2015級專業(yè)碩士班《循證醫(yī)學(xué)》期末考試姓名：何勝男學(xué)號：2015110823班級：詢證醫(yī)學(xué)2班完成時間：2015年12月7日幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)MAS危險因素的Meta分析(研究方案)一、背景巨噬細(xì)胞活化綜合征(Aacrophageactivationsyndrome,MAS)是兒童風(fēng)濕性疾病嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥，是一種繼發(fā)性嗜血細(xì)胞淋巴組織細(xì)胞增生癥(Hemophagocyticlymphohistiocysosis，HLH)O以T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞過度活化為主要特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、肝、脾淋巴結(jié)腫大，全血細(xì)胞降低，嚴(yán)重的肝損害及神經(jīng)系統(tǒng)受累；MAS發(fā)生急驟、進(jìn)展迅速、影響全身病死率極高[1]oMAS最常并發(fā)于幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型(sistemiconsetjuvenileipiopathicarthritis，SOJIA)[2]o在臨床實(shí)踐中MAS的發(fā)生率并不低，達(dá)到10%，亞臨床MAS發(fā)生率可達(dá)到30-40%，但臨床醫(yī)生往往因?qū)ζ湔J(rèn)識不夠充分而錯過最佳搶救時機(jī)。目前，國內(nèi)外學(xué)者對在幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患者中并發(fā)MAS的危險因素存在不同觀點(diǎn)，有的研究者認(rèn)為，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)MAS的危險因素主要為熱程、肝脾腫大及淋巴結(jié)腫大的程度，MAS發(fā)生前1周的血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)等有關(guān)[3]；而另外一些研究者認(rèn)為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)MAS的主要危險因素為谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、血清鐵蛋白及NK細(xì)胞數(shù)目有關(guān)[4]o本研究主要是對幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并MAS的危險因素進(jìn)行mate分析，并評估其比值比，期望臨床醫(yī)療人員在治療中提供指導(dǎo)性，為其做出正確認(rèn)識及及時決策作出科學(xué)依據(jù)。二、目的探討鼓幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)MAS的危險因素，為臨床醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識、及時診斷和治療MAS提供科學(xué)依據(jù)。三、方法1、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)（依據(jù)PICOS原則）（1）、納入標(biāo)準(zhǔn)：P：研究對象：臨床診斷為幼年特發(fā)性性關(guān)節(jié)炎患兒年齡、性別不限MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：臨床標(biāo)準(zhǔn)：①CNS功能障礙（易激惹、定向力障礙、嗜睡、頭痛、抽搐、昏迷）②出血表現(xiàn)（紫瘢、易出血、粘膜出血）③肝脾增大（肋緣下〉3cm）實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn).①血小板W262x102/1:②谷草轉(zhuǎn)氨酶〉59U/1；③白細(xì)胞.<4x10^9/1；④纖維蛋白原W2.5g/1；組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn).骨髓穿刺檢查有巨噬細(xì)胞吞噬血細(xì)胞的證據(jù)納入包括：①研究內(nèi)容為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎合并MAS的危險因素，每項(xiàng)研究均涉及如下任一方面：熱程、肝脾腫大程度、淋巴結(jié)腫大程度，MAS發(fā)生前1周外周血血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)量；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、血清鐵蛋白及NK細(xì)胞數(shù)目②研究類型為病例對照研究，發(fā)表時間為建庫以來至2015年11月③文獻(xiàn)提供了完整的數(shù)據(jù)計算OR及95%置信區(qū)間（confidenceinterval,CI）④幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎及MAS診斷標(biāo)準(zhǔn)明確。各研究假設(shè)及研究方法類似，均衡性一致。⑥病例組和對照組的基線數(shù)據(jù)具有可比性。（2）、排除標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)設(shè)計不嚴(yán)謹(jǐn)，有混雜因素的病例對照研究。②信息不全，數(shù)據(jù)不完整。③個案報道或者綜述類的文獻(xiàn)。④無對照組的、基本數(shù)據(jù)不全的及失訪過多的研究。⑤重復(fù)的報道只選擇最的報道。⑥違反統(tǒng)計學(xué)分析原則的文獻(xiàn)。I：熱程、肝脾腫大程度、淋巴結(jié)腫大程度，MAS發(fā)生前1周外周血血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)量；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、血清鐵蛋白及NK細(xì)胞數(shù)目C:未發(fā)生MAS患兒的熱程、肝脾腫大程度、淋巴結(jié)腫大程度，MAS發(fā)生前1周外周血血小板、白細(xì)胞、血紅蛋白數(shù)量；谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、甘油三酯、血清鐵蛋白及NK細(xì)胞數(shù)目O.是否并發(fā)MASS:病例對照研究2、檢索方法檢索外文數(shù)據(jù)庫、cochranelibrary、PUBMED、EMBASE、ISIWebofknowledge、scienceDirect；中國學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國生物Sea1e,NOS）醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文期刊數(shù)據(jù)庫；WHOwebsite、WHOTDRwebsite、Googlescholar；相關(guān)灰色文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫如NationalTechicalInformationService；近期相關(guān)會議文摘等。檢索詞均采用主題詞：英文檢索關(guān)鍵詞“：sistemicjuvenileipiopathicarthritis,sistemicipiopathicarthritis,Aacrophageactivationsyndrome；riskfactors、dangerousfactors、Influencefactors.case-controlledtrial中文檢索提名或關(guān)鍵詞幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、巨噬細(xì)胞活化綜合征、危險因素、影響因素、病例對照試驗(yàn)三、資料搜集與分析1、文獻(xiàn)篩選初篩。根據(jù)文獻(xiàn)題目及摘要初篩，排除與幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)MAS危險因素?zé)o關(guān)的文獻(xiàn)，并排除有EB病毒感染引起巨噬細(xì)胞活化的文獻(xiàn)。進(jìn)一步查找準(zhǔn)備納人的文獻(xiàn)的全文，并通過學(xué)校圖書館的原文期刊、網(wǎng)上全文數(shù)據(jù)庫、Email索取搜集所有將要納入的文獻(xiàn)全文。并使用逐篇閱讀全文，再次對照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)排除不符合要求的文獻(xiàn)，確定納入文獻(xiàn)。如果納人的文獻(xiàn)所提供的信息不全或者有疑問，應(yīng)盡量與原作者聯(lián)系獲得有關(guān)信息再確定是否納入。注意：1、初篩時不確定的文獻(xiàn)，先保留，查看全文后再決定是否排除。2、注意保留篩選文獻(xiàn)的原始文件，排除文獻(xiàn)時注意詳細(xì)完整記錄排除原因。3、文獻(xiàn)篩選時保證2個以上研究者，并盡量保證同時進(jìn)行。2、文獻(xiàn)質(zhì)量評價：按Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)準(zhǔn)，由兩位研究者分別獨(dú)立從文獻(xiàn)內(nèi)部真實(shí)性、外部真實(shí)性、影響研究結(jié)果解釋的因素等方面完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價，對存在分歧的文獻(xiàn)通過面對面討論決定。3、數(shù)據(jù)提取：參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的方法編制資料提取表，由兩位研究者分別獨(dú)立提取資料，交叉核對，有分歧時面對面討論解決。若文獻(xiàn)數(shù)據(jù)不全時或者不全時，應(yīng)盡可能與原作者取得聯(lián)系，獲取準(zhǔn)確的信息。提取的資料包括.一般資料：-文獻(xiàn)的基本特征：文題、年份、出處、研究者姓名和聯(lián)系方式-納入標(biāo)準(zhǔn)、患者年齡、性別、治療措施等-失訪、退出原因及例數(shù)-納入研究對象的方法（住院患者）干預(yù)措施：-并發(fā)MAS的危險因素-危險指標(biāo)檢測的儀器性能-危險因素定量檢測的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)-危險因素因素指標(biāo)檢測的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)4、資料分析,,在資料收集完后，由2名評價員從中提取數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性分析：將研究對象、干預(yù)措施、研究結(jié)果、研究質(zhì)量和設(shè)計方法等總結(jié)成表格，以便觀察研究情況、研究方法的嚴(yán)格性和不同研究間的差異，計劃定量合成和結(jié)果解釋。異質(zhì)性分析：對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2V10%用固定效益模型，10%<I2<50%，應(yīng)用隨機(jī)效益模型，I2〉50%,表明異質(zhì)性較大，分析異質(zhì)性，進(jìn)行亞組分析，根據(jù)樣本量加權(quán)結(jié)果。分類變量：-對失訪、退出患者，作為無效-效應(yīng)指標(biāo)：OR四、參考文獻(xiàn)成銀萍，唐雪梅。巨噬細(xì)胞活化綜合征的研究進(jìn)展。實(shí)用兒科雜志，2012,30（5）：496-498李彩鳳，何曉琥。風(fēng)濕性疾病的一種嚴(yán)重并發(fā)癥一巨噬細(xì)胞活化綜合征，中華兒科雜志，2013,44（11）:824-827趙亞玲，梁琨。全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征的危險因素分析。云南醫(yī)藥，2011,32（1）:9-12周娟，唐雪梅，劉瑋，等。巨噬細(xì)胞活化綜合征患兒自然殺傷細(xì)胞功能分析。中華微生物和免疫學(xué)雜志，2014,34（1）:57-61RawelliA,Magni-