1例腦外傷術(shù)后誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者病例分析1內(nèi)容一二病例簡介用藥分析及監(jiān)護2病例簡介輔助檢查：頭CT示：雙側(cè)額葉、顳葉，左側(cè)小腦大片狀軟化灶，左側(cè)顱骨術(shù)后改變，腦萎縮。

1.癲癇持續(xù)狀態(tài)2.腦外傷術(shù)后3.腦外傷后遺癥患者，女，54歲主訴：發(fā)作性抽搐伴意識不清15小時現(xiàn)病史：2013年11月10日18：00時突然出現(xiàn)抽搐，意識不清，表現(xiàn)為雙眼向左側(cè)凝視，四肢肌肉強直，伴舌咬傷及尿失禁，伴全身大汗，持續(xù)約1小時。期間給予“安定”和“丙戊酸鈉”靜滴后意識仍模糊，伴右側(cè)肢體不能活動。次日8：00左右再次出現(xiàn)抽搐約1分鐘后抽搐緩解，意識不清未恢復(fù)。基本情況：既往史：2009年9月頭顱額頂部外傷腦出血3個月后患“癲癇”，口服“丙戊酸鈉”、“苯妥英鈉”后約4-5個月發(fā)作一次，患者智能下降，生活部分自理。診斷：3NICU搶救3.排除其他原因引起此癥狀：急行心電圖、血氣分析、血液分析、凝血四項、肝腎功能、心肌酶譜、血糖、E4A檢查4.排除顱內(nèi)新發(fā)病灶：抽搐，出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈，復(fù)查頭CT,進一步檢查頭部MRI+DWI+MRA明確是否有新發(fā)病灶。5.預(yù)防深靜脈血栓：給予患者雙下肢氣壓治療。

控制癲癇發(fā)作：丙戊酸鈉粉針400mg+NS500ml、泵控靜脈輸液預(yù)防腦胃綜合癥：泮托拉唑鈉粉針40mg+NS100ml、靜脈輸液、1/日；依卡倍特鈉顆粒1g、口服、2/日搶救方案：按癲癇持續(xù)狀態(tài)搶救治療。主要處理措施：重癥監(jiān)護，吸氧、吸痰，心電、血壓、血氧監(jiān)測搶救效果：成功。1.維護生命體征：2.終止癲癇發(fā)作：4什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)5常用抗癲癇藥物一線用藥：強直陣攣發(fā)作或強直發(fā)作：丙戊酸鹽失神發(fā)作或失張力發(fā)作：丙戊酸鹽、拉莫三嗪肌陣攣發(fā)作：丙戊酸鹽、托吡酯部分發(fā)作：丙戊酸鹽、卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪、托吡酯、左乙拉西坦二線用藥：加巴噴丁、唑尼沙胺、普瑞巴林、氯硝西泮等苯二氮卓類藥物6常用抗癲癇藥作用機制-----《中國癲癇診療指南》7藥物治療-----《中國癲癇診療指南》8腦胃綜合癥顱腦疾病對腦組織造成的強烈刺激所致。1.作用于下丘腦，通過神經(jīng)和體液途徑，使腎上腺皮質(zhì)激素和胃酸分泌大量增加，最終造成應(yīng)激性胃潰瘍而發(fā)生急性胃出血。2.患腦病后血清胃泌素含量增加，也可刺激胃酸分泌，這些都可促使胃潰瘍的發(fā)生。3.腦胃綜合征發(fā)生后，可致顱腦的原發(fā)病加重。換腦病后預(yù)防胃出血十分重要。4.在積極治療原發(fā)病時，可應(yīng)用制酸劑、抑酸劑和胃粘膜保護劑；保持充足的營養(yǎng)和維持蛋白質(zhì)代謝平衡；大劑量肌注維生素A有促進胃粘膜再生和保護胃粘膜的作用。泮托拉唑鈉粉針依卡倍特鈉顆粒9病情變化2013-11-13D3經(jīng)0.9%氯化鈉注射液500ml+丙戊酸鈉粉針400mg，1/7h,48小時持續(xù)靜點抗癲癇治療后再無抽搐，病情平穩(wěn)化驗：超敏C反應(yīng)蛋白測定241.78mg/L↑；中性粒細胞計數(shù)10.1×109/L↑；白細胞11.4×109/L↑；輔助檢查：肺CT示雙肺炎癥補充診斷：肺部感染雙側(cè)胸腔積液

用藥變化：抗感染：0.9%氯化鈉注射液500ml+克林霉素粉針0.45g、靜脈輸液、2/日抗癲癇：將丙戊酸鈉粉針替換為丙戊酰胺片0.2g、口服、3/日10用藥分析抗感染藥物的選擇抗癲癇藥轉(zhuǎn)換11抗感染藥物的選擇病例特點中年女性：54歲既往顱腦外傷，癲癇長期服用苯妥因鈉、丙戊酸鈉肺CT:雙肺胸腔積液，雙肺下葉炎癥2010卒中相關(guān)性肺炎專家共識：常見致病菌為G-腸桿菌或（和）厭氧菌，應(yīng)對應(yīng)首選β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑、大環(huán)內(nèi)酯類、三代頭孢，并且還指出發(fā)病前長期在護理院生活或曾經(jīng)有抗生素接觸史的患者感染耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的幾率較高可以應(yīng)用萬古霉素或利奈唑胺。而且不動桿菌的感染幾率僅次于銅綠假單胞菌，而且耐藥率逐漸升高，建議應(yīng)用碳青霉烯類抗生素或舒巴坦制劑。12----2010《中國藥房》抗感染藥物的選擇抗感染藥物的選擇13抗感染藥物的選擇------《2013年中國臨床藥學(xué)學(xué)術(shù)年會暨第九屆臨床藥師論壇論文集》14抗感染藥物的選擇

克林霉素屬林可霉素類抗生素抗菌作用類似于大環(huán)內(nèi)酯類對葡萄球菌屬、化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌及厭氧菌有較強抗菌活性監(jiān)護要點：1.片劑口服后在胃腸道迅速吸收，不被胃酸破壞?？崭箍诜酒罚瑑H20%～30%被吸收，進食后服用則吸收更少。2.不同菌株對林可霉素的敏感性可有相當差異，故應(yīng)做藥敏試驗。3.與抗蠕動止瀉藥、含白陶土止瀉藥同用，林可霉素類在療程中，甚至在療程后數(shù)周有引起伴嚴重水樣腹瀉的偽膜性腸炎可能。該患者為臥床偏癱狀態(tài)，易引起便秘，此時用要時應(yīng)注意以上影響。15用藥分析抗感染藥物的選擇抗癲癇藥轉(zhuǎn)換16換藥條件：如果最大劑量的一線藥物無效，血藥濃度亦超出正常范圍仍不能控制發(fā)作，或/和有另一種一線抗癲癇藥單藥治療。換藥原則：1.先加后減—先加用另一種藥物，兩藥結(jié)合一段時間后（超過加用藥的5個半衰期或出現(xiàn)療效），逐漸停用原抗癲癇藥，停用過程需數(shù)周至數(shù)月。2.除因藥物不良反應(yīng)無法繼續(xù)使用和準備手術(shù)的難治性癲癇病人，嚴禁突然撤換或停用，以免引起癲癇持續(xù)狀態(tài)。增加劑量：換用第二種藥后，按需增加劑量至適當血藥濃度和患者可耐受的最大劑量。加用二線藥物：兩種一線藥物療效不佳或患者不耐受時，保留一種最可能有效且副作用小的一線藥物，聯(lián)合一種二線藥物?？拱d癇藥轉(zhuǎn)換----2012MIMS神經(jīng)與精神疾病用藥指南170.9%氯化鈉注射液500ml+丙戊酸鈉粉針400mg,7h滴完丙戊酰胺片200mg、口服、3/日

抗癲癇藥轉(zhuǎn)換T1/2=7~10h

，5個半衰期為35~50h，即兩藥應(yīng)聯(lián)用1.5~2d?丙戊酸鈉可抑制苯妥英鈉、苯巴比妥、撲米酮、氯硝西泮的代謝，易使其中毒與卡馬西平合用，誘導(dǎo)肝酶致藥物代謝加速，可使二者血藥濃度和半衰期降低

丙戊酸鈉丙戊酰胺監(jiān)護要點：1.使乳酸脫氫酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶輕度升高并提示無癥狀性肝臟中毒。血清膽紅素可能升高提示潛在的嚴重肝臟中毒。2.患者本身意識不清，若意識不清加重時應(yīng)停用本要物。3.使用此藥時會誘發(fā)胰腺炎，病情嚴重時予以停藥。18病情變化2013-11-18D8患者無抽搐，無發(fā)熱，精神狀態(tài)良好。體溫：36.3℃出院醫(yī)囑：1.繼續(xù)口服藥物