問診病歷書寫診斷步驟第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲得病史資料的過程，是病史采集的主要手段。第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

第一章問診的方法與技巧第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、從禮節(jié)性交談開始；2、問診一般由主訴開始，逐步深入,進(jìn)行有目的、有層次、有順序的詢問；第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日您哪兒不舒服？您為什么來看?。坷纾焊雇窗l(fā)熱咳嗽例如：全身浮腫皮膚黃染頸部摸到腫塊第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日以腹痛為例：腹痛多長時間？是什么性質(zhì)的腹痛？腹痛位于哪個部位？是陣發(fā)性還是持續(xù)性腹痛？腹痛時還有沒有其他地方不舒服？第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日以咳嗽為例：咳嗽多長時間？有無咳痰？是什么性質(zhì)的痰？痰是什么顏色？咳嗽時有沒有其他不適？第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、避免暗示性提問和逼問；

暗示性提問是一種能為患者提供帶傾向性的特定答案的提問方式。

第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日您大便發(fā)黑嗎？您上腹痛時放射到右肩嗎？您頭痛時伴有惡心嘔吐?您大便是什么顏色的？您上腹痛時還有其他地方痛嗎？您除了頭痛還有無其他不適？第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、避免重復(fù)提問；5、避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語；6、注意及時核實(shí)患者陳述中不確切或有疑問的情況。第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二章問診的內(nèi)容第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)史及生育史家族史第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）一般項(xiàng)目：

包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻、地址、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及其可靠程度等。第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）主訴(chiefcomplains)：

即患者最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征。應(yīng)使用一、兩句話加以概括，同時注明主訴自發(fā)病到就診的時間。第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日咽痛、高熱2天活動后心悸氣短2年，下肢水腫2周多飲、多尿、多食伴消瘦1年確診急性白血病半年，入院行化療發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石1年，入院行手術(shù)治療舉例第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）現(xiàn)病史（病史的主體）2.主要癥狀特點(diǎn)包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度，緩解或加劇的因素。1.起病情況及患病的時間第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日以腹痛為例：中上腹痛多為胃、十二指腸或胰腺疾?。挥蚁赂雇礊殛@尾炎或附件疾?。挥疑细雇礊槟懩已?；全腹痛可能為急性腹膜炎等。第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇多為急性胃炎或胰腺炎；膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛。第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日如外傷、中毒、感染等病因，以及氣候變化、環(huán)境變化、情緒波動、起居飲食失調(diào)等。

4.病情的發(fā)展和演變

包括患病過程中主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)。3.病因與誘因第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日5.伴隨癥狀在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這通常是鑒別診斷的依據(jù)。第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日咯血出血前伴有喉部癢感、胸悶、咳嗽。出血后除非咽下才有黑便。嘔血出血前有上腹不適、惡心、嘔吐等。出血后常有黑便。第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日7.病程中的一般情況包括精神、體力、睡眠、飲食與大小便的情況。

6.診治經(jīng)過

包括既往診斷情況、檢查結(jié)果、治療經(jīng)過等。第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日起病情況及患病的時間2.主要癥狀特點(diǎn)3.病因與誘因4.病情的發(fā)展和演變5.伴隨癥狀6.診治經(jīng)過7.病程中的一般情況第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日主訴寒戰(zhàn)、發(fā)熱、右胸痛三天現(xiàn)病史患者四天前因淋雨受涼后全身不適，出現(xiàn)咽痛。次日晨出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，約半小時后覺發(fā)熱、頭痛，測體溫39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸時加重。自服去痛片后出汗，體溫稍降，但未降至正常。昨日再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫最高達(dá)39.5，咳嗽、胸同痛加劇，并咳出少量鐵銹色痰，今來我院就診。病后食欲下降，尿量減少，色黃，大便干結(jié)，睡眠差。第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日（四）既往史：包括既往健康狀況和過去曾患過的疾病、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史等。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日（五）系統(tǒng)回顧包括頭顱五官、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)等。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日（六）個人史包括社會經(jīng)歷、職業(yè)及工作條件、習(xí)慣及嗜好、冶游史等。第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日（七）婚姻史（八）月經(jīng)史及生育史初潮年齡行經(jīng)期月經(jīng)周期末次月經(jīng)或絕經(jīng)時間（九）家族史第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日第三章特殊情況的問診技巧第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日（一）緘默與憂傷（二）焦慮與抑郁（三）多話與嘮叨（四）憤怒與敵意（五）多種癥狀并存第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日（六）文化程度低下或語言障礙（七）重危、晚期患者（八）殘疾患者（九）老年人（十）兒童（十一）精神疾病患者第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日病歷書寫第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

病歷是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，反映病人發(fā)病、病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況。由問診、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查所獲得的資料綜合而成。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

病歷書寫的基本要求內(nèi)容要真實(shí)。格式要規(guī)范。描述要精練，用詞要恰當(dāng)。書寫要全面，病歷各項(xiàng)都應(yīng)填全，不可遺漏。第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日病歷的種類住院期間病例，包括完整病歷、入院記錄、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄等。門診病歷，包括初診、復(fù)診和急診記錄等。第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史（一）住院病歷包括：第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日系統(tǒng)回顧個人史婚姻史月經(jīng)及生育史第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日家族史體格檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查摘要第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日（二）入院記錄

是完整住院病歷的簡要形式，其主訴與住院病歷相同，其他病史和體格檢查可簡明扼要，免去摘要。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日（三）病程記錄

是病人在整個住院期間病情發(fā)展變化和診治過程的全面記錄。第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日病程記錄的主要內(nèi)容：1、患者的自覺癥狀及其一般情況；2、病情變化、癥狀體征改變、新出現(xiàn)的癥狀、各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查結(jié)果，以及對這些結(jié)果的分析；3、各種診療操作記錄；第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、對臨床診斷的補(bǔ)充或修正，及其理由；5、上級醫(yī)師查房意見；6、治療情況，包括治療方案、治療反應(yīng)、更改治療方案的理由；7、會診意見。第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日門診病歷的書寫要求1、簡明扼要，重點(diǎn)突出；2、一時難以確診者，可暫作癥狀代診；3、應(yīng)記錄就診的準(zhǔn)確時間。第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日診斷疾病的步驟和臨床思維方法第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

診斷是臨床醫(yī)生的基本實(shí)踐活動，是把調(diào)查的材料經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結(jié)論。診斷的過程就是認(rèn)識疾病客觀規(guī)律的過程。第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日第一章診斷疾病的步驟第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、搜集資料（1）病史（2）體格檢查（3）實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、分析綜合資料（1）仔細(xì)判斷搜集資料的價值；（2）將可靠的陽性發(fā)現(xiàn)按其重要性的順序羅列；（3）選擇一個或可能是2~3個主要的臨床表現(xiàn)；第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日（4）將具有這些臨床表現(xiàn)的疾病一一權(quán)衡，進(jìn)行排列；（5）選擇一個最能解釋全部臨床表現(xiàn)的疾病，形成診斷假設(shè)，如暫時不能，保留幾種疾病予以進(jìn)一步考慮。第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日3、驗(yàn)證或修正診斷（1）對全部資料進(jìn)行核實(shí)；（2）合理部署必要的化驗(yàn)與輔助檢查；（3）觀察疾病過程。第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二章臨床思維方法第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

臨床思維方法是指對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認(rèn)識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種邏輯方法。第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床思維的兩大要素：1、臨床實(shí)踐2、科學(xué)思維這是將疾病的一般規(guī)律運(yùn)用于判斷特定的個體所患疾病的思維過程，是對實(shí)踐材料整理加工、分析綜合的過程，是對具體的臨床問題的綜合比較、判斷推理的過程。第五十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床診斷思維的基本原則1、實(shí)事求是的原則；2、“一元論”原則；3、用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則；第五十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，然后考慮功能性疾??；5、首先考慮可治的疾病，以便早期及時地予以處理了；6、簡化思維程序的原則。第五十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床思維的誤區(qū)——