申文

主任醫(yī)師、教授、碩士生導(dǎo)師徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科副主任徐州醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院疼痛診療學(xué)教研室主任兼任江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)會(huì)副主任委員江蘇省中西醫(yī)結(jié)合疼痛專業(yè)委員會(huì)副主任委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛分會(huì)委員中國(guó)研究型醫(yī)院麻醉學(xué)分會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)女醫(yī)師協(xié)會(huì)常委中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合疼痛專業(yè)委員會(huì)委員

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)疼痛學(xué)組委員、《中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志》通訊編委。江蘇省“333高層次人才培養(yǎng)工程”第三層次培養(yǎng)對(duì)象。先后承擔(dān)國(guó)家自然科學(xué)基金、江蘇省高校自然基金、江蘇省科技廳社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目等科研項(xiàng)目，共發(fā)表論文四十余篇，其中SCI收錄5篇。獲江蘇省科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)一項(xiàng)（2010年），江蘇省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)（2010年），江蘇省衛(wèi)生廳新技術(shù)引進(jìn)二等獎(jiǎng)一項(xiàng)（2011年）。多年來(lái)從事疼痛診療的臨床、科研及教學(xué)工作，主要研究方向?yàn)榘┬蕴弁醇吧窠?jīng)病理性疼痛的臨床與基礎(chǔ)研究。江蘇省癌痛規(guī)范化治療病房創(chuàng)建培訓(xùn)材料難治性疼痛處理原則徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院申文11難治性癌痛的定義倫敦St.ChristopherHospice根據(jù)疼痛的緩解程度將疼痛分為兩大類：一般性癌痛（80-85%）難治性癌痛（10-20%）難治性癌痛又稱頑固性疼痛：一般是指應(yīng)用常規(guī)的三階梯止痛治療，療效達(dá)不到中度緩解以上的癌痛，是棘手和多學(xué)科醫(yī)生努力解決的臨床問題12難治性癌痛常見原因阿片類藥物耐受性疼痛

1．神經(jīng)病理性疼痛(某些)

2．肌痙攣痛半耐受性疼痛3．耐受（藥）性4．爆發(fā)性痛5.活動(dòng)與負(fù)重、顱內(nèi)高壓、腸梗阻等假耐受性疼痛6.軀體化7.社會(huì)性疼痛8.精神性疼痛難治性癌痛需要多學(xué)科干預(yù)??????????多方面的評(píng)估藥物治療

?

非阿片類藥物

?

阿片類藥物

?

非典型鎮(zhèn)痛藥/復(fù)方鎮(zhèn)痛藥/輔助藥物介入鎮(zhèn)痛外科手術(shù)化療放療心理治療物理治療生活方式和營(yíng)養(yǎng)姑息護(hù)理基于藥物治療基礎(chǔ)上的多學(xué)科治療神經(jīng)病理性疼痛定義2008NeuPSIG同意對(duì)定義進(jìn)行重新修訂，2011IASP重新定義?Paincausedbyalesionordiseaseofthesomatosensorynervoussystem?由軀體感覺系統(tǒng)的損害或疾病導(dǎo)致的疼痛1.崔檬,王玉梅.山西醫(yī)藥雜志.2012,41(2):149-1501994IASP?Paininitiatedorcausedbyaprimarylesionordysfunctioninthenervoussystem?由神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)損害或功能障礙所引發(fā)或?qū)е碌奶弁?惡性腫瘤患者的神經(jīng)病理性疼痛被稱為癌性神經(jīng)病理性疼痛1美國(guó)神經(jīng)病理性疼痛的流行病學(xué)

疾病糖尿病周圍神經(jīng)病皰疹后神經(jīng)痛癌性疼痛脊髓損傷灼性神經(jīng)痛和反射交感性營(yíng)養(yǎng)不良多發(fā)性硬化幻肢痛卒中后疼痛HIV相關(guān)性疼痛三叉神經(jīng)痛腰背痛總數(shù)（不包含腰背痛）總數(shù)（包含腰背痛）患病人數(shù)/100,000

600

500

200

120

100

50

50

30

15

15

2,100

1,680

3,780Managing

Neuropathic

Pain.

J

Am

Osteopath

Assoc.

2007

Nov;107(10

Suppl

6):E.神經(jīng)病理性疼痛病因Mark

J.

Lema,et

al.The

Oncologist

2010,15:3-8.神經(jīng)病理性疼痛：難治性癌痛的主要原因侵潤(rùn)神經(jīng)組織直接引起疼痛壓迫神經(jīng)組織引起神經(jīng)內(nèi)部缺血侵潤(rùn)交感神經(jīng)：內(nèi)臟神經(jīng)痛血管痙攣，肢體缺血疼痛治療性神經(jīng)損傷：腫瘤切除術(shù)后神經(jīng)損傷性疼痛放射性神經(jīng)炎癥性疼痛化療藥物性神經(jīng)痛神經(jīng)病理性疼痛的病理生理機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制復(fù)雜，近年來(lái)，通過大量的研究得出一個(gè)重要結(jié)論：包括神經(jīng)病理性疼痛在內(nèi)的慢性疼痛是由外周敏化和中樞敏化引起的大多數(shù)神經(jīng)病理性疾病的狀態(tài)與一個(gè)以上的疼痛發(fā)生機(jī)制有關(guān)不同的疾病狀態(tài)可以由不相同的機(jī)制引起相同的神經(jīng)病理痛癥狀高崇榮,等.神經(jīng)病理性疼痛學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制：外周敏化損傷神經(jīng)異位放電第二信使和K+、Na+、Cl-、Ca2+等相關(guān)通道改變受損初級(jí)神經(jīng)末梢出芽，尤其是交感神經(jīng)軸突長(zhǎng)入背根神經(jīng)節(jié)炎性介質(zhì)對(duì)傷害感受器的致敏中樞敏化（脊髓背角神經(jīng)元敏化）中樞敏化：脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或者突觸傳遞增強(qiáng)，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放電活動(dòng)增多、感受域擴(kuò)大、對(duì)外界刺激閾值降低、對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)等病理改變，從而放大疼痛信號(hào)的傳遞。中樞敏化是傷害性刺激的輸入提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛傳遞神經(jīng)元的反應(yīng),如損傷區(qū)域以外的刺激也可誘發(fā)脊髓背角疼痛反應(yīng)增強(qiáng)。AnitaHoldcroft,SianJaggar.CoreTopicsinPain.CambridgeUniversityPress,2005原發(fā)性痛覺過敏與繼發(fā)性痛覺過敏原發(fā)性痛覺過敏表現(xiàn)為對(duì)來(lái)自損傷區(qū)域的刺激產(chǎn)生夸大的疼痛反應(yīng),是外周敏化引起繼發(fā)性痛覺過敏表現(xiàn)為對(duì)損傷區(qū)域外的刺激也能產(chǎn)生加重的疼痛反應(yīng),是中樞敏化所致AnitaHoldcroft,SianJaggar.CoreTopicsinPain.CambridgeUniversityPress,2005神經(jīng)病理性疼痛的病理生理機(jī)制外周敏化和中樞敏化在神經(jīng)病理性疼痛的形成和維持中發(fā)揮重要作用，二者常相伴存在。單純外周敏化并不一定導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生，而中樞敏化則是其形成的必要條件。神經(jīng)病理性疼痛的基本特征病理學(xué)有已知的感覺神經(jīng)損傷，疼痛出現(xiàn)于感覺神經(jīng)病灶破壞的區(qū)域，但也有自發(fā)性疼痛疼痛的性質(zhì)表現(xiàn)為燒灼痛，放射痛，刺痛，電擊樣痛。常伴有感覺或運(yùn)動(dòng)缺失，交感神經(jīng)活動(dòng)異常異常疼痛疼痛高敏創(chuàng)傷愈合，疼痛可能依然存在臨床表現(xiàn)（國(guó)內(nèi)研究）?

自

發(fā)

痛?

痛

覺

超

敏?

痛

覺

過

敏?

疼

痛

性

質(zhì)?

感

覺

異

常患者疼痛性質(zhì)不全相同，以牽扯樣痛、電擊樣痛、針刺樣痛、撕裂樣痛、燒灼樣痛、重壓性痛、膨脹樣痛及麻木樣痛較多見感覺異常、感覺遲鈍、瘙癢感或其他一些不適的感覺神經(jīng)病理性疼痛診療專家組.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2013,19(12):705-710臨床表現(xiàn)（國(guó)外研究）?

急性加

重的背

景疼痛峰值一天幾次?

自發(fā)的?

觸發(fā)的?

痛覺過

敏?

痛性周

圍神經(jīng)

病變FallonMT.BrJAnaesth.2013,111(1):105-111?

慢性疼

痛疼痛性質(zhì)神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療現(xiàn)狀目前沒有肯定公認(rèn)一致的治療藥物目前被批準(zhǔn)使用的藥物有限，且很多都是適應(yīng)證外應(yīng)用單一藥物常常效果不好，而多種治療結(jié)合更為有效大部分神經(jīng)病理性疼痛患者未得到充分有效的藥物治療現(xiàn)狀1.舒海華.神經(jīng)病理性疼痛的藥物治療.實(shí)用疼痛學(xué)雜志.2011,7(2):127-1332012EAPC癌痛的阿片類藥物治療指南強(qiáng)級(jí)別推薦：當(dāng)阿片類藥物治療不能完全控制癌性神經(jīng)病理性疼痛時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合阿米替林或加巴噴丁治療。聯(lián)合治療易增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)，但可以通過藥物的緩慢滴定來(lái)控制2012年ESMO癌痛指南非阿片+/-強(qiáng)阿片+/-阿米替林25-75mg/天或加巴噴丁300-3600mg/天骨轉(zhuǎn)移致神經(jīng)病理性疼痛：放療NCCN成人癌痛指南推薦抗抑郁藥和抗驚厥藥作為輔助鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合阿片類藥物用于治療神經(jīng)病理性疼痛國(guó)內(nèi)專家對(duì)NCCN成人癌痛指南解讀于世英.從NCCN癌痛指南更新看癌痛管理新思路.中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào),

2013.05.16,B07腫瘤癌性神經(jīng)病理性疼痛管理原則

癌痛評(píng)估相信患者主訴，明確病因、綜合征、病理生理和獲得可能導(dǎo)致疾病負(fù)疼痛可能與原發(fā)病相關(guān)

如果可行、

合理，與治

療目標(biāo)一致

的話，改變

治療（通常

是放療）癌痛治療首選對(duì)癥治療

以阿片類藥

物為基礎(chǔ)的

藥物治療加用輔助鎮(zhèn)痛藥

需平衡獲益

與風(fēng)險(xiǎn)

擔(dān)的其他細(xì)

節(jié)FallonMT.BrJAnaesth.2013,111(1):105-111治療總原則病因診斷是治療的基本功藥物治療是基礎(chǔ)微創(chuàng)治療是治療的重要措施做好患者健康教育高崇榮,等.神經(jīng)病理性疼痛學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2013阿片類藥物抗驚厥藥抗抑郁藥藥物治療輔助鎮(zhèn)痛藥癌性神經(jīng)病理性疼痛藥物治療

局部利多卡因N-甲基天冬氨酸抑制

劑

辣椒素

皮質(zhì)激素

?癲癇樣、閃電樣、刀割樣劇痛：最嚴(yán)重的疼痛

如典型的三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等。鈉通道阻滯劑卡

馬西平是抑制外周神經(jīng)沖動(dòng)的最有效藥物，也可選用起

效較快的鈣離子通道阻滯劑普瑞巴林1

?卡馬西平：根據(jù)耐受性低劑量起始，300-1000mg/d，其副作用是劑量依

賴性的，需注意藥物相互作用21.2.高崇榮.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014,20(3):129-132Zakrzewska,etal.PostgradMedJ.2011;87(1028):410-416針對(duì)疼痛的不同性質(zhì)選擇輔助鎮(zhèn)痛藥

針刺樣痛、燒灼樣痛、觸誘發(fā)痛：臨床上選用鈣離子通道阻滯劑如普瑞巴林

、加巴噴丁或阿片類鎮(zhèn)痛劑有較好鎮(zhèn)痛效果。但治療需一段較長(zhǎng)時(shí)間，主張

使用控釋劑型1?普瑞巴林：起始劑量為50mg每天3次，增加到100mg每天3次。對(duì)于老年人

或腎功能不全的患者劑量需減少。普瑞巴林比加巴噴丁更易于通過胃腸道吸

收。滴定至有效鎮(zhèn)痛劑量?jī)H需要2或3步，而加巴噴丁則需要更多的步驟2?加巴噴?。浩鹗紕┝繛槊客?00-300mg，增加到每天900-3,600mg，分為兩次

或三次使用。每隔三天劑量增加50-100%。對(duì)于老年人、身體虛弱或者腎功

能不全的患者增量要緩慢2?阿片類鎮(zhèn)痛藥：滴定1.高崇榮.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014,20(3):129-1322.NCCNClinicalPracticeGuidelinesforPalliativeCare(Version2.2014)針對(duì)疼痛的不同性質(zhì)選擇輔助鎮(zhèn)痛藥

伴有廣泛性焦慮障礙的患者，普瑞巴林可能作為一線選擇1（150–600mg/d）

伴有抑郁的患者，需加用抗抑郁藥物2,3?三環(huán)類抗抑郁藥物（比如：阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、去甲丙咪嗪）?小劑量起始，如果患者耐受良好，每隔3-5天增加一次劑量（比如，去甲替林和去甲

丙咪嗪的起始劑量為每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg。叔胺（如阿米替林、丙咪

嗪）藥效雖顯著，但仲胺（如去甲阿米替林、去甲丙咪嗪）的耐受性更好一些。注意

抗膽堿藥物的不良作用，比如鎮(zhèn)靜、口干、尿潴留也有可能發(fā)生在阿米替林這些藥物上。1.FramptonJE,etal.CNSDrugs2006,20:685-6932.FallonMT.BrJAnaesth.2013,111(1):105-1113.NCCNClinicalPracticeGuidelinesforPalliativeCare(Version2.2014)針對(duì)疼痛的不同性質(zhì)選擇輔助鎮(zhèn)痛藥針對(duì)疼痛的不同性質(zhì)選擇輔助鎮(zhèn)痛藥化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變?2014年，ASCO發(fā)布針對(duì)化療導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病的新指南。專家的共識(shí)是目

前不存在可供推薦的預(yù)防方案，需要進(jìn)行進(jìn)一步的研究。針對(duì)CIPN治療支

持證據(jù)最強(qiáng)的藥物是度洛西?。ㄖ卸韧扑]）1?度洛西丁，起始劑量：20-30mg/d，60-120mg/d是有效的21.HershmanDL,etal.JClinOncol.2014,32(18):1941-67.2.EsinE，etal.OncoTargetsTher.2014,17(7):599-618針對(duì)病程的不同階段用藥創(chuàng)傷急性期，可選用一些NSAIDs藥物,如帶狀皰疹、椎間盤突出、神經(jīng)挫傷等NP急性期，消炎消腫是最有力的鎮(zhèn)痛措施之一慢性期，治療后疼痛逐漸緩解，但在損傷神經(jīng)支配的區(qū)域遺留下一些很不舒適的感覺。此類患者往往合并有抑郁癥，可用鈣離子通道阻滯劑普瑞巴林聯(lián)合精神類藥物，或加用神經(jīng)反饋性調(diào)控療法，幫助患者加快渡過神經(jīng)修復(fù)期的功能紊亂高崇榮.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志.2014,20(3):129-132非藥物治療非藥物治療神經(jīng)調(diào)控技術(shù)放射治療微創(chuàng)治療物理治療癌性骨痛各種腫瘤骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率急性疼痛機(jī)制較為簡(jiǎn)單，受損組織愈合后疼痛緩解炎性疼痛(傷害感受性疼痛）：起始因素為組織損傷導(dǎo)致的化學(xué)遞質(zhì)的異常神經(jīng)病理性疼痛：神經(jīng)纖維的受損，離子通道的異常，特點(diǎn)為異常電活動(dòng)疼痛分類與機(jī)制癌性骨痛主要機(jī)制?涉及到炎癥、神經(jīng)病理因素，伴有骨結(jié)構(gòu)、神經(jīng)系統(tǒng)的特異性改變?外周的神經(jīng)纖維的增生及重構(gòu)、脊髓神經(jīng)元代謝及結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)元興奮性異常、高級(jí)中樞的下行調(diào)控異常可能參與骨痛相關(guān)的，

痛覺過敏、痛覺異常、爆發(fā)痛的形成。骨轉(zhuǎn)移疼痛可能是區(qū)別于其他疼痛類型的特殊疼痛骨轉(zhuǎn)移癌痛的治療癌性骨痛是最為復(fù)雜的疼痛綜合癥,包括穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛（表現(xiàn)為鈍痛）和自發(fā)性的爆發(fā)痛和與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的事件性疼痛治療策略消除腫瘤增殖：放療被認(rèn)為是治療局限病灶骨轉(zhuǎn)移疼痛標(biāo)準(zhǔn)的治療方法,有效率50%-90%,完全有效率10%-50%；減少腫瘤導(dǎo)致的骨缺失（雙膦酸鹽）通過外科手術(shù)或介入治療技術(shù)穩(wěn)定骨結(jié)構(gòu)；給予強(qiáng)效治療疼痛藥物：阿片類藥物是治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的基本藥物，特別是對(duì)于穩(wěn)定的基礎(chǔ)性疼痛。王昆.骨轉(zhuǎn)移癌痛的機(jī)制和治療.中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(12):706-710.NCCN成人癌痛指南：無(wú)腫瘤急癥骨痛的管理原則PAIN-3：通常，應(yīng)依據(jù)Pain-3進(jìn)行阿片類藥物治療NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,AdultCancerPain.Version1.2014:PAIN-D.不同疼痛程度，強(qiáng)調(diào)阿片藥物的恰當(dāng)使用；體現(xiàn)了阿片類藥物在癌痛治療中的關(guān)鍵性作用。2014NCCN成人癌痛指南：無(wú)腫瘤急癥骨痛的管理原則以下措施旨在進(jìn)行補(bǔ)充管理NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology,AdultCancerPain.Version1.2014:PAIN-D.無(wú)腫