照影第66頁(yè)/共151頁(yè)肺動(dòng)脈造影第67頁(yè)/共151頁(yè)肺灌注顯像第68頁(yè)/共151頁(yè)急診治療原則治療目的是治療初發(fā)和預(yù)防復(fù)發(fā)，消除肺血管栓塞，緩解由栓塞導(dǎo)致的癥狀第69頁(yè)/共151頁(yè)急診治療一般治療急救措施合并休克者，給予正性肌力藥物，多巴胺5～10μg/kg.min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg.min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg.min靜滴，維持平均動(dòng)脈壓>80mmHg；氨茶堿、帕帕非林或阿托品改善呼吸困難，舒張血管，緩解支氣管痙攣第70頁(yè)/共151頁(yè)急診溶栓治療適應(yīng)證(1)急性大面積肺栓塞

(2)次大面積合并重癥心、肺疾患，而抗凝療法無(wú)效

(3)深靜脈血栓禁忌證(1)絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性出血，2月內(nèi)的顱內(nèi)出血

(2)相對(duì)禁忌證：12周內(nèi)接受過(guò)手術(shù)的病人，臟器活檢或產(chǎn)后的病人，近期有嚴(yán)重胃腸出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、難以控制的重癥高血壓（收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg）病人等第71頁(yè)/共151頁(yè)急診溶栓治療常用的溶栓劑有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）及重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）溶栓治療方案：⑴尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg，靜脈注射10分鐘，隨后以4400IU/kg.h，持續(xù)靜脈滴注12小時(shí)；⑵鏈激酶（SK）：首劑負(fù)荷量25萬(wàn)IU/30min，繼之10萬(wàn)U/h，維持24小時(shí)靜滴；⑶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50～100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注，然后40～50mg/4~6h，持續(xù)靜脈滴注第72頁(yè)/共151頁(yè)抗凝治療防止栓塞發(fā)展，排除血栓的機(jī)化形成及復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)口服抗凝藥：華法令首劑3～5mg，以后調(diào)整劑量，使凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)至正常的1.5倍，通常服用3～6個(gè)月以上

普通肝素

常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷量2000～5000IU/h，繼之18IU/kg.h維持，根據(jù)部分凝血活酶時(shí)間和凝血時(shí)間調(diào)整劑量低分子肝素每8～12小時(shí)皮下注射0.3mg。肝素治療一般持續(xù)8～10天第73頁(yè)/共151頁(yè)外科手術(shù)和介入治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)腔靜脈阻斷術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓第74頁(yè)/共151頁(yè)典型臨床病例

患者，男，45歲，某日早餐后突發(fā)左下腹劇痛去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院急診，醫(yī)生檢查認(rèn)為無(wú)問(wèn)題，給予注射止痛藥“杜冷丁”100mg，半小時(shí)又現(xiàn)劇痛，該醫(yī)生不尋找病因反認(rèn)為患者身高180cm、體重85kg，止痛劑劑量不夠，又追加100mg，40分鐘后患者額冒冷汗，脈細(xì)弱，血壓70/50mg，隨即轉(zhuǎn)區(qū)醫(yī)院B超示腹腔液體，穿刺呈混濁棕色，行剖腹探查發(fā)現(xiàn)大量糞便為乙狀結(jié)腸穿孔所致，生理鹽水2.2萬(wàn)毫升沖洗，并作造瘺術(shù)，生命體征穩(wěn)定，但至深夜11時(shí)有氣急進(jìn)行性加重，2小時(shí)后PaO2下降至46mmHg并代謝性酸中毒，行經(jīng)鼻插管機(jī)械輔助呼吸，次日即轉(zhuǎn)我院行氣管切開(kāi)，甲強(qiáng)龍500mg/d，2天后減量，住院3周痊愈出院。

思考題：該患者呼吸困難原因是什么？能否診斷ARDS？第75頁(yè)/共151頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征

（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）

第76頁(yè)/共151頁(yè)概念急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭第77頁(yè)/共151頁(yè)ARDS命名的演變

1946年Major—急性肺損失、急性呼吸窘迫1967年Ashbaugh等提出－成人呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndromeinadult）1971年P(guān)etty等正式使用－成人呼吸窘迫綜合征（adultrespiratorydistresssyndrome）1992年歐美危重病及呼吸疾病專(zhuān)家聯(lián)席會(huì)議－急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome）第78頁(yè)/共151頁(yè)與ARDS相關(guān)的概念

全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）代償性抗炎癥反應(yīng)綜合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）膿毒癥（sepsis）急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）多器官功能障礙綜合征（multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS）多器官功能衰竭（multipleorganfailure,MOF）第79頁(yè)/共151頁(yè)病因

直接肺損傷醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）、誤吸性肺炎等間接肺損傷膿毒血癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等第80頁(yè)/共151頁(yè)ALI/ARDS相關(guān)疾病或危險(xiǎn)因素第81頁(yè)/共151頁(yè)發(fā)病機(jī)制

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）炎癥反應(yīng)涉及細(xì)胞和體液兩大因素，前者主要包括多核白細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等，后者主要包括細(xì)胞因子、脂類(lèi)介質(zhì)、氧自由基、蛋白酶、補(bǔ)體、凝血和纖溶系統(tǒng)由于各種病因引起的肺泡毛細(xì)血管膜（ACM）對(duì)液體和溶質(zhì)的通透性增加，肺血管與間質(zhì)之間液體交換障礙，使液體積聚于肺泡和間質(zhì)間隙導(dǎo)致滲透性肺水腫引起毛細(xì)血管通透性增加的機(jī)制主要有（1）直接損傷ACM

如胃內(nèi)容物誤吸，嚴(yán)重肺部感染等（2）間接損傷或繼發(fā)性損傷ACM

第82頁(yè)/共151頁(yè)急性呼吸窘迫綜合征病理（1）滲出期（2）增生期（3）纖維化期病理生理（1）肺毛細(xì)血管通透性增加（2）肺容量降低（3）肺順應(yīng)性降低（4）肺內(nèi)分流增加及通氣/血流比例失調(diào)

第83頁(yè)/共151頁(yè)臨床特征起病急，傷后12～48h小時(shí)內(nèi)發(fā)病常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正急性期雙肺可聞及濕啰音早期以肺間質(zhì)病變?yōu)橹鳠o(wú)心功能不全證據(jù)第84頁(yè)/共151頁(yè)臨床分期

急性損傷期（acuteinjuryperiod）原發(fā)病如創(chuàng)傷、敗血癥、休克、誤吸、急性胰腺炎發(fā)病后，出現(xiàn)呼吸增加。因過(guò)度通氣而出現(xiàn)低碳酸血癥相對(duì)穩(wěn)定期或潛伏期（latentperiod）繼急性損傷期后6～48h內(nèi)，呼吸逐漸迫促，發(fā)紺，可無(wú)肺部體征或僅有少量細(xì)濕羅音急性呼吸衰竭期（acuterespiratoryfailureperiod）此期進(jìn)展迅速，呼吸窘迫伴低氧血癥、發(fā)紺，患者疲勞不堪；雙肺出現(xiàn)支氣管呼吸音，明顯細(xì)濕羅音；X線胸片顯示雙肺小片散在浸潤(rùn)陰影終末期（terminalstage）出現(xiàn)嚴(yán)重的肺功能及結(jié)構(gòu)異常，如明顯缺氧、高碳酸血癥、肺纖維化改變，X線胸片呈廣泛磨玻璃樣融合浸潤(rùn)陰影。最后導(dǎo)致患者意識(shí)障礙或昏迷，屬臨床終末階段第85頁(yè)/共151頁(yè)X線胸片

早期無(wú)明顯改變，進(jìn)而肺紋理增加和斑片狀陰影，后期有大片浸潤(rùn)陰影第86頁(yè)/共151頁(yè)CT掃描第87頁(yè)/共151頁(yè)肺活檢和支氣管肺泡灌洗第88頁(yè)/共151頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治龅湫偷母淖優(yōu)镻aO2降低、PaCO2降低、pH升高氧合指數(shù)=動(dòng)脈血氧分壓（PaO2

）/吸入氧濃度(FiO2)

氧合指數(shù)正常值為300～500ALI時(shí)≤300；ARDS時(shí)≤200

氧合指數(shù)降低是ARDS診斷的必要條件第89頁(yè)/共151頁(yè)其它實(shí)驗(yàn)室檢查床邊肺功能監(jiān)測(cè)死腔通氣量比例（VD/VT）>0.6，是機(jī)械通氣的指標(biāo)之一血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)用于ARDS與急性左心衰的鑒別，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）>18mmHg，支持急性左心衰診斷第90頁(yè)/共151頁(yè)診斷

有引起ARDS的基礎(chǔ)疾?。ㄎｋU(xiǎn)因素）出現(xiàn)急性進(jìn)行性呼吸窘迫，呼吸頻率>28次/分，伴明顯缺氧的表現(xiàn)，常用的給氧方法不能緩解動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示明顯的低氧血癥氧合指數(shù)≤300時(shí)診斷為ALI；≤200時(shí)診斷為ARDSX線胸片所見(jiàn)符合ARDS的改變，即雙肺浸潤(rùn)陰影

肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫第91頁(yè)/共151頁(yè)鑒別診斷心源性肺水腫急性肺栓塞重癥肺炎特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化大面積肺不張上氣道阻塞第92頁(yè)/共151頁(yè)ALI/ARDS與心源性肺水腫鑒別要點(diǎn)

呼吸困難與體位有關(guān)咳粉紅色泡沫痰強(qiáng)心、利尿等治療效果較好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫與體位關(guān)系不大血痰為非泡沫樣稀血水樣常規(guī)吸氧情況下氧分壓仍進(jìn)行性下降肺部啰音廣泛，常有高調(diào)爆裂音，PCWP正?；蚪档虯LI/ARDS心源性肺水腫第93頁(yè)/共151頁(yè)ARDS治療的目標(biāo)

第94頁(yè)/共151頁(yè)急診治療監(jiān)護(hù)氧療一般高濃度給氧，吸入氧濃度＝21＋4×吸入氧流量（L/min）機(jī)械通氣是目前ARDS最重要且無(wú)可替代手段之一，有效合理通氣模式是呼氣末正壓通氣（PEEP）或持續(xù)氣道內(nèi)正壓（CPAP）第95頁(yè)/共151頁(yè)急診治療液體平衡治療應(yīng)量入為出，以晶體液為主。以最低有效血管內(nèi)血容量來(lái)維持有效循環(huán)功能，使肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）維持在14～16cmH2O抗感染治療廣譜抗生素，早期、足量、聯(lián)合、靜脈給藥糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用有爭(zhēng)議，可短程、大劑量、靜脈應(yīng)用（地塞米松20～40mg/d或甲基強(qiáng)的松龍160～320mg/d）第96頁(yè)/共151頁(yè)急診治療糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂早、中期表現(xiàn)為嚴(yán)重低氧血癥常伴低碳酸血癥而呈代酸呼堿→各臟器衰竭和電解質(zhì)失衡可出現(xiàn)復(fù)雜雙重或三重型酸堿失衡營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)疾病治療

第97頁(yè)/共151頁(yè)出血

（bleeding）第98頁(yè)/共151頁(yè)學(xué)習(xí)出血急癥的要求掌握各出血急癥的診斷、鑒別診斷、急診治療原則熟悉各出血急癥的概念、病因了解各出血急癥的發(fā)病機(jī)制第99頁(yè)/共151頁(yè)咯血

(hemoptysis)第100頁(yè)/共151頁(yè)概述咯血（hemoptysis）是指喉以下，氣管、支氣管或肺組織出血，并經(jīng)口腔咳出臨床上根據(jù)每日或一次咯血量，分為：

1.小量咯血，少于100ml/d2.中等量咯血，100～500ml/d3.大咯血，超過(guò)400ml/d,或一次咯血量超過(guò)200ml第101頁(yè)/共151頁(yè)咯血病因與分類(lèi)出血部位疾病咽、喉部氣管和大支氣管小支氣管肺實(shí)質(zhì)心血管凝血障礙全身性疾病淋巴瘤，癌癥，結(jié)核性潰瘍良性或惡性原發(fā)性腫瘤，毛細(xì)血管擴(kuò)張，主動(dòng)脈侵蝕，支氣管囊腫，干酪鈣化淋巴結(jié)侵蝕，食管和其他縱隔結(jié)構(gòu)腫瘤侵蝕，重癥急性支氣管炎，外傷癌癥，腺瘤，急性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張癥，支氣管肺分離，慢性支氣管炎，外傷原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤，肺梗死，膿腫，活動(dòng)性肉芽腫病，陳舊空洞內(nèi)真菌球（曲霉菌），急性肺炎，特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥，腎炎肺出血（Goodpasture綜合征），外傷左心衰竭，二尖瓣狹窄，肺栓塞，原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)靜脈畸形，心房黏液瘤，纖維性縱隔炎伴肺靜脈阻塞，主動(dòng)脈瘤瘺入肺實(shí)質(zhì)血小板減少，肝素治療，彌散性血管內(nèi)凝血，維生素K依賴因子缺乏：凝血酶原（Ⅱ因子）、Stuart因子（Ⅹ因子）、Ⅶ因子、Christmas因子（Ⅸ因子），纖維蛋白溶解治療：尿激酶、鏈激酶，各種先天性凝血缺陷等某些急性傳染病：流行性出血熱、鉤端螺旋體?。ǚ纬鲅停┑纫约敖Y(jié)締組織病、白血病等第102頁(yè)/共151頁(yè)病因感染肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫腫瘤支氣管肺癌心血管疾病風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、急性左心衰、肺栓塞其他第103頁(yè)/共151頁(yè)診斷與鑒別診斷病史、癥狀

1.咯血與嘔血或鼻咽口腔出血的鑒別

2.咯血性狀

3.咯血量

4.伴隨癥狀發(fā)熱、胸痛、嗆咳、大量膿痰、長(zhǎng)期咳嗽等體格檢查皮膚粘膜、淋巴結(jié)、肺部及心臟體征等第104頁(yè)/共151頁(yè)咯血與嘔血鑒別咯血嘔血原發(fā)病各種呼吸道疾?。ǚ谓Y(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等）各種消化道疾病（胃潰瘍、食管靜脈曲張等）前驅(qū)癥狀胸悶、喉癢、咳嗽等上腹部不適，惡心、嘔吐等血液性狀色鮮紅，泡沫狀，伴痰液，呈堿性色暗紅，凝塊狀，伴食物殘?jiān)?，呈酸性演變大咯血后常持續(xù)血痰數(shù)日，咽入較多咯血時(shí)，可有少量黑便嘔血停止后數(shù)日仍有黑便第105頁(yè)/共151頁(yè)診斷與鑒別診斷病史、癥狀

1.咯血與嘔血或鼻咽口腔出血的鑒別

2.咯血性狀

3.咯血量

4.伴隨癥狀發(fā)熱、胸痛、嗆咳、大量膿痰、長(zhǎng)期咳嗽等體格檢查皮膚粘膜、淋巴結(jié)、肺部及心臟體征等第106頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查第107頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查影像學(xué)檢查

(1)胸部x線、肺核素掃描、CT、MRI(2)超聲心動(dòng)圖主要用于心臟瓣膜病檢查

(3)肺血管造影纖支鏡檢查用于咯血病因不明、疑似肺癌的患者，可進(jìn)行病理和細(xì)胞的檢查痰液檢查根據(jù)臨床選擇檢查痰癌細(xì)胞、結(jié)核菌或肺吸蟲(chóng)卵等血液學(xué)檢查對(duì)疑有出血性疾病者，應(yīng)作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，如出血時(shí)間、凝血時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間等動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D第108頁(yè)/共151頁(yè)鑒別診斷咯血支氣管擴(kuò)張

肺結(jié)核肺癌

先天肺囊腫

第109頁(yè)/共151頁(yè)急診處理大咯血搶救第110頁(yè)/共151頁(yè)咯血窒息的搶救

體位引流頭低腳高45度的俯臥位氣管插管將帶有側(cè)孔的、較粗的鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)，邊進(jìn)邊吸，深度應(yīng)達(dá)到氣管隆突部位支氣管鏡插入吸引多用硬質(zhì)氣管鏡吸引建立靜脈輸液通路、吸氧及心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)，必要時(shí)輸血第111頁(yè)/共151頁(yè)中等或大咯血的處理

1.臥床休息，吸氧，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)咳，心電、血壓、呼吸、血氧等監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道、備血

2.藥物治療

(1)垂體后葉素：先以10u加于20～30ml生理鹽水或5％葡萄糖液靜脈緩注（10～15分鐘），然后以10～40u加于5％葡萄糖液500ml靜脈點(diǎn)滴

注意：高血壓、冠心病、孕婦禁用

(2)酚妥拉明常用量10～20mg加于5％葡萄糖液250～500ml中靜脈點(diǎn)滴，在二尖瓣狹窄并大咯血病人中，療效顯著

(3)其他止血藥氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸、EACA、維生素K1、安絡(luò)血、酚磺乙胺等

3.介入性治療

(1)纖支鏡止血(2)支氣管肺動(dòng)脈栓塞術(shù)

4.緊急外科手術(shù)第112頁(yè)/共151頁(yè)小量咯血的處理病因治療第113頁(yè)/共151頁(yè)支氣管擴(kuò)張

(bronchiectasis)第114頁(yè)/共151頁(yè)支氣管擴(kuò)張常見(jiàn)病因病因分類(lèi)常見(jiàn)病因或相關(guān)因素支氣管-肺組織感染嬰幼兒期支氣管-肺組織感染、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、肺結(jié)核、反復(fù)繼發(fā)感染支氣管阻塞腫瘤、異物、感染、中葉綜合征支氣管先天性發(fā)育障礙巨大氣管-支氣管癥、Kartagener綜合征、先天性軟骨缺失癥、支氣管肺隔離癥遺傳因素肺囊性纖維化、遺傳性α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、先天性免疫缺乏癥全身性疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、人免疫缺陷病毒感染、黃甲綜合征其他心肺移植術(shù)后、先天性丙種球蛋白缺乏癥、低球蛋白血癥、機(jī)體免疫功能失調(diào)第115頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室影像學(xué)反復(fù)發(fā)作的下呼吸道感染慢性咳嗽伴大量膿痰和（或）反復(fù)咯血異常肺部體征隨病情發(fā)展出現(xiàn)痰液分層，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性可發(fā)現(xiàn)特征性改變第116頁(yè)/共151頁(yè)生命指征評(píng)估意識(shí)、窒息先兆癥狀咯血量感染癥狀與體征，體溫變化止血措施的效果和副作用第117頁(yè)/共151頁(yè)急診處理咯血急救控制感染引流通暢止血措施防治窒息介入性治療手術(shù)治療第118頁(yè)/共151頁(yè)肺結(jié)核

（pulmonarytuberculousis）第119頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)第120頁(yè)/共151頁(yè)診斷與鑒別診斷實(shí)驗(yàn)室及輔助查

1）病原學(xué)檢查2）胸部影像學(xué)3）纖維支氣管鏡

鑒別診斷病史體征第121頁(yè)/共151頁(yè)急診處理肺結(jié)核本身不需急診處理需急診處置的是其重要的并發(fā)癥：咯血，防止窒息死亡第122頁(yè)/共151頁(yè)原發(fā)性支氣管肺癌

（primarybronchogeniccarcinoma）第123頁(yè)/共151頁(yè)

（一）病理類(lèi)型

（二）臨床表現(xiàn)

（三）輔助診斷方法

（四）治療原則肺癌第124頁(yè)/共151頁(yè)肺癌的急診對(duì)癥治療控制咯血防止窒息改善呼吸困難鎮(zhèn)咳、止痛第125頁(yè)/共151頁(yè)消化道出血

(gastrointestinslhemorrhage)第126頁(yè)/共151頁(yè)概述消化道出血

(gastrointestinalhemorrhage)

表現(xiàn)

部位嘔血(hematemesis)

便血(hematochezia)

上消化道出血下消化道出血

第127頁(yè)/共151頁(yè)上消化道出血病因分類(lèi)病變分類(lèi)常見(jiàn)病因或誘因潰瘍消化性潰瘍、胃泌素瘤急性胃黏膜病變非甾體抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、酗酒、機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)食管胃靜脈曲張肝硬化（門(mén)靜脈高壓）腫瘤胃癌、食管癌、胃息肉、胃淋巴瘤、胃平滑肌腫瘤、神經(jīng)纖維瘤、壺腹周?chē)┭装Y胃、食管、十二指腸炎、憩室炎、胃空腸吻合術(shù)后吻合口或空腸潰瘍損傷異物、器械檢查、放射性損傷、化學(xué)損傷、創(chuàng)傷血管異常胃血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂鄰近器官或組織疾病膽道出血、胰腺疾病、主動(dòng)脈瘤、縱隔腫瘤全身性疾病出血性疾病、過(guò)敏性紫癜、白血病、風(fēng)濕性疾病、尿毒癥其他食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征、胃黏膜脫垂癥、胃扭轉(zhuǎn)、膈裂孔疝、鉤蟲(chóng)病第128頁(yè)/共151頁(yè)臨床特點(diǎn)及診斷嘔血及便血周?chē)h(huán)衰竭貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥實(shí)驗(yàn)室與特殊檢查臨床特征及診斷第129頁(yè)/共151頁(yè)輔助檢查實(shí)驗(yàn)室放射及內(nèi)鏡血常規(guī)血尿素氮隱血試驗(yàn)其他X線檢查選擇性血管造影放射性核素顯像內(nèi)鏡第130頁(yè)/共151頁(yè)內(nèi)鏡急診胃鏡結(jié)腸鏡出血后24～48小時(shí)內(nèi)作胃鏡檢查，可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性，一般在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行診斷大腸及回腸末端病變的首選檢查方法第131頁(yè)/共151頁(yè)生命指征評(píng)估（一）失血量評(píng)估（二）活動(dòng)性出血的判斷

（三）病情程度及預(yù)后評(píng)估第132頁(yè)/共151頁(yè)急性上消化道出血病情程度分級(jí)分級(jí)年齡(歲)伴發(fā)病失血量(ml)血壓(mmHg)脈搏(次/分)血紅蛋白(g/L)癥狀輕度＜60無(wú)＜500基本正常正常無(wú)變化頭昏中度＜60無(wú)500～1000下降＞10070～100暈厥、口渴、少尿重度＞60有＞1500收縮壓＜80＞120＜70肢冷、少尿、意識(shí)模糊第133頁(yè)/共151頁(yè)Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性評(píng)分系統(tǒng)變量評(píng)分0123年齡(歲)＜6060～79≥80休克無(wú)休克*心動(dòng)過(guò)速△