腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎

intestinaltuberculosisand

tuberculousperitonitis

2023/3/912023/3/92羅伯特·郭霍(RobertKoch)于1882年3月24日首次報(bào)告：結(jié)核病的致病微生物為結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)結(jié)核病流行病學(xué)結(jié)核病流行病學(xué)2023/3/93俄羅斯中國(guó)印度南非秘魯全球有三分之一的人曾經(jīng)受到結(jié)核桿菌的感染2023/3/9598年再次提出控制結(jié)核“刻不容緩”每年3月24日定為結(jié)核病防治日2023/3/96烈日曝曬2h70%酒精2min紫外線30min煮沸5min5～12%來(lái)蘇水24h痰吐于紙上燒掉是最簡(jiǎn)便方法多形性抗酸性生長(zhǎng)緩慢抵抗力強(qiáng)結(jié)核分枝桿菌放線菌目分枝桿菌科(屬)

2023/3/97較強(qiáng)，與脂質(zhì)有關(guān)。四抗四怕抗抗干燥抗酸堿抗染料抗青霉素怕怕濕熱怕酒精怕紫外線怕抗癆藥物2023/3/99繼發(fā)性肺結(jié)核患者飛沫傳播消化道皮膚傳播遺傳因素生活貧困營(yíng)養(yǎng)不良嬰幼兒老年人HIV感染者排出菌量空間密度通風(fēng)情況接觸程度接觸時(shí)間個(gè)體免疫力傳染源傳播途徑易感人群傳染性化學(xué)治療結(jié)核分枝桿菌呈對(duì)數(shù)減少，活力也減弱或消失2023/3/910結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞聚集于病灶逐漸形成結(jié)核肉芽腫人巨噬細(xì)胞分泌細(xì)胞因子如:白介素-1白介素-6和TNF-α結(jié)核分枝桿菌感染人體后2023/3/911基本病理變化滲出：局部中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)增生：結(jié)核結(jié)節(jié)形成壞死：干酪樣顆粒狀物2023/3/9132023/3/914增生為主(結(jié)核性肉芽腫)變質(zhì)為主(干酪樣壞死)滲出為主(漿液和纖維素)2023/3/915【意義】測(cè)定人體是否感染過(guò)結(jié)核菌【方法】經(jīng)48～72h觀察局部反應(yīng)—皮膚硬結(jié)直徑【結(jié)果判定】硬結(jié)直徑≤4mm（-）硬結(jié)直徑=5～9mm（+）硬結(jié)直徑=10～19mm（++）硬結(jié)直徑≥20mm或局部水泡壞死+++）結(jié)核菌素試驗(yàn)2023/3/9172023/3/918

臨床意義成人陽(yáng)性反應(yīng)成人陰性反應(yīng)三歲下嬰幼兒（+++）即使無(wú)癥狀也應(yīng)視為活動(dòng)性肺結(jié)核①一般可視為沒(méi)有結(jié)核菌感染②可見(jiàn)于重癥結(jié)核病應(yīng)用免疫抑制劑③變態(tài)反應(yīng)建立之前①并不表示一定患?、诒硎臼苓^(guò)結(jié)核菌感染患病或接種過(guò)卡介苗2023/3/919抗結(jié)核藥物：異胭肼（INHH）、利福平（RFPR）（利福噴丁RFT）、

吡嗪酰胺（PZAZ）、乙胺丁醇（EMBE）、鏈霉素（SMS）等2023/3/921腸結(jié)核

intestinaltuberculosis2023/3/922

定義

腸結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染2023/3/9232023/3/9252023/3/926（一）潰瘍型腸結(jié)核：病變首先發(fā)生在腸壁的集合淋巴組織和孤立淋巴濾泡，充血、水腫、炎癥滲出，干酪樣壞死，形成小潰瘍，融合成大潰瘍，潰瘍邊緣不規(guī)則，深淺不一。

可出現(xiàn)慢性穿孔、包裹性膿腫、腸瘺、腸管變形和狹窄。

結(jié)核至腸出血少見(jiàn)(閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎)

2023/3/929（二）增生型腸結(jié)核：病變多局限在回盲部，大量結(jié)核肉芽腫和纖維組織增生，腸壁增厚、僵硬，亦可成瘤樣腫塊突入腸腔。

較易引起腸梗阻。

（三）混合型腸結(jié)核

或稱潰瘍?cè)錾湍c結(jié)核

較易引起腸梗阻。

2023/3/930三、臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于中青年，女性稍多于男性

1.腹痛：多位于右下腹或臍周，呈隱痛、鈍痛或陣發(fā)性痙攣性疼痛伴腹鳴。

右下腹壓痛

常有上腹或臍周痛，為回盲部的牽涉痛

并發(fā)腸梗阻時(shí)：相應(yīng)癥狀體征2023/3/9312.腹瀉與便秘：

腹瀉：潰瘍型腸結(jié)核常見(jiàn)

糞便糊狀，一般不含粘液膿血，重時(shí)有粘液、膿液。數(shù)次至十余次/日。

便秘：以增生型腸結(jié)核為主

腹瀉與便秘交替：胃腸功能紊亂

并非腸結(jié)核所特有2023/3/9323.腹部腫塊：

常位于右下腹

比較固定，中等質(zhì)地，有壓痛

常見(jiàn)于增生型腸結(jié)核

潰瘍型腸結(jié)核致穿孔、腹膜炎、膿腫

腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核2023/3/9334.全身癥狀及腸外結(jié)核表現(xiàn)

結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦、貧血

腸外結(jié)核表現(xiàn)：如肺結(jié)核等2023/3/934四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

WBC計(jì)數(shù)一般正常

可有貧血

血沉增快

結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）2023/3/9352.X線檢查：

潰瘍型腸結(jié)核時(shí)鋇劑于病變腸段呈激惹征象，叫X線鋇劑跳躍征象

也可見(jiàn)腸腔變窄、腸段縮短變形、回腸盲腸正常角度消失

增生型腸結(jié)核有時(shí)可見(jiàn)充盈缺損2023/3/936Stierlin征2023/3/9373.結(jié)腸鏡檢查

病變腸粘膜充血、水腫，潰瘍形成，炎性息肉，腸腔變窄

活檢：干酪樣壞死、偶可查到結(jié)核桿菌2023/3/9382023/3/9392023/3/9402023/3/9412023/3/9422023/3/9432023/3/9442023/3/9452023/3/9462023/3/947五、診斷和鑒別診斷

下列情況應(yīng)考慮本?。?/p>

①中青年患者有腸外結(jié)核，主要是肺結(jié)核

②臨床表現(xiàn)有腹瀉、腹痛、右下腹壓痛，也可有腹塊、原因不明的腸梗阻，伴有發(fā)熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀

③X線我檢查發(fā)現(xiàn)回盲部有跳躍征、潰瘍、腸管變形和腸腔狹窄等征象2023/3/948④結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)主要位于回盲部的腸粘膜炎癥、潰瘍、炎性息肉或腸腔狹窄。

活檢如見(jiàn)干酪樣壞死、查到結(jié)核桿菌可確診

⑤PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

高度懷疑腸結(jié)核的病例，可抗結(jié)核治療2-6周，若有效，則可確診。（2-3個(gè)月腸鏡檢查病變明顯改善或好轉(zhuǎn)）

診斷不明確者，必要時(shí)可剖腹探查2023/3/949鑒別診斷

1.克羅恩?。–rohn)

2.右側(cè)結(jié)腸癌

3.阿米巴病

4.血吸蟲(chóng)病性肉芽腫

5.其他：腸惡性淋巴瘤、傷寒等2023/3/9502023/3/9512023/3/952六、治療（見(jiàn)肺結(jié)核治療）

1.休息與營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療

2.抗結(jié)核治療：

原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

如：異煙肼300mg1/日

利福平450mg1/日

吡嗪酰胺1500mg1/日

乙胺丁醇750mg1/日

鏈霉素750mg1/日(im)2023/3/9533.手術(shù)治療

腸梗阻

急性腸穿孔、瘺管形成

腸道大出血

剖腹探查2023/3/954七、預(yù)后

早期治療則預(yù)后好

八、預(yù)防

早期診斷與治療肺外結(jié)核

肺結(jié)核者不吞咽痰液

牛奶應(yīng)經(jīng)過(guò)滅菌2023/3/955結(jié)核性腹膜炎

tuberculousperitonitis

2023/3/956定義

結(jié)核性腹膜炎是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性彌漫性腹膜感染

中青年多見(jiàn)，男：女為1：22023/3/957一、病因和發(fā)病機(jī)理

病原菌：結(jié)核分枝桿菌

多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核或其他部位的結(jié)核，如：腸系膜淋巴結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸結(jié)核等。

直接蔓延、血行播散

部分可為原發(fā)性結(jié)核性腹膜炎2023/3/958二、病理

可分為：滲出型、粘連型、干酪型

前兩型多見(jiàn)，可相互并存（混合型）

1.滲出型：腹膜充血水腫，表面有纖維蛋白滲出物，大量黃白色或灰白色小結(jié)節(jié)，可融合

腹水：草黃色、混濁黃色、血性2023/3/9592023/3/960

2.粘連型：大量纖維組織增生，腹膜、腸系膜明顯增厚，腸袢相互粘連，大網(wǎng)膜卷縮呈團(tuán)塊狀，形成包塊。

嚴(yán)重者腹腔完全閉塞。

3.干酪型：以干酪樣壞死為主，腸管、大網(wǎng)膜、腸系膜或腹腔其他臟器相互粘連，分隔成許多小房，形成結(jié)核性膿腫

小房可向腸管等穿破形成竇道或瘺管2023/3/961三、臨床表現(xiàn)

多見(jiàn)于中青年，女性多于男性，多數(shù)起病緩慢，癥狀較輕，少數(shù)起病急驟，癥狀重

1.全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀

2.腹痛：持續(xù)性隱痛或鈍痛，多位于臍周、下腹或全腹

不全性腸梗阻、干酪樣壞死病灶破潰、腸結(jié)核急性穿孔等（急腹癥）2023/3/9623.腹水：草黃色、混濁黃色、血性

少量至中等量

4.腹部腫塊：多見(jiàn)于粘連型和干酪型，大小不一、邊界不清

5.其他：腹瀉、腹瀉便秘交替

6.腹部體征：腹部膨隆，腹肌緊張呈揉面感，

腹部壓痛，少數(shù)有反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性2023/3/963四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.血液檢查：

WBC計(jì)數(shù)一般正常，干酪型可增高

可有貧血

血沉增快

結(jié)核抗體、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）2023/3/9642.腹水檢查：滲出液

外觀草黃色、淡紅色

比重>1.018

蛋白>30g/L

WBC計(jì)數(shù)>500106/L

WBC分類淋巴細(xì)胞為主

葡萄糖<3.4mmol/L

PH<7.35

腺苷脫氨酶>25U/L

普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性2023/3/9653.腹部B超檢查：

腹水，偶可發(fā)現(xiàn)包塊

4.X線檢查：

腹平片：偶可發(fā)現(xiàn)鈣化影（腸系膜淋巴結(jié)核鈣化）

X線鋇餐：腸粘連、腸結(jié)核、腸瘺

但多數(shù)無(wú)此旁證2023/3/9665.腹腔鏡檢查：

同“病理”的大體變化

2023/3/9672023/3/968五、診斷和鑒別診斷

下列情況應(yīng)考慮本?。?/p>

①中青年患者，有結(jié)核病史，如肺結(jié)核

②長(zhǎng)期不明原因發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹水、腹部包塊、腹壁柔感

③腹水為滲出液，以淋巴細(xì)胞為主

④X線檢查：旁證

⑤PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性

2023/3/969腹腔鏡檢查：活檢病理可確診

必要時(shí)可剖腹探查

抗結(jié)核試驗(yàn)性治療（2周以上）是否有效2023/3/9702023/3/971鑒別診斷

1.腹腔惡性腫瘤:腹膜癌、間皮瘤

2.肝硬化腹水

3.克羅恩病有時(shí)很難鑒別

4.其他：Budd–Chiari綜合征

5.與其他長(zhǎng)期發(fā)熱的疾病相鑒別2023/3/972六、治療（見(jiàn)肺結(jié)核治療）

1.休息與營(yíng)養(yǎng)、對(duì)癥治療

2.抗結(jié)核治療：

原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合

如：異煙肼300mg1/日

利福平450mg1/日

吡嗪酰胺1500mg1/日

乙胺丁醇750mg1/日

鏈霉素750mg1