參考文獻

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其他文獻（注腳標識）當前1頁，總共51頁。腹水肝硬化是腹水最常見的病因腹水是肝功能失代償最常見

的臨床表現(xiàn)當前2頁，總共51頁。約50%肝硬化患者10年內(nèi)

出現(xiàn)腹水一旦出現(xiàn)腹水，肝硬化病

人生存率逐年下降約10%的肝硬化腹水病人

對利尿劑治療無反應，這部

分病人1年生存率是25%重視肝硬化腹水的診治，改善患者生活質(zhì)量和預后肝硬化腹水患者預后當前3頁，總共51頁。內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療當前4頁，總共51頁。內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療當前5頁，總共51頁。肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴張有效循環(huán)容量不足RASS被激活ADH釋放增加水鈉儲留淋巴液生成增加腹水肝硬化腹水的形成機制當前6頁，總共51頁。內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療當前7頁，總共51頁。B超可查出少至100ml的腹水實驗室檢查是確定腹水性質(zhì)的關鍵原則上肝硬化患者首次出現(xiàn)腹水或

腹水治療效果不佳時，均應行腹水

檢查腹水的檢查時機當前8頁，總共51頁。多形核白細胞（有核細胞×）培養(yǎng)（需氧菌+厭氧菌，血培養(yǎng)瓶）白蛋白淀粉酶細胞學腹水的檢查項目當前9頁，總共51頁。25g/L腹水總蛋白（Ascitesfluidtotalprotein,AFTP）RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.腹水總蛋白≥25g/L鑒別門脈高壓性腹水的準確率55.6%N=901當前10頁，總共51頁。11.1g/L血清-腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）RunyonBA,etal.AnnInternMed.1992.117(3):215-20.N=901SAAG≥11.1g/L鑒別門脈高壓性腹水準確率96.7％當前11頁，總共51頁。SAAG≥11.1g/LSAAG＜11.1g/L肝硬化

心力衰竭

腎病綜合征惡性腫瘤

胰腺炎

結(jié)核病SAAG不受利尿和腹水穿刺的影響血清與腹水標本應在同日內(nèi)抽取SAAG11g/L不能排除門脈高壓基礎上并發(fā)的腹水感染

或腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移SAAG結(jié)果的解釋當前12頁，總共51頁。肝硬化腹水的分級分類級別定義失代償期腹水1級（輕度）腹水僅在超聲檢查下可測得2級（中度）中量腹水，出現(xiàn)中度對稱性腹部膨隆3級（重度）大量腹水，出現(xiàn)明顯的腹部膨隆難治性腹水利尿劑抵抗型對限鈉和利尿劑治療缺乏反應利尿劑難治型出現(xiàn)利尿劑并發(fā)癥，妨礙使用有效劑量利尿劑當前13頁，總共51頁。內(nèi)容

肝硬化腹水的形成機制肝硬化腹水的診斷肝硬化腹水的治療當前14頁，總共51頁。肝硬化腹水的治療針對病因治療針對發(fā)病機制治療對癥支持治療當前15頁，總共51頁。肝硬化門靜脈高壓內(nèi)臟血管擴張有效循環(huán)容量不足RASS被激活ADH釋放增加水鈉儲留淋巴液生成增加腹水降低門靜脈壓收縮內(nèi)臟血管補充有效循環(huán)容量拮抗RASS拮抗ADH限水、限鈉、利尿？肝硬化腹水的治療病因治療腹穿放腹水當前16頁，總共51頁。針對病因治療乙型肝炎后肝硬化：持續(xù)控制乙肝病毒丙型肝炎后肝硬化：？酒精性肝硬化：戒酒非酒精性脂肪性肝硬化：治療胰島素抵抗原發(fā)性膽汁性肝硬化：熊去氧膽酸肝豆狀核變性（Wilson?。候?qū)銅治療血色病：去鐵治療……所有肝硬化腹水患者：肝移植當前17頁，總共51頁。降低門靜脈壓：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈內(nèi)支架分流術(shù)（TIPSS）收縮內(nèi)臟血管：特利加壓素、生長抑素、奧曲肽、米多君拮抗RASS：安體舒通拮抗ADH：托伐普坦補充有效循環(huán)容量：白蛋白、人工膠體減少水鈉儲留：限水、限鈉、利尿減輕癥狀：大量放腹水（LVP）針對發(fā)病機制及對癥支持治療：候選方案1123542當前18頁，總共51頁。臨床常規(guī)應用，幾乎成標準治療方法尚無臨床研究限水當前19頁，總共51頁。不限鈉治療：總結(jié)3個RCT，共201例不限鈉優(yōu)點:

改善飲食口味

減少低鈉血癥不限鈉缺點:

腹水消退困難限鈉ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549當前20頁，總共51頁。限鈉組不限鈉組P腹水（％）完全消退4223NS部分消退5760.6NS未消退116.4<0.01體重減輕（kg）8±4.35.4±4<0.001腹圍縮?。╟m）9.9±65.8±4<0.001限鈉治療：最重要RCT（嚴格限鈉21mmol/d+利尿），共140例基線一致，治療14天結(jié)果限鈉GauthierA,etal.Gut,1986;27:705當前21頁，總共51頁。輕度限鈉：120mmol/d嚴格限鈉：40mmol/d兩者腹水治療效果無差異（RCT）BernardiM,etal.Liver,1993;13:156嚴格限鈉：22mmol/d腎功能損害和低鈉血癥明顯增加

ReynoldsTB,etal.Gut,1978;19:549LevyVG,etal.Hepatogastroenterology,1983;30:15限鈉當前22頁，總共51頁。治療腹水的重要措施過度限鈉并不可取適當限鈉（5.2g/d）并配合利尿劑治療限鈉（指南推薦）當前23頁，總共51頁。分類利尿效果主要作用部位代表藥物排鈉能力尿電解質(zhì)排泄Na+Cl-K+HCO3-碳酸苷酶

抑制劑低效近曲小管乙酰唑胺4+0+++++噻嗪類

利尿劑中效遠曲小管近端和

髓袢升支皮質(zhì)部氫氯噻嗪8++++++袢利尿劑強效髓袢升支粗段速尿

布美他尼23++++++++-保鉀利尿劑低效遠曲小管和集合管安體舒通2++-0利尿劑當前24頁，總共51頁。利尿P＜0.01速尿無效再用安體舒通（N=10）Perez-AyusoRM,etal.Gastroenterology.1983.84(5Pt1):961-8.當前25頁，總共51頁。方案：安體舒通！

速尿：促進血鉀正常、協(xié)助利尿劑量：安體舒通：速尿=5：2，按比例同步加量

最大劑量：安體舒通400mg/d、速尿160mg/d治療有效：無外周水腫，體重減輕（＜0.5kg/d）且尿鈉排泄>78mmol/d有外周水腫，體重減輕（＜1.0kg/d）且尿鈉排泄>78mmol/d治療無效：4天平均體重減少<200g/d，且尿鈉排泄<78mmol/d利尿、拮抗RASS（指南推薦）當前26頁，總共51頁。利尿劑使用的并發(fā)癥及其停用指征利尿劑的并發(fā)癥電解質(zhì)紊亂循環(huán)血容量減少氮質(zhì)血癥肝性腦病停用利尿劑的指征肝性腦病盡管限水，血鈉仍＜120mmoL/L血清肌酐＞176umol/L高鉀血癥和代謝性酸中毒（安體舒通）當前27頁，總共51頁。大量放腹水（LVP）:-安全？白蛋白補充有效循環(huán)容量：-補的益處？-補多少？-與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？大量放腹水與補充有效循環(huán)容量當前28頁，總共51頁。LVP＜5/L：安全？前瞻性前后對照研究12例肝硬化腹水患者：一次放液<5L，不補充白蛋白結(jié)果:-對全身和腎臟血流動力學無影響-不影響腹水治療效果當前29頁，總共51頁。LVP≥4-6/L：安全？隨機對照研究，腹穿放液4-6L/d，補或不補充白蛋白40g補蛋白組（52例）不補蛋白組（53例）白蛋白↑NS水清除速度↑NS腎小球濾過率↑NS尿素NS↑血清腎素NS↑血清醛固酮NS↑補蛋白組（52例）不補蛋白組（53例）P低鈉血癥19＜0.01腎損害06＜0.01肝性腦病63NS消化道出血21NS嚴重感染44NS當前30頁，總共51頁。補白蛋白的益處？抑制RASS的激活減少腎損害減輕低鈉血癥當前31頁，總共51頁。補多少白蛋白？補充6.7-10g/L腹水GinesP,etal.Gastroenterology,1988;94:1493GinesA,etal.Gastroenterology,1996;111:1002補充10g/L腹水RossleM,etal.NEJM,2000;342:1701均能預防并發(fā)癥，缺乏比較研究當前32頁，總共51頁。白蛋白與人工膠體相比，孰優(yōu)孰劣？P＜0.05P=0.018P=0.004PICD：腹穿后循環(huán)功能障礙GinesA,etal.Gastroenterology.1996.111(4):1002-10.

Garcia-CompeanD,etal.AnnHepatol.2002.1(1):29-35.N=97N=93N=99N=48N=48當前33頁，總共51頁。大量放腹水與補充有效循環(huán)容量（指南推薦）LVP＜5L，無需補白蛋白，安全LVP≥5L，需要補白蛋白，減少并發(fā)癥建議白蛋白6-8g/L腹水

eg：LVP腹水6L后補充白蛋白40g當前34頁，總共51頁。收縮內(nèi)臟血管特利加壓素三甘氨酰基賴氨酸加壓素加壓素受體V1激動劑，收縮內(nèi)臟血管平滑肌減少腎素，減弱RASS當前35頁，總共51頁。特利加壓素隨機對照試驗：肝硬化腹水，無肝腎綜合征特利加壓素改善肝硬化腹水患者腎功能KragA,etal.Hepatology.2007.46(6):1863-71.當前36頁，總共51頁。特利加壓素前瞻性多中心前后對照試驗：難治性腹水，無肝腎綜合征FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.當前37頁，總共51頁。特利加壓素FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.當前38頁，總共51頁。特利加壓素FimianiB,etal.EurJInternMed.2011.22(6):587-90.當前39頁，總共51頁。生長抑素、奧曲肽、米多君生長抑素-無臨床研究奧曲肽：生長抑素類似物

米多君：外周腎上腺素α受體激動劑米多君單用或聯(lián)合奧曲肽：-改善肝硬化腹水患者全身血流動力學，但對腎灌注無影響

-改善肝腎綜合征患者全身血流動力學和腎灌注KarwaR,etal.AnnPharmacother.2009.43(4):692-9.當前40頁，總共51頁。托伐普坦加壓素受體V2拮抗劑拮抗ADH在腎集合管的抗利尿作用拮抗ADHDuboisEA,etal.BrJClinPharmacol.2012.73(1):9-11.當前41頁，總共51頁。托伐普坦OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.多中心開放臨床試驗當前42頁，總共51頁。托伐普坦OkitaK,etal.JGastroenterol.2010.45(9):979-87.當前43頁，總共51頁。降低門靜脈壓：TIPSS當前44頁，總共51頁。TIPSSvsLVP（非涂層支架）AlbillosA,etal.JHepatol.2005.43(6):990-6.Meta分析（5RCTs）：控制腹水：TIPSS優(yōu)于LVP

繼發(fā)HE：TIPSS多于LVP當前45頁，總共51頁。TIPSSvsLVPMeta分析（部分患者肝功能異常）：與LVP相比，TIPSS改善患者預后SalernoF,etal.Gastroenterology.