一例擴張型心肌病患者的藥學(xué)監(jiān)護

12023/3/16目錄基礎(chǔ)知識一二三病例分析小結(jié)22023/3/16擴張型心肌病

定義：擴張型心肌病(DCM)是臨床上常見的心肌病之一，以左心室、右心室或雙心室增大伴收縮功能受損為特征，主要表現(xiàn)為收縮性心力衰竭、心律失常、栓塞并發(fā)癥、胸痛等。病程呈進行性發(fā)展，病死率較高，目前已成為臨床上引起心力衰竭的主要原因之一。32023/3/16病因和分類病因

感染因素基因及自身免疫因素細(xì)胞免疫因素分類特發(fā)性DCM家族遺傳性DCM 繼發(fā)性DCM

42023/3/16臨床診斷臨床表現(xiàn)：

起病緩慢，多在臨床癥狀明顯時方就診，如有胸悶、氣急，甚至端坐呼吸、水腫和肝大等癥狀。X線檢查：心影增大，心臟擴大為突出表現(xiàn)。心衰時擴大明顯，心衰控制后，心臟擴大減輕，心衰再次加重時，心臟再次擴大，呈“手風(fēng)琴效應(yīng)”。心電圖檢查：大部分患者存在心肌損害，心律失常，房室肥大，并存在病理性Q波。

52023/3/16藥物治療一、臨床治療主要應(yīng)用利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、和β受體阻滯劑等藥物。二、并存心力衰竭時，用強心藥地高辛。三、抗凝治療：有房顫或附壁血栓形成，華法林。早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，及時治療，保護心肌代償能力，糾正心力衰竭，控制心律失常和預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥，阻止或延緩病情進展，提高生存率。治療原則62023/3/16目錄基礎(chǔ)知識一二三病例分析小結(jié)72023/3/16病情簡介Titleinhere患者信息病例特點：女，66歲，身高163cm,體重74kg,于2014年11月28日，因“陣發(fā)性胸悶、氣短4年，加重20天”入院?；颊呤加?年前常于勞累或活動后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、氣短，伴心悸，勞累后加重，伴咳嗽、咳白色泡沫樣痰，持續(xù)約5分鐘左右，休息后好轉(zhuǎn)，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，間斷雙下肢浮腫。2012年12月17日因“擴張型心肌病”于我院行冠脈造影示：左右冠脈正常。建議患者行ICD永久起搏器植入術(shù)，患者經(jīng)考慮后，不同意行起搏器治療。近20天上述癥狀加重，于2014年11月28日17時11分急來我院急診，診斷為“擴心病心功能不全”后于19:39收入心內(nèi)科。82023/3/16病情簡介既往史：平素健康，糖尿病病史2年，間斷口服“二甲雙胍”等降糖藥，未監(jiān)測血糖；否認(rèn)“高血壓”、“腦血管”、“消化道系統(tǒng)”等疾病史。查體：T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：105/74mmHg入院心電圖：竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，偶發(fā)室性早搏。輔助檢查：入院診斷：1.擴張型心肌病1.1二、三尖瓣重度關(guān)閉不全1.2心功能III級2.2型糖尿病92023/3/16初始藥物治療方案TitleinhereTitleinhere

藥物作用

藥物用法用量利尿降低心肌負(fù)荷呋塞米片20mg口服3/日螺內(nèi)酯片20mg口服1/日抑制心室重塑福辛普利鈉片5mg口服1/日減慢心率、降低心肌耗氧美托洛爾片12.5mg口服2/日營養(yǎng)心肌左卡尼汀口服溶液1g口服3/日補充電解質(zhì)氯化鉀緩釋片1g口服3/日抑酸保胃雷貝拉唑鈉腸溶片10mg口服1/日102023/3/16日期利尿劑24h入量24h出量入院第1d呋塞米片20mg3/日螺內(nèi)酯片20mg1/日450ml250ml入院第2d呋塞米片20mg3/日螺內(nèi)酯片20mg1/日托伐普坦15mg臨時1192ml3300ml入院第3d呋塞米片20mg3/日螺內(nèi)酯片20mg1/日呋塞米注射液20mg臨時1480ml3100ml利尿劑療效觀察112023/3/16適應(yīng)癥：用于治療高容或等容性低鈉血癥伴心力衰竭、肝硬化、抗利尿激素分泌異常綜合征。成人常規(guī)劑量

.口服給藥

起始劑量：一次15mg，一日1次。維持劑量：以至少24小時的間隔增加劑量，一次30-60mg，一日1次，最大日劑量為60mg。為使肝損傷風(fēng)險降至最低，連續(xù)使用本藥不得超過30日。

監(jiān)護要點一托伐普坦【特別警示】

1.開始使用或重新開始使用本藥時應(yīng)密切監(jiān)測血清鈉水平。(FDA藥品說明書-托伐普坦片)

2.過快糾正低鈉血癥(如24小時大于12mEq/L)可能引起滲透性脫髓鞘綜合征，導(dǎo)致緘默癥、吞咽困難、嗜睡、情感變化、四肢癱瘓、癲癇發(fā)作、昏迷和死亡。在敏感患者(包括重度營養(yǎng)不良、嗜酒或晚期肝病患者)中，建議采用較慢的糾正速度。(FDA藥品說明書-托伐普坦片)122023/3/16D2:患者目前低鈉、低氯，補鈉同時給予托伐普坦片利尿同時保鈉。同時給予凍干重組人腦利鈉肽0.5mg靜脈輸液抗心衰治療。調(diào)整醫(yī)囑：加用托伐普坦片15mg臨時口服病情變化132023/3/16D3:患者昨日給予托伐普坦片與凍干重組人腦利鈉肽治療后，今日胸悶、氣短癥狀有所緩解。病情變化142023/3/16監(jiān)護要點二ACEI與β受體阻滯劑

福辛普利鈉片應(yīng)從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)劑量，應(yīng)注意監(jiān)測血壓，與所有的ACE抑制劑相同，可能觀察到低血壓反應(yīng)。有血壓過分下降危險的病人，有時伴腎功能不全，包括充血性心力衰竭、腎血管性高血壓、腎透析以及任何病因引起的水分和(或)鹽耗竭的病人。對于存在以上任何一種危險因素的病人，在給予本品治療前必須謹(jǐn)慎地停止或減少利尿藥的劑量，或者采取其他措施以保證有充足的體液。監(jiān)測腎功能，如果肌酐增高＞30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。152023/3/16常用ACEI的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利依那普利培哚普利雷米普利苯鈉普利福辛普利西拉普利賴諾普利6.25mg3次/d2.5mg1次/d2mg1次/d1.25-2.5mg1次/d2.5mg1次/d10mg1次/d0.5mg1次/d2.5mg1次/d25-50mg3次/d10mg2次/d4mg1次/d2.50-5.0mg2次/d5-10mg2次/d20-40mg1次/d1.0-2.5mg1次/d5-20mg1次/d《心肌病診斷與治療建議》中國心血管病學(xué)分會2007年版162023/3/16常用β受體阻滯劑的參考劑量藥物起始劑量目標(biāo)劑量美托洛爾比索洛爾卡維地洛12.5-25.0mg1次/d1.25mg1次/d3.125mg2次/d200mg1次/d10mg1次/d25mg2次/d《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》：①所有病情穩(wěn)定的慢性心力衰竭患者均需應(yīng)用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。172023/3/16監(jiān)護要點三醛固酮受體拮抗劑長期應(yīng)用ACEI或ARB時，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。適應(yīng)證

LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ級的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I類，A級)；AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者(I類，B級)。應(yīng)用方法從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:螺內(nèi)酯，初始劑量10～20mg、1次/d，目標(biāo)劑量20mg、1次/d。注意事項血鉀＞5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。使用后定期監(jiān)測血鉀和腎功能，如血鉀＞5.5mmol/L，應(yīng)減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。182023/3/16病情變化D4:患者目前胸