天然藥物的腎毒性及診治前言根據(jù)1952年~2000年國內(nèi)期刊對1000余篇報道共約3079例中藥不良反應(yīng)，引起藥物反應(yīng)（ADR）的中藥有：單味藥115種，單味中藥制劑（主要是注射劑）41種、中藥復(fù)方（含中西藥物復(fù)方）142種。不良反應(yīng)臨床類型包括：變態(tài)反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、成癮性等。3079例中，由于藥物中毒（含藥物劑量過大、長期用藥及嚴(yán)重過敏反應(yīng)）致死390例，占12.67%。其中引起腎損害228例，占7.4%；228例中死亡103例，占中藥ADR例數(shù)的3.34%。2、引起腎病損害的天然藥物種類2．1單味中藥（1）植物藥：雷公藤、昆明山海棠、馬兜鈴、木通防已、厚樸、苦丁茶、馬桑果、益母草、鬼臼、冬蟲夏草、棉酚、蒼耳子、苦楝皮、天花粉、牽牛子、金櫻根、土貝母、土荊芥、巴豆、蘆薈、使君子、鐵腳威靈仙、大楓子、野芋頭、喜樹、蓖麻子、黎辣根、蔓烏頭、柴胡、山豆根、蠟梅根、澤瀉、側(cè)柏葉、望江南子、及己、常山、偏方泡制黑豆、川芎蛋偏方、鴉膽子、馬桑根、細(xì)辛、蕪花、罌粟殼、三七、土三七等44種。（2）動物藥：魚膽、全蝎、蜈蚣粉、斑蝥、紅娘子、蟾蜍、麝香、海馬等8種。（3）礦物藥：朱砂（硫化汞）、雄黃（硫化砷）、砒石（氧化砷及硫化砷）、水銀（汞）、密陀僧（鉛粉）、硼砂（四硼酸鈉）等6種。文獻(xiàn)介紹三類天然藥物如內(nèi)服過量或長期服用可引起腎損害。其中文獻(xiàn)報道引起急性腎衰竭的單味天然藥物有：馬兜鈴及馬兜鈴科植物木通（主要是關(guān)木通）、防已（粉防已、木防已及馬兜鈴科植物廣防已、異葉馬兜鈴根）、雷公藤、土三七、草烏、山豆根、蒼耳子、云南白藥中毒、硼砂、雄黃、膽礬、生魚膽、紅娘子、斑蝥、豬苦膽。2．3中藥復(fù)方外用的不良反應(yīng)主要見于含砷化物的外用中成藥后，經(jīng)皮膚或粘膜吸收而引起砷中毒性腎損害，如三品一條槍及枯痔散等。2．4中西藥制劑中西藥制劑是利用現(xiàn)代制劑方法將中藥和西藥配制一起的方劑，其劑型有片劑、丸劑、膠囊劑、膏劑、沖劑、酊劑、栓劑、糖漿劑、注射劑等、如含有撲熱息痛制劑的速效傷風(fēng)膠囊、感冒清片、感冒清膠囊、復(fù)方感冒靈片、速效感冒片可導(dǎo)致全身過敏反應(yīng)及腎損害。

3、中草藥腎損害的診斷

3．1用藥史特別是有大劑量用藥史，必要時查對原有用藥處方或中成藥說明書，可能發(fā)現(xiàn)其中具有腎毒性的藥物。中草藥引起的腎損害臨床表現(xiàn)可多樣化，但主要表現(xiàn)為急性腎小管損傷/壞死（ATD/ATN）或慢性間質(zhì)性腎炎（CIN）。早期發(fā)現(xiàn)泌尿系損害的臨床表現(xiàn)是早期診斷藥物性腎損害的線索。如少尿或無尿、蛋白尿和管型尿、血尿、不明原因的水腫、高血壓、腎功能減退，在用藥過程中原有腎臟病出現(xiàn)不符合病情的腎功能減退等。3．2實驗室和其他輔助檢查

天然藥物引起的腎損害，多數(shù)是經(jīng)腎活檢證實的，但未能普遍應(yīng)用。尿檢查可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞（主要呈均一型紅細(xì)胞）、白細(xì)胞、蛋白、管型等。血液化學(xué)檢查可有BUN、Scr升高。研究表明天然藥物腎損害病人的蛋白尿為腎小管性蛋白尿。并以低分子量蛋白（LMWP）升高為主。包括：β2-微球蛋白（β2-MG）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、半胱氨酸蛋酶抑制劑C、Clare細(xì)胞蛋白（CC16）、α1-微球蛋白（α1-MG）及尿N-乙酰β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、溶菌酶等。在疾病的初始階段，以尿β2-MG、CC16和RBP升高最為敏感和可靠。在腎小管損害初期無尿中NAG及白蛋白和血Scr的升高，這些尿LMWP的升高是可逆的，表明腎小球功能障礙尚處于起始階段。當(dāng)腎小管進(jìn)一步受害，除尿中LMWP明顯升高外，尿NAG、白蛋白均升高，當(dāng)血清肌酐及尿蛋白升高時則表明此時腎臟損害很難逆轉(zhuǎn)。此外，與其他輕度或嚴(yán)重的腎小球性蛋白尿病人相比，天然藥物腎損害病人尿中LMWP/白蛋白濃度比率要高得多。國內(nèi)外文獻(xiàn)報告AAN還可以引起腎小管酸中毒及Fonconi綜合征，實驗室檢查有其相應(yīng)的表現(xiàn)。

4、天然藥物腎損害的防治

4．1目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道天然藥物引起腎損害的原因有：（1）藥物使用不當(dāng)：大或/及超劑量用藥，長期反復(fù)用藥，藥物濫用；（2）用藥前病人原有腎臟病或腎功能受損害情況，或機(jī)體特殊反應(yīng)狀態(tài)下引起腎損害或原有腎損害的加重；（3）由于中藥所含毒素或活性物質(zhì)導(dǎo)致腎間質(zhì)、腎小管損傷或壞死，急性腎衰竭；（4）中藥導(dǎo)致全身過敏反應(yīng)，從而引起急性過敏性間質(zhì)性腎炎；（5）原因不明。前述中藥引起嚴(yán)重腎損害多數(shù)屬于中藥毒性反應(yīng)范疇，即藥物所引起機(jī)體的嚴(yán)重功能紊亂或組織病理變化，呈一種嚴(yán)重的不良反應(yīng)。除個別敏感體質(zhì)外，絕大多數(shù)為藥量過大或用藥時間過長所致。是在違背了中醫(yī)用藥原則與合理用藥的情況下發(fā)生的，這也是在對中藥進(jìn)行分析評價時要予以注意的，中藥與西藥一樣都有一個用藥合理與不合理的問題。

4．2對中藥腎損害防治原則包括：

（1）堅持合理用藥，切忌濫用藥物，慎用或忌用有腎損害的中草藥，對原已有腎衰竭的病人更是如此；（2）嚴(yán)格控制藥物用量，應(yīng)指出中藥的劑量多依據(jù)傳統(tǒng)的經(jīng)驗，其有效量、最大耐受量、最小致死量、安全范圍、治療指數(shù)等不完全清楚，在歷代本草學(xué)文獻(xiàn)中不少無毒性記載的藥物也可引起毒性反應(yīng)。如木通本草文獻(xiàn)為無毒之品，近年報道即使服用較小劑量10g后即中毒造成腎臟損傷，不少中醫(yī)書籍介紹的劑量為3g～15g；（3）注意個體體質(zhì)，年齡、性別、種族的差異，適當(dāng)調(diào)整劑量；（4）應(yīng)按中醫(yī)治病的辨證論治原則應(yīng)用中草藥，要既了解中藥的有效性又了解其安全性，注意其毒性成分，才真是真正認(rèn)識了一個藥物，確保用藥患者的安全性；（5）由于存在中藥應(yīng)用上的“中藥無害論，無毒論”舊時觀念，從而長期用藥，超劑量用藥較為普遍并由此引起藥物不良反應(yīng)或藥物中毒，應(yīng)提高中藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的認(rèn)識；

（6）中藥泡制煎法要合理，要得當(dāng)；（7）藥檢醫(yī)政部門要加強(qiáng)對藥材，制劑質(zhì)量的管理，杜絕偽劣藥材及江湖偽醫(yī)。許多慢性腎臟病人求醫(yī)心切，聽信偏方、秘方治療后，反而使原有病情加重導(dǎo)致尿毒癥，我們在臨床工作中已屢見不鮮；

（8）用藥期間應(yīng)密切注意腎功能受損的監(jiān)測，如尿常規(guī)、尿酶和腎功能等改變，爭取早期診斷；（9）一旦發(fā)現(xiàn)中藥腎損害，應(yīng)及時停藥去除病因，對輕型反應(yīng)及時停藥后采取綜合治療措施，保腎及支持療法后，可使腎損害停止發(fā)展而趨于痊愈。發(fā)生ARF時，可行透析治療。目前認(rèn)為，對AAN目前尚無特效治療方法，故這種向不可逆病變方向的轉(zhuǎn)換還難以阻止，且不論劑量大小均發(fā)展為慢性病變。（10）注意中藥鉀離子含量對終末期尿毒癥患者的影響。文獻(xiàn)介紹對腎內(nèi)科常用方劑12個中30味中藥鉀含量測定結(jié)果，平均K+含量為4.15mg/g，實脾飲含K+639.30mg/劑，二陳湯K+含量最低為60.0mg/劑，對終末期腎衰竭少尿患者，服用大量中藥，增加K+負(fù)荷，則極易誘發(fā)致命高鉀血癥，此時可能被誤認(rèn)為中藥毒性反應(yīng)。此外文獻(xiàn)報道及本文資料分析表明，在導(dǎo)致腎損害的44種單味植物藥中，苦味藥13味，辛味藥7味，苦、辛12味，辛、苦味藥占72.72%，可見辛、苦味藥是致腎損害中草藥的主要藥味。天然藥物同西藥或其他藥物一樣，具有“是藥三分毒”的副面作用。馬兜鈴屬植物木通（關(guān)木通）等具有明顯的腎毒性，但馬兜鈴屬植物如馬兜鈴的干燥果實馬兜鈴，馬