呼吸系統(tǒng)淀粉樣變第1頁/共31頁病例回顧患者金xx，45歲，已婚男性，職業(yè)：屠夫。主訴：發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性團塊影6余年。第2頁/共31頁現(xiàn)病史：患者自訴因“雙側(cè)背痛1月，左側(cè)胸痛3天”于2009年4月份來我院門診就診，完善肺CT示雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)、團塊影，于2009年4月29日以“雙肺病變查因”，第一次入住我科，予以完善支氣管鏡檢示：支氣管炎，支氣管灌洗涂片找真菌、細菌培養(yǎng)及抗酸桿菌均示陰性，肺穿刺+組織活檢（未取得病檢結(jié)果），血生化示寄生蟲全套、結(jié)核抗體、CEA、風濕免疫均示陰性，PPD（+），診斷“雙肺真菌感染可能性大肺結(jié)核待刪”，予以抗炎、止血等對癥治療，雙側(cè)胸背疼痛基本緩解，并交代診斷性抗真菌及抗結(jié)核治療，于2009年5月14日出院。第3頁/共31頁出院后在家，患者未進行抗真菌治療，口服抗結(jié)核藥物2周自行停藥，于2010年曾復(fù)查肺CT(未見CT片及報告），后患者無胸背痛、咳嗽、咯血、氣促等特殊不適，未予以重視，未予以特殊處理。于2015年11月9日因“右下足感染”在岳陽廣濟醫(yī)院住院診療，住院期間完善胸片檢查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)性病變，為進一步評估病情，行肺CT提示雙肺多發(fā)性病灶，偶咳嗽，活動后輕度氣促，無發(fā)熱、盜汗、胸痛、心慌、頭痛、頭暈、腹痛、便血等不適，為進一步系統(tǒng)診療，建議到上級醫(yī)院就診，于2015-11-19日第二次住入我科，行肺部CT示雙肺多發(fā)性團塊影較6年前增大，完善結(jié)核抗體、G試驗及GM試驗、肺癌五項、寄生蟲全套、風濕免疫狼瘡全套均示陰性，再次行支氣管鏡未見明顯異常，于2015年11月24日CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿+組織活檢術(shù)，因患者要求出院待病檢結(jié)果，考慮患者病情穩(wěn)定，囑相關(guān)出院事項于2015-11-28日出院。出院在家患者無發(fā)熱、咳嗽、胸悶、胸痛、氣促等不適，于2015-12-5日肺穿組織病檢結(jié)果回報考慮肺淀粉樣變性病，電話聯(lián)系患者，告知病情，建議繼續(xù)住院進一步診療，于2015-12-07日第三次住我院。起病以來，精神一般，睡眠、食欲可，大小便正常，體重下降不明顯。第4頁/共31頁既往史：有“右下肢靜脈曲張手術(shù)史”，有“膽囊炎膽囊結(jié)石”病史；有“痛風”病史，有血壓高病史。個人史：吸煙20余年，約40支/天?；橛芳凹易迨窡o特殊。第5頁/共31頁體溫：36.8℃，脈搏：88次/分，呼吸：20次/分，血壓：130/70mmHg，體重：99Kg,發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，體型肥胖，表情自如，查體合作。皮膚粘膜無黃染及出血點。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼正常，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，左3.0m，右3.0mm，雙側(cè)對光反射靈敏。乳突無壓痛，鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻竇無壓痛，口唇紅潤，扁桃體無腫大。頸部軟，頸項短粗，頸靜脈正常。氣管位置居中，甲狀腺未觸及，甲狀腺血管無雜音。呼吸規(guī)整，胸廓無畸形，胸壁靜脈無曲張，右側(cè)背部可捫及一8CM*9CM包塊，突出體表1.5CM，質(zhì)軟，邊界清楚，無壓痛，胸骨無壓痛。肺部呼吸運動度對稱，肋間隙正常，雙側(cè)語顫減弱，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診無明顯干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5厘米。觸診心尖搏動正常，位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5厘米，心前區(qū)未及震顫，無心包摩擦感。心界叩診正常。心率88次/分，心律齊，心音正常，未聞及額外心音,未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平坦，無胃腸型及蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹壁膨隆，臍凹陷，全腹無壓痛。腹肌無緊張，無反跳痛。麥菲氏征陰性，腹部可捫及多個條索狀包塊，邊界清楚，質(zhì)地硬，無壓痛，肝臟未觸及,脾未觸及，腹部無包塊。肝濁音界存在，移動型濁音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛。腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，無腹部血管雜音，無振水音。脊柱正常，棘突無壓痛，無叩痛，四肢活動正常，右下肢輕度水腫，左下肢無凹陷性水腫。無杵狀指(趾)。肛門外生殖器正常。四肢肌力、肌張力正常。雙膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征未引出。第6頁/共31頁第一次住院檢查如下（2009-4-29日到2009-5-14日）：血生化：三大常規(guī)、肝腎功能、血糖示正常。寄生蟲全套、結(jié)核抗體、CEA、風濕免疫均示陰性，PPD（+）肺CT：雙肺內(nèi)可見多個結(jié)節(jié)、腫塊狀軟組織密度灶，最大為4.5*2.3cm，病灶平掃CT值約為42Hu，增強后部分強化，右肺門見腫大淋巴結(jié)。支氣管鏡檢示：支氣管炎，支氣管灌洗涂片找真菌、細菌培養(yǎng)及抗酸桿菌均示陰性。肺穿刺+組織活檢未取得病檢結(jié)果（因腫塊較小，較深）第7頁/共31頁第二次住院檢查如下（2015-11-09日到2015-11-28日）：尿常規(guī)：潛血1+(cells/ul)蛋白質(zhì)1+(g/L)；血常規(guī)、生化、大便常規(guī)、凝血功能、輸血前四項示陰性；炎癥指標：PCT、CRP、血常規(guī)示正常；病毒指標：呼吸病毒九聯(lián)陰性；結(jié)核指標：血沉、結(jié)核抗體陰性，PPD（+）；真菌指標：GM試驗及G試驗陰性；腫瘤指標：肺癌五項示正常；結(jié)締組織指標：抗核抗體陽性(1：80,顆粒型）抗雙鏈DNA陰性pANCA陰性cANCA陰性風濕免疫狼瘡組陰性。心電圖示正常；雙下肢血管彩超：雙側(cè)大隱靜脈及小隱靜脈曲張。肺部增強CT示：1.雙肺多發(fā)團塊灶，形態(tài)不規(guī)則，最大者8.3*6.0*6.2CM，其內(nèi)有鈣化灶，平掃CT值53HU增強CT值58HU。2.右下肺前基底段肺大泡。3.膽囊結(jié)石。肺穿組織活檢結(jié)果回報：致密云絮狀無結(jié)構(gòu)嗜酸性物質(zhì)沉積，少量炎細胞浸潤，可見個別多核巨細胞，考慮結(jié)節(jié)性肺淀粉樣沉積癥。特殊染色結(jié)果：剛果紅（+）。第8頁/共31頁第三次住院檢查如下（2015-12-7日至今）：尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)2+(g/L)；血清蛋白監(jiān)測示：β2微球蛋白3.31(mg/L)α2帶6.50(%）γ帶19.40(%)。血尿輕鏈（Kap+LAMBDA)示正常。腹部彩超：脂肪肝膽囊結(jié)石、膽囊多發(fā)息肉樣病變、膽囊炎脾稍大。心彩超：左房、右房稍大，室間隔、左室后壁增厚，二、三尖瓣輕度返流，左室順應(yīng)性減退。電子胃鏡：慢性非萎縮性(淺表性)胃竇炎。第9頁/共31頁目前診斷：淀粉樣變肺損害（雙肺）第10頁/共31頁概述淀粉樣變性是一組以淀粉樣物質(zhì)在細胞內(nèi)外異常沉積為特點的癥候群。病程多為良性，病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性。病變組織經(jīng)剛果紅染色后在偏振光下可見蘋果綠雙折光體。第11頁/共31頁發(fā)病機制前體錯誤折疊自我聚集淀粉樣物質(zhì)誘導(dǎo)凋亡組織損傷壓迫、替換第12頁/共31頁分類免疫球蛋白輕鏈型淀粉樣物質(zhì)A型甲狀腺素轉(zhuǎn)運球蛋白型β2微球蛋白型第13頁/共31頁可疑患者的病情評價AmericanJournalofHematology,Vol.89,No.12,December2014第14頁/共31頁診斷金標準：剛果紅（+）活檢：骨髓、脂肪、其他器官免疫組化受累組織器官結(jié)構(gòu)和功能評價：平片、HRCT、內(nèi)鏡、呼吸功能血液、尿液、生化其他：免疫球蛋白基因重組、SAP閃爍顯像、PET-CT……第15頁/共31頁呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥50%的淀粉樣變中存在呼吸道的受累多數(shù)為局限型免疫球蛋白輕鏈型分型：氣管支氣管型肺實質(zhì)結(jié)節(jié)型彌漫性肺泡隔型淋巴管、咽喉部、胸膜第16頁/共31頁氣管支氣管型好發(fā)年齡：50-60歲病理：大多為AL型，通常為局部受累。臨床表現(xiàn)：多隱匿?？杀憩F(xiàn)為咯血、喘鳴、咳嗽、聲嘶、氣促，以及反復(fù)發(fā)作的肺炎。第17頁/共31頁氣管支氣管型HRCT：局部腫瘤樣的結(jié)節(jié)，散在的斑塊氣管壁增厚，伴或不伴狹窄、結(jié)節(jié)、鈣化氣道狹窄：肺不張，反復(fù)發(fā)生的肺炎，支氣管擴張，阻塞后肺氣腫等鑒別診斷：骨化性氣管支氣管病、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、肉芽腫性多血管炎、真菌感染、結(jié)核第18頁/共31頁氣管支氣管型鑒別診斷：Lung(2015)193:875–883第19頁/共31頁肺實質(zhì)結(jié)節(jié)型病理：多為局限性AL型，孤立或多發(fā)結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)：極少數(shù)有咳嗽、氣促、咯血第20頁/共31頁肺實質(zhì)結(jié)節(jié)型HRCT：結(jié)節(jié)分布于周圍或胸膜下，下葉多見，可見于雙側(cè)邊界清晰或呈分葉狀50%的結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化大小、形態(tài)多變，可為0.5-15cm進展緩慢，常數(shù)年無進展，可有空洞形成。第21頁/共31頁肺實質(zhì)結(jié)節(jié)型在部分患者中可見到含鈣化灶的結(jié)節(jié)與囊腫壁相鄰，這種現(xiàn)象強烈提示淋巴增值性疾病，如淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎和淀粉樣變性。第22頁/共31頁肺實質(zhì)結(jié)節(jié)型鑒別診斷：朗格漢斯組織細胞增多癥淋巴細胞性間質(zhì)性肺炎肺結(jié)節(jié)狀硬化…第23頁/共31頁彌漫性肺泡隔型好發(fā)人群：系統(tǒng)性淀粉樣變患者。臨床表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作的肺炎；肺動脈高壓。HRCT：①異常網(wǎng)狀影；②小葉間隔增厚；③磨玻璃影；④2-4mm大小的邊界清楚的多發(fā)小結(jié)節(jié)以及胸膜下片狀融合實變。⑤結(jié)節(jié)和實變中可見鈣化。第24頁/共31頁A.雙上肺可見廣泛的小葉間隔的結(jié)節(jié)增厚B.雙下肺實變，小點狀鈣化，雙側(cè)胸腔積液第25頁/共31頁彌漫性肺泡隔型鑒別診斷：肺炎間質(zhì)性肺疾?。ǚ伍g質(zhì)纖維化、結(jié)締組織病相關(guān)性肺病、硬皮病）腫瘤性疾病轉(zhuǎn)移性鈣化、肺泡小結(jié)石等第26頁/共31頁治療對癥支持治療AA型（繼發(fā)性）：病因治療、抗炎治療AL型（原發(fā)性）：化療Aβ2M型：改良透析技術(shù)、腎移植。第27頁/共31頁治療AA型：局限性病變外科或內(nèi)窺鏡介入AL型：馬法蘭+自體造血干細胞移植馬法蘭、環(huán)磷酰胺、糖皮質(zhì)激素。沙利度胺和硼替佐米也有一定的療效累及氣道：支氣管鏡介入治療，解除氣道梗阻。也可試用放療。第28頁/共31頁預(yù)后肺部受累的系統(tǒng)性淀粉樣變患者平均生存期為16個月*氣道梗阻、呼