流行性腦脊髓膜炎疑似病例個案調(diào)查表病例編號：□□□□□□□□□調(diào)查單位：病例調(diào)查者：調(diào)查日期：年月日□□□□□□□□標本采集者：調(diào)查日期：年月日□□□□□□□□實驗室結(jié)果填報人：調(diào)查日期：年月日□□□□□□□□一、基本情況1.患者姓名：2.性別：⑴男⑵女□3.出生日期：年月日□□□□□□□□4.如無出生日期，年齡：歲月□□□5.職業(yè)：單位：戶籍地：7.家庭現(xiàn)住址：省地（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會）8.居住情況：⑴散居⑵集體（托幼、學(xué)校、工地）⑶流動人口⑷其他⑸不祥□9.家長姓名：聯(lián)系電話：10.報告單位：報告日期：年月日□□□□/□□/□□11.發(fā)病地點：發(fā)病日期：年月日□□□□/□□/□□12.初診醫(yī)院：初診日期：年月日□□□□/□□/□□13.收治醫(yī)院：住院日期：年月日□□□□/□□/□□14.診斷醫(yī)院：診斷日期：年月日□□□□/□□/□□15.出院日期：年月日□□□□/□□/□□16.死亡日期：年月日□□□□/□□/□□17.流腦疫苗免疫史：⑴無⑵有⑶不詳□17.1.如有，接種次數(shù)：次⑾不詳□□17.2.接種依據(jù)⑴接種卡⑵接種證⑶回憶□17.3.A群多糖疫苗接種時間：第1針：年月日□□□□/□□/□□第2針：年月日□□□□/□□/□□第3針：年月日□□□□/□□/□□17.4.A+C群多糖疫苗接種時間：第1針：年月日□□□□/□□/□□第2針：年月日□□□□/□□/□□同類（流腦）病人接觸史18.1.發(fā)病地點近期是否有同類（流腦）病人：⑴有⑵無⑶不詳□18.2.發(fā)病前一周與同類（流腦）病人接觸史：⑴有⑵無⑶不詳□18.3.如有接觸，接觸方式：⑴同?、婆阕o⑶同校⑷同單位⑸其它□18.4.家庭內(nèi)同類（流腦）病人：⑴有⑵無⑶不詳□18.5.如周邊（同宿舍、同班、同校）有同類（流腦）病人，根據(jù)情況填寫下表：患者姓名 性別 年齡 與患者關(guān)系 發(fā)病情況二、臨床表現(xiàn)主要癥狀：1.1.起病：⑴急⑵緩⑶不詳□1.2.發(fā)熱：⑴有⑵無⑶不詳□1.3.上呼吸道感染癥狀：⑴有⑵無⑶不詳□1.4.頭痛：⑴劇烈⑵輕微⑶無⑷不詳□1.5.惡心：⑴有⑵否⑶不詳□1.6.嘔吐：⑴有⑵否⑶不詳□1.7.抽風(fēng)：⑴有⑵否⑶不詳□1.8.驚厥：⑴有⑵否⑶不詳□1.9.神志：⑴清楚⑵嗜睡⑶煩躁⑷昏迷⑸不詳□1.10.其它癥狀：主要體征：2.1.體溫：℃2.2.面部、唇周色澤⑴蒼白⑵發(fā)紺⑶正常□2.3.皮膚出血點⑴較多⑵較少⑶無⑷不詳□2.4.如有，其部位是：⑴四肢⑵軀干⑶其它：□2.5.皮膚瘀點、瘀斑⑴較多⑵較少⑶無⑷不詳□2.6.頸項強直：⑴有⑵否⑶不詳□2.7.意識障礙：⑴有⑵無⑶不詳□2.8.角弓反張：⑴有⑵無⑶不詳□2.9.前鹵隆起：⑴有⑵無⑶不詳□2.10.克氏征：⑴有⑵無⑶不詳□2.11.布氏征：⑴有⑵無⑶不詳□2.12.其它體征：診療情況3.1病人隔離⑴有⑵無⑶不詳□3.2如有隔離，隔離地點：⑴醫(yī)院⑵在家⑶其它：□3.3使用抗生素類藥物：⑴有⑵無⑶不詳□3.4使用藥物名稱：□3.5使用效果：⑴有效⑵效果不明顯⑶無效□3.6轉(zhuǎn)歸：⑴痊愈⑵好轉(zhuǎn)⑶未好轉(zhuǎn)⑷惡化⑸死亡□三、實驗室檢驗結(jié)果1.血常規(guī)：⑴有⑵無□1.1.檢驗日期：□□□□/□□/□□1.2.血液白細胞總數(shù)個/L；1.3.中性粒細胞％2.腦脊液常規(guī)：⑴有⑵無□2.1.腦脊液標本采集日期：年月日□□□□/□□/□□2.2.檢驗日期：□□□□/□□/□□2.3.外觀⑴清晰⑵微混⑶混濁□2.4.腦脊液蛋白質(zhì)g/L（正常值<0.45g/L）⑴正常⑵增高□2.5.白細胞個/μL(正常值0-15/μL)⑴正常⑵增多□2.6.葡萄糖mmol/L⑴正常⑵減少⑶增高□2.7.氯化物mmol/L⑴正常⑵減少⑶增高□3.病原培養(yǎng):⑴有⑵無□3.1.腦脊液⑴有⑵無□3.1.1Nm培養(yǎng)結(jié)果⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.1.2Nm特異抗原檢查⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.1.3Nm特異DNAPCR⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.2.血液或出血點⑴有⑵無□3.2.1標本采集日期：年月日□□□□/□□/□□3.2.2Nm培養(yǎng)結(jié)果⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.2.3Nm特異抗原檢查⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.2.4Nm特異DNA檢查⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.3.咽試子⑴有⑵無□3.3.1標本采集日期：年月日□□□□/□□/□□3.3.2Nm培養(yǎng)結(jié)果⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.4.尿液⑴有⑵無□3.4.1標本采集日期：年月日□□□□/□□/□□3.4.2Nm特異抗原檢查⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□3.4.3Nm特異DNAPCR⑴陽性血清群⑵陰性⑶未查□4.血清學(xué)檢測：4.1.第一份血清：⑴有⑵無□4.1.1標本采集日期：年月日□□□□/□□/□□4.1.2Nm特異抗體滴度1∶X4.1.3血清分群⑴A群⑵C群□4.2.第二份血清：

⑴有

⑵無

□ 標本采集日期：

年 月

日

□□□□/□□/□□ Nm特異抗體滴度 血清分群 ⑴A5. 藥敏結(jié)果： ⑴有 ⑵無

1∶X群

⑵C群

□□5.1.A

群敏感藥品：⑴

⑵

⑶⑷

⑸5.2.C

群敏感藥品：⑴

⑵

⑶

⑷⑷

⑸四、病例分類1. 最終病理診斷結(jié)果

⑴疑似

⑵臨床診斷

⑶實驗室確診

□五、與該病例密切接觸者的調(diào)查登記表性 年姓名 職業(yè) 住 址別 齡

與該病例接觸情況同住 同單位 鄰居

疫 苗接種史

備注本表上報日期： 年 月 日 □□□□/□□/□□填表說明1.凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯數(shù)字如： 0、1、2、3、??。2.請將所選擇答案的序號寫在題后的“□”內(nèi)。3.第1～6位為縣級國標碼， 7～9位為縣級單位的病例順序編號。如：河南省鄭州市中原區(qū)發(fā)生的第 1例流腦病例，其病例編號為： ，其中前是該區(qū)的國