呼吸衰竭熊維寧第1頁(yè)/共70頁(yè)2呼吸衰竭（respiratoryfailure）

定義：各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。

客觀指標(biāo)：在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等因素。第2頁(yè)/共70頁(yè)3（一）氣道阻塞性病變氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物、纖維化瘢痕，如COPD,哮喘→通氣不足，或伴有通氣/血流比例（V/Q

）失調(diào)→PaO2↓和PaCO2↑

病因第3頁(yè)/共70頁(yè)4（二）肺組織病變各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、彌漫性肺纖維化、肺水腫、矽肺→肺泡減少、有效彌散面積減少、肺順應(yīng)性減低、V/Q失調(diào)→PaO2↓（或+PaCO2↑）第4頁(yè)/共70頁(yè)5（三）肺血管疾病肺栓塞、肺血管炎→V/Q失調(diào)→PaO2↓

毛細(xì)血管瘤、肺梗死→肺動(dòng)靜脈樣分流→PaO2↓第5頁(yè)/共70頁(yè)6（四）胸廓與胸膜病變氣胸、胸腔積液、胸部外傷→通氣減少、V/Q失調(diào)→PaO2↓第6頁(yè)/共70頁(yè)7（五）神經(jīng)肌肉疾病腦血管病變、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力、有機(jī)磷中毒等→呼吸中樞抑制、呼吸動(dòng)力下降→通氣不足→PaO2↓第7頁(yè)/共70頁(yè)8（一）按照動(dòng)脈血?dú)夥治龇诸?lèi)

I型呼吸衰竭：缺氧性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg

例如：嚴(yán)重肺部感染性疾病，間質(zhì)性肺疾病，急性肺栓塞等

II型呼吸衰竭：高碳酸性呼吸衰竭，PaO2<60mmHg+PaCO2>50mmHg

例如：COPD，哮喘

分類(lèi)第8頁(yè)/共70頁(yè)9（二）按照發(fā)病急緩分類(lèi)急性呼吸衰竭：突發(fā)的因素慢性呼吸衰竭（包括慢性呼吸衰竭急性加重）：慢性疾病，COPD最常見(jiàn)

第9頁(yè)/共70頁(yè)10（三）按照發(fā)病機(jī)制分類(lèi)

1通氣性呼吸衰竭和換氣性呼吸衰竭

2泵衰竭和肺衰竭（pumpfailureandlungfailure）第10頁(yè)/共70頁(yè)11發(fā)病機(jī)制和病理生理（一）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制1肺通氣不足（hypoventilation）正常人肺泡通氣量4L/分常產(chǎn)生II型呼衰PACO2=0.863×VCO2/VA見(jiàn)下頁(yè)圖第11頁(yè)/共70頁(yè)12第12頁(yè)/共70頁(yè)132彌散障礙（diffusionabnormality）氣體彌散速度的影響因素：肺泡膜兩側(cè)氣體分壓差，氣體彌散系數(shù)，肺泡膜的彌散面積、厚度和通透性氣體彌散量的影響因素：氣體彌散速度，血液與肺泡接觸時(shí)間，心排出量，血紅蛋白含量，通氣/血流比例O2彌散能力/CO2彌散能力=1/20常產(chǎn)生I型呼衰第13頁(yè)/共70頁(yè)143通氣/血流比例失調(diào)（ventilation-perfusionmismatch）(1)部分肺泡通氣不足：功能性分流（functionalshunt)(2)部分肺泡血流不足：無(wú)效腔樣通氣（deadspace-likeventilation）第14頁(yè)/共70頁(yè)154肺內(nèi)動(dòng)-靜脈解剖分流增加若分流量>30%，吸氧亦難以糾正165氧耗量增加發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量第16頁(yè)/共70頁(yè)17PaO2↓急性：斷O2斷腦血流10"-20"，抽搐，昏迷，緩：輕>50注意力、定向力↓，智力↓中<50恍惚譫妄重<30昏迷

<20腦細(xì)胞不可逆損傷中樞1對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響（二）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響第17頁(yè)/共70頁(yè)18PaCO2↑輕：腦興奮性↓，抑制皮質(zhì)活動(dòng)中：皮質(zhì)下層刺激↑，皮質(zhì)興奮：興奮、煩燥不安重：皮質(zhì)抑制，CO2麻醉中樞

第18頁(yè)/共70頁(yè)19

肺性腦病（pulmonaryencephalopathy）或CO2麻醉（carbondioxidenarcosis）最根本的發(fā)病機(jī)制：低氧血癥、CO2潴留和酸中毒顱內(nèi)壓增高：腦血管擴(kuò)張、腦間質(zhì)水腫和腦細(xì)胞水腫細(xì)胞內(nèi)酸中毒第19頁(yè)/共70頁(yè)202對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響輕度的缺氧和CO2潴留的影響主要是興奮作用嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留的影響主要是抑制作用缺氧、肺動(dòng)脈高壓和心肌受損導(dǎo)致肺源性心臟病第20頁(yè)/共70頁(yè)21PaO2↓頸動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器反射→刺激通氣緩：反射遲鈍，通氣量增加遠(yuǎn)少于急性；嚴(yán)重時(shí)抑制PaCO2↑急性：興奮呼吸中樞，通氣量↑；嚴(yán)重時(shí)抑制呼吸中樞慢性：呼吸中樞發(fā)生適應(yīng)低流量吸氧呼吸3對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響第21頁(yè)/共70頁(yè)224對(duì)腎功能的影響腎功能不全第22頁(yè)/共70頁(yè)235對(duì)消化系統(tǒng)的影響消化功能障礙應(yīng)激性潰瘍肝功能受損第23頁(yè)/共70頁(yè)24PaO2↓代酸①產(chǎn)生能量↓→鈉泵功能障礙→K+出，Na+、H+進(jìn)②乳酸，無(wú)機(jī)磷↑（三羧酸循環(huán)、氧化磷酸化過(guò)程抑制）

PaCO2↑急性：對(duì)pH影響大pH：HCO3-/H2CO3

腎1-3天/肺數(shù)小時(shí)，使pH值迅速下降慢性：HCO3-↑→Cl-↓（二者之和相對(duì)恒定）導(dǎo)致代堿、低氯血癥6呼吸性酸中毒及電解質(zhì)紊亂第24頁(yè)/共70頁(yè)25第一節(jié)急性呼吸衰竭第25頁(yè)/共70頁(yè)26病因肺通氣或（和）換氣障礙抑制呼吸中樞通氣不足第26頁(yè)/共70頁(yè)27臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難（dyspnea）：最早出現(xiàn)最早出現(xiàn)的癥狀表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變呼吸頻率增快→呼吸困難、輔助呼吸肌參與中樞性：潮式、間歇式、抽泣樣第27頁(yè)/共70頁(yè)28（二）發(fā)紺缺氧的典型表現(xiàn)SaO2<90%，還原血紅蛋白≥15g/L—

發(fā)紺中央性發(fā)紺—

由動(dòng)脈血氧飽和度降低所致外周性發(fā)紺—

末梢循環(huán)障礙第28頁(yè)/共70頁(yè)29（三）精神神經(jīng)癥狀急性缺氧：精神錯(cuò)亂、狂躁、抽搐、昏迷急性缺氧合并CO2潴留：嗜睡、淡漠、撲翼樣震顫第29頁(yè)/共70頁(yè)30（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速缺氧和酸中毒→心肌損害→Bp↓、心律失常、心臟停搏第30頁(yè)/共70頁(yè)31（五）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)胃腸道粘膜充血、水腫、應(yīng)激性潰瘍→消化出血血ALT↑

血BUN↑，尿改變第31頁(yè)/共70頁(yè)32診斷（一）動(dòng)脈血?dú)夥治觯╝rterialbloodgasanalysis）判斷呼吸衰竭和酸堿失衡的嚴(yán)重程度指導(dǎo)治療第32頁(yè)/共70頁(yè)33（二）肺功能檢測(cè)判斷通氣功能障礙的性質(zhì)，有無(wú)換氣通氣功能障礙判斷通氣功能障礙和換氣功能障礙的嚴(yán)重程度第33頁(yè)/共70頁(yè)34（三）胸部影像學(xué)檢查X線胸片胸部CT放射性核素肺通氣/灌注掃描肺血管造影第34頁(yè)/共70頁(yè)35（四）纖維支氣管鏡檢查明確大氣道情況取得病理學(xué)證據(jù)第35頁(yè)/共70頁(yè)36治療治療原則：1保持呼吸道通暢，2糾正缺氧，3增加通氣量，改善CO2潴留4病因治療5其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)和支持第36頁(yè)/共70頁(yè)37（一）保持呼吸道通暢：最基本、最重要！1昏迷者仰臥位、頭后仰，托起下頜并將口打開(kāi)；2清除氣道內(nèi)分泌物及異物；3建立人工氣道：簡(jiǎn)便人工氣道、氣管內(nèi)導(dǎo)管（氣管插管及氣管切開(kāi)，最可靠）；4應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥物。第37頁(yè)/共70頁(yè)38（二）氧療1吸氧濃度PaO2>60mmHg，

SaO2>90%

高濃度吸氧給氧濃度>50%

低濃度吸氧給氧濃度<35%FiO2=21+4×氧流量（L/min）第38頁(yè)/共70頁(yè)392吸氧裝置（1）鼻導(dǎo)管或鼻塞第39頁(yè)/共70頁(yè)40（2）面罩第40頁(yè)/共70頁(yè)41（三）增加通氣量、改善CO2潴留1呼吸興奮劑的使用原則：（1）氣道通暢（2）頻繁抽搐者慎用（3）呼吸肌功能基本正常（4）不可突然停藥第41頁(yè)/共70頁(yè)42適應(yīng)癥：

適用：中樞抑制為主、通氣量不足

無(wú)效：換氣功能為主常用藥物：尼可剎米（可拉明）第42頁(yè)/共70頁(yè)432機(jī)械通氣作用：維持必要的肺泡通氣量，降低PaCO2；改善肺的氣體交換效能；使呼吸肌得以休息，有利于恢復(fù)呼吸肌功能。第43頁(yè)/共70頁(yè)44應(yīng)用原則a.病情重不能配合，昏迷——?dú)夤懿骞躡.需長(zhǎng)期機(jī)械通氣——?dú)夤芮虚_(kāi)c.神清，輕中度呼衰——無(wú)創(chuàng)正壓通氣第44頁(yè)/共70頁(yè)45氣管插管的指征：昏迷呼吸不規(guī)則或出現(xiàn)暫停呼吸道分泌物增多、咳嗽和吞咽反射減弱或消失第45頁(yè)/共70頁(yè)46第46頁(yè)/共70頁(yè)47第47頁(yè)/共70頁(yè)48第48頁(yè)/共70頁(yè)49第49頁(yè)/共70頁(yè)50第50頁(yè)/共70頁(yè)51并發(fā)癥通氣過(guò)度通氣不足循環(huán)功能障礙氣壓傷呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）第51頁(yè)/共70頁(yè)52無(wú)創(chuàng)正壓通氣（non-invasivepositivepressureventilation,NIPPV）應(yīng)具備以下條件：1清醒能夠合作；2血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；3不需要?dú)夤懿骞鼙Ｗo(hù)；4無(wú)影響使用鼻/面罩的面部創(chuàng)傷；5能夠耐受鼻/面罩。第52頁(yè)/共70頁(yè)53第53頁(yè)/共70頁(yè)54第54頁(yè)/共70頁(yè)55（四）病因治療治療呼吸衰竭的根本針對(duì)不同的病因采取適當(dāng)?shù)闹委煹?5頁(yè)/共70頁(yè)56（五）一般支持療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)加強(qiáng)液體管理保證充足的營(yíng)養(yǎng)及熱量供給第56頁(yè)/共70頁(yè)57（六）其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持肺動(dòng)脈高壓，肺源性心臟病，肺性腦病腎功能不全消化道功能障礙彌散性血管內(nèi)凝血多器官功能障礙綜合征（MODS）第57頁(yè)/共70頁(yè)58第二節(jié)慢性呼吸衰竭第58頁(yè)/共70頁(yè)59病因1支氣管-肺疾病：COPD、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化、肺塵埃沉著癥2胸廓和神經(jīng)肌肉病變：胸部手術(shù)、外傷、廣泛胸膜增厚、胸廓畸形、脊髓側(cè)索硬化癥第59頁(yè)/共70頁(yè)60臨床表現(xiàn)（一）呼吸困難病情較輕時(shí)：呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)嚴(yán)重時(shí)：淺快呼吸危重時(shí)：淺慢呼吸或潮式呼吸第60頁(yè)/共70頁(yè)61（二）神經(jīng)癥狀先興奮后抑制興奮：失眠、煩躁抑制：淡漠、昏睡、昏迷第61頁(yè)/共70頁(yè)62（三）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高心率加快搏動(dòng)性頭痛第62頁(yè)/共70頁(yè)63診斷同急性呼吸衰竭吸氧治療后PaO2可>60mmHg第6