基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)教研室95第1頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1主要內(nèi)容概述臨終關(guān)懷臨終患者及家屬的護(hù)理死亡后護(hù)理第2頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1第一節(jié)概述第3頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1一、瀕死及死亡的定義瀕死（dying)即臨終，指患者已接受治療性和姑息性的治療后，雖意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。即：生命活動(dòng)的最后階段。第4頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡（death)是生命活動(dòng)不可逆的終止。是個(gè)體生命功能的永久終止。布拉克法律詞典對(duì)死亡的定義：生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)停止，同時(shí)呼吸及脈搏等身體重要生命活動(dòng)的終止。第5頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1瀕死與死亡瀕死：是生命活動(dòng)的最后階段，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。死亡：個(gè)體生命功能的永久終止。傳統(tǒng)的死亡標(biāo)準(zhǔn)是：心跳、呼吸停止第6頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡標(biāo)準(zhǔn)——心肺死亡標(biāo)準(zhǔn)直到20世紀(jì)50年代，人們還普遍接受“血液循環(huán)的完全停止，呼吸、脈搏等生命活動(dòng)終止”的概念。“心之官則思”，是靈魂和智慧活動(dòng)的中心。我國(guó)出版的《辭?！?，死亡的定義也是心跳、呼吸停止。第7頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1腦死亡腦死亡（braindeath）即大腦、中腦、小腦和腦干的不可逆死亡，是生命活動(dòng)結(jié)束的象征。腦死亡是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)界提出的新的比較客觀的死亡標(biāo)準(zhǔn)。第8頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1腦死亡標(biāo)準(zhǔn)1968年美國(guó)哈佛大學(xué)制定了腦死亡標(biāo)準(zhǔn):1.對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性2.無(wú)呼吸無(wú)運(yùn)動(dòng)3.無(wú)反射4.腦電波平坦持續(xù)24小時(shí)測(cè)定，每次不少于10分鐘除外兩種情況：1.體溫過(guò)低；2.服用大量中樞抑制藥物第9頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1我國(guó)的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)自主呼吸停止不可逆的深昏迷腦干神經(jīng)反射消失腦電圖平直腦血液循環(huán)完全停止持續(xù)12小時(shí)以上第10頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1腦死亡的法律地位

1.國(guó)家制定有關(guān)腦死亡的法律，直接以立法形式承認(rèn)腦死亡為宣布死亡的依據(jù)，如芬蘭；

2.國(guó)家雖沒有制定正式的法律條文，但在臨床實(shí)踐中已承認(rèn)腦死亡狀態(tài)，如新西蘭，南非；

3.腦死亡的概念為醫(yī)學(xué)界接受，但由于缺乏法律對(duì)腦死亡的承認(rèn)，醫(yī)生缺乏依據(jù)腦死亡宣布個(gè)體死亡的法律依據(jù)。第11頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡過(guò)程的分期瀕死期：臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開始階段，各系統(tǒng)功能嚴(yán)重障礙，腦干以上的中樞神經(jīng)深度抑制。此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段表現(xiàn)為：意識(shí)模糊或喪失，各種反射減弱或遲鈍，肌張力減弱或消失，心跳減弱，血壓下降，呼吸微弱或出現(xiàn)潮式及間斷呼吸。第12頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡過(guò)程的分期臨床死亡期：中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制已由大腦皮層擴(kuò)散至皮層下，延髓處于極度抑制狀態(tài)。此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng)表現(xiàn)為：心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失，但各種組織細(xì)胞仍有微弱而短暫的代謝活動(dòng)。第13頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡過(guò)程的分期生物學(xué)死亡期：又稱全腦死亡、細(xì)胞死亡或分子死亡，是死亡過(guò)程的最后階段，機(jī)體新陳代謝停止，機(jī)體不可能復(fù)活。早期尸體現(xiàn)象（尸冷、尸斑、尸僵）晚期尸體現(xiàn)象（尸體腐?。┑?4頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡過(guò)程的分期尸冷：尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1°C，10h為0.5°C，24h后與環(huán)境溫度相同。尸斑：死亡后血液循環(huán)停止，由于重力作用，血液向身體最低部位墜積，該處皮膚呈現(xiàn)暗紅色斑塊或條紋。出現(xiàn)時(shí)間為死后2~4h。第15頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1死亡過(guò)程的分期尸僵：尸體肌肉僵硬，關(guān)節(jié)固定。先從小肌肉開始，發(fā)展至全身。死后1~3h開始出現(xiàn)，12~16h發(fā)展至高峰，24h后尸僵緩解。尸體腐?。核劳龊髾C(jī)體組織的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物因腐敗細(xì)菌的作用而分解的過(guò)程。一般在死后24h出現(xiàn)。第16頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨床死亡期的特征包括：A．心跳停止B．呼吸停止C．反射消失D．瞳孔散大E．腦干以上部位處于深度抑制狀態(tài)第17頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1安樂(lè)死1986年6月23日，王明成的母親夏素文因肝硬化晚期腹脹伴嚴(yán)重腹水，被送往漢中市傳染病醫(yī)院?？吹侥赣H痛不欲生的慘狀，王明成和妹妹要求主治醫(yī)生蒲連升對(duì)其母親實(shí)行安樂(lè)死，并在處方上簽名。這是中國(guó)第一例安樂(lè)死案件安樂(lè)死開始走近我們的生活，并引起極大的社會(huì)關(guān)注。2003年1月，王明成因胃癌復(fù)發(fā)住進(jìn)西安交通大學(xué)附屬二院。癌細(xì)胞在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，導(dǎo)致肝功能衰竭，肝腹水嚴(yán)重。6月9日，王明成向醫(yī)生遞交了一封請(qǐng)求安樂(lè)死的信第18頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1安樂(lè)死的含義1.安樂(lè)死的概念狹義的安樂(lè)死局限于患不治之癥，死亡已經(jīng)開始的病人。

廣義的安樂(lè)死包括一切因?yàn)椤敖】怠痹蚪o予致死、任其死亡和自殺。

第19頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1安樂(lè)死的種類1.被動(dòng)安樂(lè)死在病人彌留之際，醫(yī)生停止治療，讓病人安然死去。也叫消極安樂(lè)死。2.主動(dòng)安樂(lè)死指病人或家屬鑒于病情已無(wú)指望，采用藥物或其他手段主動(dòng)結(jié)束生命的處置。也叫積極安樂(lè)死。又可分三種：（1）自愿的，自己執(zhí)行（2）自愿的，他人執(zhí)行（3）非自愿的，他人執(zhí)行第20頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1安樂(lè)死的立法1.安樂(lè)死的決定權(quán)原則上只有本人有權(quán)決定，如本人已經(jīng)無(wú)法決定時(shí)，必須通過(guò)法律程序。國(guó)外通行預(yù)囑方式，即本人在清醒時(shí)預(yù)先立下自愿安樂(lè)死的書面決定。第21頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1安樂(lè)死的立法荷蘭于93年通過(guò)安樂(lè)死法令。其要點(diǎn)是:（1）病人確實(shí)患絕癥（2）安樂(lè)死決定出自病人的完全自愿（3）在實(shí)施安樂(lè)死之前，醫(yī)生必需將病情詳細(xì)告訴病人（4）病人提出安樂(lè)死請(qǐng)求后，醫(yī)生至少征求一個(gè)同事的意見（5）醫(yī)生要向法院寫一份報(bào)告第22頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1我國(guó)安樂(lè)死立法現(xiàn)狀1989年，衛(wèi)生部在研究七屆人大代表建議安樂(lè)死立法的提案后答復(fù)：“安樂(lè)死”是一種具有特殊意義的死亡類型，它既是一個(gè)復(fù)雜的醫(yī)學(xué)、法學(xué)問(wèn)題，又是一個(gè)極為敏感的社會(huì)、倫理問(wèn)題，因此制定“安樂(lè)死”法規(guī)目前條件尚不成熟。1994年八屆人大二次會(huì)議和1995年八屆人大三次會(huì)議上都有代表聯(lián)名提案，建議就“安樂(lè)死”立法。1996年，上海市人代會(huì)上24名代表提出“建議制定上海市實(shí)施‘安樂(lè)死’法規(guī)”的議案。第23頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1反對(duì)安樂(lè)死立法的聲音對(duì)任何未經(jīng)法律處死的生命，人為地加以結(jié)束，不管實(shí)行“安樂(lè)死”是自愿與否，實(shí)際上是對(duì)生存權(quán)的剝奪，而生存權(quán)是《憲法》直接保護(hù)的權(quán)利。第24頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1第二節(jié)臨終關(guān)懷第25頁(yè)/共37頁(yè)臨終關(guān)懷

Morearemen’sendsmarkedthantheirlivesbefore:Thesettingsun,andmusicattheclose,asthelastofsweets,issweetestlast,writinremembrancemorethanthingslongpast.——Shakespeare人在臨終的時(shí)候總比他們以往要引人注目。正如夕陽(yáng)的余輝、樂(lè)曲的終了、杯底的美酒一樣，留給人的記憶最溫馨、最甜蜜、也最久遠(yuǎn)。

——莎士比亞

第26頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷（hospicecare）社會(huì)各層次（護(hù)士、醫(yī)生、社會(huì)工作者、志愿者、政府和慈善團(tuán)體人員）組成的團(tuán)隊(duì)向臨終病人及其家屬提供的，包括生理、心理、社會(huì)等方面在內(nèi)的一種全面性支持和照料。Attention!第27頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷的發(fā)展Hospice的原意是指一群具有共同目標(biāo)的人希望能夠?qū)β愤^(guò)的旅行者提供新的活力和照顧，現(xiàn)引申到生命旅途。第28頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1目的和意義提高臨終患者的生命質(zhì)量，能夠無(wú)痛苦、舒適地走完人生的最后旅途，并使家屬的身心得到維護(hù)和增強(qiáng)。臨終患者家屬醫(yī)學(xué)家屬第29頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷的發(fā)展現(xiàn)代臨終關(guān)懷創(chuàng)始于20世紀(jì)60年代，創(chuàng)始人為桑得斯博士（D.C.Saunders)。1967年，在英國(guó)創(chuàng)辦了世界上第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——StChristopherHospice，此后臨終關(guān)懷服務(wù)遍布世界60多個(gè)國(guó)家第30頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷的發(fā)展1988年7月，天津醫(yī)學(xué)院成立了中國(guó)第一個(gè)臨終關(guān)懷研究機(jī)構(gòu)。同年10月，在上海成立了我國(guó)第一所臨終關(guān)懷醫(yī)院——南匯護(hù)理院。1990年2月，臺(tái)灣在馬偕醫(yī)院成立安寧病房。1992年，北京成立松堂醫(yī)院從事臨終關(guān)懷服務(wù)。第31頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1第32頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷的研究?jī)?nèi)容－臨終患者及家屬的需求－臨終患者的全面照護(hù)－臨終患者家屬的照護(hù)－死亡教育－臨終關(guān)懷的模式－其他第33頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷的理念以治愈為主的治療（cure）轉(zhuǎn)為以對(duì)癥為主的照顧（care）尊重臨終病人的尊嚴(yán)和權(quán)利以延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間轉(zhuǎn)為提高病人的生命質(zhì)量接納死亡，加強(qiáng)死亡教育提供全面、整體照護(hù)第34頁(yè)/共37頁(yè)2007.6.1臨終關(guān)懷的組織形式臨終關(guān)懷專門機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院內(nèi)附設(shè)臨終關(guān)懷病房居家照顧癌癥患者俱樂(lè)部第35頁(yè)/共37頁(yè)I5M9PdTgWk#n&r)v@y>C:G3J7NaQeUhYl!p*s+w`A.D1H4K8ObSfVjZm%q(u=x<B;E2I5M9PdTgXk#o&r-v@z>C:G3J7NaReUiYl$p*t+w`A.D1H4L8OcSfWjZn%q(u=x<B;F2I6M9QdThXk#o&r-v@z>C0G3K7NbReViYl$p*t+w~A.E1H5L8PcSfWjZn%q)u=y<B:F2J6M9QdThXk!o&s-v`z>D0G3K7NbReViYm$p(t+x~A;E1H5L8PcSgWj#n%r)u@y<B:F2J6MaQdUhXl!o*s-v`z>D0G4K7ObRfViZm$p(t+x~A;E1I5L9PcTgWk#n%r)u@y<C:F3J6NaQeUhXl!o*s-w`z.D0H4K8ObRfViZm$q(t=x~B;E2I5L9PcTgWk#n&r)v@y>C:G3J6NaQeUhYl!p*s+w`A.D0H4K8ObSfVjZm%q(u=x~B;E2I5M9PdTgXk#o&r)v@y>C:G3J7NaReUiYl$p*s+w`A.D1H4L8OcSfWjZm%q(u=x<B;F2I6M9QdTgXk#o&r-v@z>C0G3K7NaReUiYl$p*t+w~A.E1H5L8OcSfWjZn%q)u=y<B:F2I6M9QdThXk!o&s-v`z>C0G3K7NbReViYm$p(t+w~A.E1H5L8PcSgWj#n%r)u=y<B:F2J6MaQdUhXl!o&s-v`z>D0G4K7ObRfViYm$p(t+x~A;E1I5L9PcSgWj#n%r)u@y<C:F3J6NaQdUhXl!o*s-w`z.D0H4K7ObRfViZm$q(t=x~B;E1I5L9PcTgWk#n&r)v@y<C:F3J6NaQeUhYl!p*s+w`z.D0H4K8ObSfVjZm%q(t=x~B;E2I5M9PdTgXk#n&r)v@y>C:G3J7NaReUhYl!p*s+w`A.D1H4L8OcSfVjZm%q(u=x<B;F2I6M9PdTgXk#o&r-v@z>C0G3J7NaReUiYl$p*t+w~A.D1H4L8OcSfWjZn%q)u=y<B;F2I6M9QdThXk!o&s-v@z>C0G3K7NbReViYm$p*t+w~A.E1H5L8PcSgWjZn%q)u=y<B:F2J6MaQdUhXk!o&s-v`z>D0G4K7ObReViYm$p(t+x~A;E1I5L8PcSgWj#n%r)u@y<C:F2JbReViYm$p*t+w~A.E1H5L8PcSgWjZn%q)u=y<B:F2J6MaQdThXk!o&s-v`z>D0G4K7ObReViYm$p(t+x~A;E1I5L8PcSgWj#n%r)u@y<C:F2J6MaQdUhXl!o*s-w`z>D0G4K7ObRfViZm$q(t=x~A;E1I5L9PcTgWk#n&r)u@y<C:F3J6NaQeUhYl!o*s-w`z.D0H4K8ObSfViZm$q(t=x~B;E2I5M9PdTgWk#n&r)v@y>C:G3J7NaQeUhYl!p*s+w`A.D1H4K8ObSfVjZm%q(u=x<B;E2I5M9PdTgXk#o&r-v@z>C:G3J7NaReUiYl$p*t+w`A.D1H4L8OcSfWjZn%q(u=x<B;F2I6M9QdThXk#o&r-v@z>C0G3K7NbReViYl$p*t+w~A.E1H5L8PcSfWjZn%q)u=y<B:F2J6M9QdThXk!o&s-v`z>D0G3K7NbReViYm$p(t+x~A;E1H5L8PcSgWj#n%r)u@y<B:F2J6MaQdUhXl!o*s-v`z>D0G4K7ObRfViZm$p(t+x~A;E1I5L9PcTgWk#n%r)u@y<C:F3J6NaQeUhXl!o*s-w`z.D0H4K8ObRfViZm$q(t=x~B;E2I5L9PcTgWk#n&r)v@y>C:G3J6NaQeUhYl!p*s+w`A.D0H4K8ObSfVjZm%q(u=x~B;E2I5M9PdTgXk#o&r)v@y>C:G3J7NaReUiYl!p*s+w`A.D1H4L8OcSfWjZm%q(u=x<B;F2I6M9QdTgXk#o&r-v@z>C0G3K7NaReUiYl$p*t+w~A.E1H4L8OcSfWjZn%q)u=y<B:F2I6M9QdThXk!o&s-v`z>C0G3K7NbReViYm$p(t+w~A.E1H5L8PcSgWj#n%q)u=y<B:F2J6MaQdUhXl!o&s-v`z>D0G4K7ObRfViYm$p(t+x~A;E1I5L9PcSgWj#n%v`z>C0G3K7NbReViYm$p(t+w~A.E1H5L8PcSgWj#n%q)u=y<B:F2J6MaQdUhXk!o&s-v`z>D0G4K7ObRfViYm$p(t+x~A;E1I5L9PcSgWj#n%r)u@y<C:F3J6MaQdUhXl!o*s-w`z.D0G4K7ObRfViZm$q(t=x~B;E1I5L9PcTgWk#n&r)v@y<C:F3J6NaQeUhYl!p*s-w`z.D0H4K8ObSfVjZm$q(t=x~B;E2I5M9PdTgXk#n&r)v@y>C:G3J7NaReUhYl!p*s+w`A.D1H4L8ObSfVjZm%q(u=x<B;F2I5M9PdTgXk#o&r-v@z>C0G3J7NaReUiYl$p*t+w~A.D1H4L8OcSfWjZn%q)u=x<B;F2I6M9QdThXk!o&r-v@z>C0G3K7NbReViYm$p*t+w~A.E1H5L8PcSgWjZn%q)u=y<B:F2J6MaQdThXk!o&s-v`z>D0G4K7NbReViYm$p(t+x~A;E1I5L8PcSgWj#n%r)u@y<C:F2J6MaQdUhXl!o*s-w`z>D0G4K7ObRfViZm$q(t+x~A;E1I5L9PcTgWk#n&r)u@y<C:F3J6NaQeUhYl!o*s-w`z.D0H4KSgWj#n%r)u@y<C:F2J6MaQdUhXl!o*s-w`z>D0G4K7ObRfViZm$q(t+x~A;E1I5L9PcTgWk#n%r)u@y<C:F3J6NaQeUhYl!o*s-w`z.D0H4K8ObSfViZm$q(t=x~B;E2I5M9PcTgWk#n&r)v@y>C:G3J6NaQeUhYl!p*s+w`A.D1H4K8ObSfVjZm%q(u=x<B;E2I5M9PdTgXk#o&r-v@y>C:G3J7NaReUiYl$p*s+w`A.D1H4L8OcSfWjZn%q(u=x<B;F2I6M9QdThXk#o&r-v@z>C0G3K7NbReUiYl$p*t+w~A.E1H5L8OcSfWjZn%q)u=y<B:F2I6M9QdThXk!o&s-v`z>D0G3K7NbReViYm$p(t+x~A.E1H5L8PcSgWj#n%r)u=y<B:F2J6MaQdUhXl!o&s-v`z>D0G4K7ObRfViZm$p(t+x~A;E1I5L9PcTgWj#n%r)u@y<C:F3J6NaQdUhXl!o*s-w`z.D0H4K7ObRfViZm$q(t=x~B;E2I5L9PcTgWk#n&r)v@y>C:F3JbRfViYm$p(t+x~A;E1I5L9PcTgWj#n%r)u@y<C:F3J6NaQdUhXl!o*s-w`z.D0H4K7ObRfViZm$q(t=x~B;E1I5L9PcTgWk#n&r)v@y>C:F3J6NaQeUhYl!p*s+w`z.D0H4K8ObSfVjZm%q(t=x~B;E2I5M9PdTgXk#n&r)v@y>C:G3J7NaReUiYl!p*s+w`A.D1H4L8OcSfVjZm%q(u=x<B;F2I6M9PdTgXk#o&r-v@z>C0G3J7NaReUiYl$p*t+w~A.E1H4L8OcSfWjZn%q)u=y<B;F2I6M9QdThXk!o&s-v@z>C0G3K7NbReViYm$p*t+w~A.E1H5L8PcSgWj#n%q)u=y<B:F2J6MaQdUhXk!o&s-v`z>D0G4K7ObReViYm$p(t+x~A;E1I5L8PcSgWj#n%r)u@y<C:F3J6MaQdUhXl!o*s-w`z.D0G4K7ObRfViZm$q(t=x~A;E1I5L9PcTgWk#n&r)u@y<C:F3J6NaQeUhYl!p*s-w`z.D0H4K8ObSfVjZm$q(t=x~B;E2I5M9PdTgWk#n&r)v@y>C:G3J7NaQeUhYl!=x~A;E1I5L9PcTgWk#n&r)u@y<C:F3J6NaQeUhYl!o*s-w`z.D0H4K8ObSfVjZm$q(t=x~B;E2I5M9PdTgWk#n&r)v@y>C:G3J7NaQeUhYl!p*s+w`A.D1H4K8ObSfVjZm%q(u=x<B;F2I5M9PdTgXk#o&r-v@z>C:G3J7NaReUiYl$p*t+w`A.D1H4L8OcSfWjZn%q(u=x<B;F2I6M9QdThXk!o&r-v@z>C0G3K7NbReViYl$p*t+w~A.E1H5L8PcSfWjZn%q)u=y<B:F2J6M9QdThXk!o&s-v`z>D0G4K7NbReViYm$p(t+x~A;E1H5L8PcSgWj#n%r)u@y<B:F2J6MaQdUhXl!o*s-v`z>D0G4K7ObRfViZm$q(t+x~A