五年制肝不全功能10pp新版第1頁/共55頁肝臟

liver實(shí)質(zhì)性器官肝小葉門管區(qū)分泌膽汁代謝功能解毒功能防御功能造血功能

功能

結(jié)構(gòu)第2頁/共55頁肝臟血液循環(huán)

門靜脈：功能血管

肝動(dòng)脈：營(yíng)養(yǎng)血管門靜脈肝動(dòng)脈肝血竇中央靜脈小葉下靜脈肝靜脈分支分支物質(zhì)交換從小葉周邊流向中央雙重血供第3頁/共55頁肝臟膽汁流向膽汁從小葉中央流向周邊。膽汁最終貯存于膽囊。肝細(xì)胞膽小管小葉間膽管赫令管左右肝管第4頁/共55頁肝臟的功能

1.參與糖、脂肪和蛋白質(zhì)的代謝。肝臟是維持血中糖含量恒定的主要器官

–肝糖原肝臟能氧化脂肪酸，產(chǎn)生酮體，酮體可為肝外組織提供能量。肝臟能合成多種類脂的質(zhì)，如血漿中的磷酯、膽固醇及膽固醇脂。肝臟可利用氨基酸合成蛋白質(zhì)，還可利用糖、脂肪轉(zhuǎn)化為蛋白質(zhì)。氨基酸代謝過程中的轉(zhuǎn)氨基、脫氨基等過程均在肝內(nèi)進(jìn)行。肝臟可將胡蘿卜素轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素A并加以貯存。VitaminB、C醛固酮、腎上腺皮質(zhì)激素、抗利尿激素和各種性激素在肝臟經(jīng)過處理失去活性。

2.解毒與防御功能。化學(xué)作用：肝臟有氧化、還原、分解及結(jié)合作用，其中結(jié)合作用是肝臟解毒的最重要的方式。分泌作用：一些重金屬如汞及來自腸道的細(xì)菌，可經(jīng)膽汁分泌排出。蓄積作用：某些生物堿如嗎啡可蓄積于肝臟，然后逐漸小批量釋出，減輕中毒程度。吞噬作用：細(xì)菌、染料及其它顆粒性物質(zhì)，可被肝臟的星狀細(xì)胞吞噬消化。因此肝臟具有防御作用。

3.分泌膽汁、助消化。

4.造血功能第5頁/共55頁內(nèi)容介紹肝功能不全和肝功能衰竭概念、病因、分類和發(fā)病機(jī)制學(xué)習(xí)和掌握肝性腦病，包括以下內(nèi)容：概念病因和分類發(fā)病機(jī)制決定和影響肝性腦病發(fā)生發(fā)展的因素防治原則第6頁/共55頁一、概念

1.

肝功能不全：

各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機(jī)體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列綜合癥。

第7頁/共55頁肝臟內(nèi)分泌功能障礙：高膽紅素血癥、膽汁淤積功能障礙。肝臟合成功能障礙：凝血因子合成減少、低蛋白血癥。肝臟解毒功能障礙：激素滅活功能低下、血氨增高。

第8頁/共55頁2.

肝功能衰竭：（hepaticfailure）：

指肝功能不全的晚期階段。出現(xiàn)肝性腦病。

第9頁/共55頁二、肝功能不全的原因：1.

生物性因素:肝炎病毒如甲、乙、丙、丁、戊型等2.

化學(xué)性致病因素：

①

藥物：氯丙嗪、甲基多巴等。

②

工業(yè)毒物：磷、四氯化碳等。3.

酒精：

酒精中毒引起的脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化等。4.

營(yíng)養(yǎng)性因素:

①

營(yíng)養(yǎng)不良或饑餓

②

黃曲霉毒素5.

遺傳因素：

第10頁/共55頁三、肝功能衰竭的分類：1.急性肝功能衰竭：

特點(diǎn)：①發(fā)病快，病情兇險(xiǎn)②發(fā)病12~24小時(shí)后發(fā)生黃疸，2~4天后由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷狀態(tài)。

③有明顯的出血傾向。④見于暴發(fā)性病毒性肝炎、急性藥物中毒。

第11頁/共55頁2.慢性肝功能衰竭：特點(diǎn)：①病情進(jìn)展緩慢，病情長(zhǎng)。②往往在某些誘因作用下病情突然加劇。③見于各種類型的肝硬化、肝癌。

第12頁/共55頁四、肝功能不全的發(fā)生機(jī)制首先是肝臟內(nèi)分泌功能障礙：高膽紅素血癥、膽汁淤積功能障礙。然后為肝臟合成功能障礙：凝血因子合成減少、低蛋白血癥。最后為肝臟解毒功能障礙：激素滅活功能低下、血氨增高。

第13頁/共55頁四、肝功能不全的發(fā)生機(jī)制（一）代謝障礙1.低糖血癥：①大量肝細(xì)胞壞死、肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少和G-6-P酶活性減低。②肝細(xì)胞受損，胰島素滅活減少。2.低蛋白血癥：白蛋白合成減少－水腫3.低鉀血癥：肝細(xì)胞對(duì)醛固酮滅活減弱。4.低鈉血癥：由于水潴留所致。

第14頁/共55頁（二）膽汁分泌和排泄障礙1.高膽紅素血癥表現(xiàn)為黃疸2.肝內(nèi)膽汁淤積癥

第15頁/共55頁（三）凝血障礙

①凝血因子合成減少。②循環(huán)血中纖溶酶原激活物多。

第16頁/共55頁（四）免疫功能障礙

細(xì)菌感染與菌血癥:尿道感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。腸源性內(nèi)毒素血癥：肝硬化側(cè)枝循環(huán)

第17頁/共55頁（五）生物轉(zhuǎn)化功能障礙

1.

藥物代謝障礙2.

毒物解毒障礙3.

激素滅活減弱

第18頁/共55頁病例

現(xiàn)病史：患者男,43歲。2天前食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛,腹瀉,呈稀水樣,以急性胃腸炎給予抗感染和大量補(bǔ)液(24小時(shí)補(bǔ)液3000m1).家屬給患者服用某強(qiáng)力止瀉藥物.患者腹瀉停止,但逐漸出現(xiàn)腹脹,煩躁,頻繁嘔吐.4小時(shí)前出現(xiàn)頭暈,黑朦,乏力,出汗,心悸.2小時(shí)前突然大嘔血.既往史:3年前診斷為酒精性肝硬化,在醫(yī)生指導(dǎo)下,應(yīng)用保肝,利尿藥物維持治療.一年前做食管X線檢查,顯示食管中,下端呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損,縱行黏膜皺襞增寬.體檢:表情淡漠,煩躁不安.言語不清,對(duì)所處場(chǎng)所模糊.脈搏細(xì)數(shù)110次/分,血壓75/50mmHg.皮膚濕冷,查體欠合作,消瘦.面部毛細(xì)血管擴(kuò)張,可見鞏膜黃染,頸胸部多處蜘蛛痣,乳房發(fā)育.心肺正常.蛙形腹,移動(dòng)性濁音陽性.可見肝掌,雙手有輕微細(xì)顫,腱反射亢進(jìn).問題：1.該病例的可能的診斷是什么？該病的誘因和病因是什么？2.試分析其腦部疾病的發(fā)病機(jī)制并指出治療原則。第19頁/共55頁五、肝性腦病（hepaticencephalopathy）（一）定義：

繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾病的神經(jīng)精神綜合癥。精神癥狀：

欣快感、淡漠、注意力不集中，嚴(yán)重者表現(xiàn)哭笑失常、語無倫次等。

神經(jīng)癥狀：

運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、撲擊樣震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、嚴(yán)重者昏迷。

第20頁/共55頁精神神經(jīng)綜合征神經(jīng)

輕微性格、行為改變精神錯(cuò)亂嗜睡、昏迷肌張力增高，鍵反射亢進(jìn)和撲翼樣震顫。精神

第21頁/共55頁（二）分期：

一期：患者有輕微的性格和行為改變。

二期：精神錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。三期：昏睡、精神錯(cuò)亂。四期：?jiǎn)适裰?、不能喚醒、進(jìn)入昏迷狀態(tài)。

第22頁/共55頁（三）肝性腦病的分類:

1.根據(jù)毒物進(jìn)入體內(nèi)的途徑不同①內(nèi)源性肝性腦?。褐赣捎诟喂δ芩ソ咭鸬?，常由病毒感染或中毒引起的急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死發(fā)展而來。②外源性肝性腦?。褐改c源性毒物繞過肝臟直接進(jìn)入體循環(huán)而引起的腦病，多由慢性肝臟疾患發(fā)展而來。

第23頁/共55頁2.根據(jù)發(fā)病速度：

①急性肝性腦病

②慢性肝性腦病

第24頁/共55頁3.

根據(jù)血氨是否增高

①血氨增高性的肝性腦病

②血氨不增高的肝性腦病

第25頁/共55頁（四）肝性腦病的發(fā)病機(jī)制氨中毒學(xué)說

※假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說Γ－氨基丁酸學(xué)說

第26頁/共55頁1.氨中毒(ammoniaintoxication)學(xué)說1）血氨增高的原因

①

氨的清除不足：肝功能障礙時(shí)，由于機(jī)體的代謝障礙，ATP供給不足，肝內(nèi)酶的系統(tǒng)受損，引起鳥氨酸循環(huán)障礙，尿素合成減少，血氨增高。

第27頁/共55頁氨的清除肝臟內(nèi)尿素的合成：機(jī)體主要清除形式腎臟排出：以銨鹽的形式鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2NH3尿素鳥氨酸循環(huán)尿素肝腸循環(huán)第28頁/共55頁②

氨的生成增多：

A.

肝硬變病人，由于門靜脈血流受阻，消化道粘膜淤血，細(xì)菌大量繁殖，氨的生成增多。

B.

肝硬化病人常有上消化道出血，血液蛋白質(zhì)在腸道細(xì)菌作用下產(chǎn)生氨。

C.

肝硬化病人晚期常合并腎功能衰竭，導(dǎo)致尿毒癥，使尿素大量彌散入腸道內(nèi)，產(chǎn)氨增多。

D.

肝性腦病病人早期常有不安和躁動(dòng)，由于肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，產(chǎn)氨增多。第29頁/共55頁proteinNH3NH3ureaNormalmetabolism氨正常代謝過程第30頁/共55頁Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑肝功能障礙時(shí)血氨升高的機(jī)制第31頁/共55頁Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×血NH3↑ShuntingCirculation門-體分流↑門體分流加重血氨濃度升高第32頁/共55頁Liverfailure肝衰竭proteinNH3NH3urea×BloodNH3↑ShuntingCirculation門-體分流NH3↑↑血氨濃度升高引起腦內(nèi)氨濃度升高第33頁/共55頁2）血氨增高引起腦病的機(jī)制

①

氨干擾腦組織的能量代謝，主要是干擾葡萄糖生物氧化的正常進(jìn)行。

第34頁/共55頁氨+α-酮戊二酸→谷氨酸

三羧酸循環(huán)的中間產(chǎn)物α-酮戊二酸減少，影響糖的有氧代謝；

此反應(yīng)消耗了大量還原型輔酶Ⅰ，妨礙呼吸鏈中的遞氫過程。氨+谷氨酸→谷氨酰胺

此反應(yīng)消耗大量的ATP，使腦細(xì)胞缺乏能量C.氨抑制腦組織中的丙酮酸脫氫酶活性，乙酰輔酶A生成減少，三羧酸循環(huán)受阻。

第35頁/共55頁②

使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變

A.

氨使腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)減少（谷氨酸、乙酰膽堿）

B.

氨使腦內(nèi)抑制性遞質(zhì)增多（γ-氨基丁酸、谷氨酰胺）

第36頁/共55頁③

氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用

氨干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，影響復(fù)極后膜的離子轉(zhuǎn)運(yùn)，使膜電位變化。

第37頁/共55頁2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1）網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)：網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中軸位置，對(duì)維持大腦皮質(zhì)的興奮性和覺醒有特殊作用。其中腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激動(dòng)系統(tǒng)能激動(dòng)整個(gè)大腦皮質(zhì)的活動(dòng)，維持其興奮性。

第38頁/共55頁假神經(jīng)遞質(zhì)的生成苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羥化酶多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺芳香族氨基酸脫羧酶β-羥化酶酪氨酸羥化酶多巴脫羧酶多巴胺β-羥化酶正常神經(jīng)遞質(zhì)及假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑第39頁/共55頁2）假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生

腸道細(xì)菌脫羧腦細(xì)胞非特異性β-羥化酶

↓↓

苯丙氨酸、酪氨酸→苯乙胺、酪胺→進(jìn)入體循環(huán)→苯乙醇胺、羥苯乙醇胺

苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但生理效應(yīng)僅為正常神經(jīng)遞質(zhì)的1/10，稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。第40頁/共55頁假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2去甲腎上腺素noradrenaline多巴胺dopamine苯乙醇胺phenylethanolamine羥苯乙醇胺octopamine第41頁/共55頁3）假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦內(nèi)可以被網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中神經(jīng)原末梢攝取、貯存，取代或部分取代神經(jīng)末梢內(nèi)的正常神經(jīng)遞質(zhì)，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的上行激動(dòng)系統(tǒng)功能下降，大腦皮層的興奮不能維持，機(jī)體不能保持清醒狀態(tài)而出現(xiàn)昏睡甚至昏迷。

錐體外系統(tǒng)中的神經(jīng)遞質(zhì)被苯乙醇胺和羥苯乙醇胺取代后，病人出現(xiàn)抽搐、撲擊樣震顫。

第42頁/共55頁3.血漿氨基酸失衡學(xué)說1）由于肝功能障礙，使胰島素在肝內(nèi)滅活減弱，形成高胰島素血癥?？稍鰪?qiáng)骨骼肌和脂肪組織對(duì)支鏈氨基酸的攝取和分解，使支鏈氨基酸減少。2）腸道內(nèi)苯丙氨酸和酪氨酸增多，進(jìn)入腦內(nèi)形成假性神經(jīng)遞質(zhì)。

第43頁/共55頁（五）肝性腦病的誘因消化道出血：是肝性腦病最常見的誘因，其中以肝硬化病人食道曲張的靜脈發(fā)生破裂最多見

機(jī)制：①大量血液進(jìn)入消化道，每100ml血液中約含蛋白質(zhì)15~20克，血液中的蛋白質(zhì)在腸道靜細(xì)菌的作用，產(chǎn)生大量的氨。②急性出血導(dǎo)致血容量下降、血壓下降、缺氧等。使肝細(xì)胞損傷加重。③急性出血對(duì)腦及腎臟產(chǎn)生不良影響。第44頁/共55頁2.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

①

呼吸性堿中毒

②

低鉀性堿中毒

機(jī)制：A.堿中毒可使離子型胺（NH+）轉(zhuǎn)變?yōu)榉请x子型氨(NH3)B.堿中毒時(shí)，腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的氨以胺鹽形式排出減少，而以游離氨形式彌散入血增多。

第45頁/共55頁3.氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加4.感染機(jī)制：①細(xì)菌、病毒感染加重肝臟損傷，引起肝細(xì)胞壞死。②感染發(fā)熱使呼吸加快，可引起呼吸性堿中毒。③高熱和細(xì)菌毒性產(chǎn)物，可增強(qiáng)氨的毒性作用。

第46頁/共55頁5.便秘6.腹腔放液腹內(nèi)壓降低，門靜脈血管床擴(kuò)張，肝臟嚴(yán)重缺血缺氧。7.其他因素手術(shù)、麻醉、安眠藥過量等。

第47頁/共55頁肝性腦病的誘因:消化道出血電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加感染便秘腹腔放液其它第48頁/共55頁（六）防治原則1.保護(hù)肝臟使用高糖、多種維生素和能量合劑；忌用高脂肪、高蛋白質(zhì)、有害于肝臟的藥物2.降低血氨控制蛋白質(zhì)飲食、防消化道出血、清潔凈化腸道3.促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能的恢復(fù)

第49頁/共55頁肝腎綜合征

指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭。表現(xiàn)：少尿和低氮質(zhì)血癥第50頁/共55頁思考題1.指出肝性腦病的誘發(fā)因素有哪些？2.簡(jiǎn)答上消化道出血誘發(fā)肝性腦病的機(jī)制？3.說明肝性腦病患者血氨升高的原因。4.試述血氨升高引起肝性腦病的作用機(jī)制。5.假性神經(jīng)遞質(zhì)是如何產(chǎn)生的？解釋其引起肝性腦病的機(jī)制第51頁/共55頁病例

現(xiàn)病史：患者男,43歲。2天前食海鮮后出現(xiàn)發(fā)熱,腹痛,腹瀉,呈稀水樣,以急性胃腸炎給予抗感染和大量補(bǔ)液(24小時(shí)補(bǔ)液3000m1).家屬給患者服用某強(qiáng)力止瀉藥物.