（優(yōu)選）肱骨近端骨折當(dāng)前1頁(yè)，總共51頁(yè)。流行病學(xué)解剖損傷機(jī)制及分類臨床表現(xiàn)及診斷治療并發(fā)癥主要內(nèi)容當(dāng)前2頁(yè)，總共51頁(yè)。一、流行病學(xué)1、概念肱骨大結(jié)節(jié)以上部位的骨折2、發(fā)病特點(diǎn)

占全身骨折的4%-5%，占肩部骨折的26%。多見(jiàn)于高齡人群占高齡骨折的1/33、大部分患者經(jīng)過(guò)保守治療，配合康復(fù)鍛煉均可獲得良好效果。當(dāng)前3頁(yè)，總共51頁(yè)。二、解剖------正常肩關(guān)節(jié)X光正位片解剖當(dāng)前4頁(yè)，總共51頁(yè)。二、解剖------肱骨近端解剖特點(diǎn)肱骨頭關(guān)節(jié)面呈半圓型前外為大小兩結(jié)節(jié)大結(jié)節(jié)靠外，其下為大結(jié)節(jié)嵴小結(jié)節(jié)居前，相當(dāng)肱骨頭中心，下為小結(jié)節(jié)嵴當(dāng)前5頁(yè)，總共51頁(yè)。1：解剖頸3：大結(jié)節(jié)5：肱骨頭6:結(jié)節(jié)間溝8：小結(jié)節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(前面觀)當(dāng)前6頁(yè)，總共51頁(yè)。1：解剖頸5：肱骨頭8：小結(jié)節(jié)10：外科頸二、解剖------肱骨近端解剖(內(nèi)側(cè)面觀)當(dāng)前7頁(yè)，總共51頁(yè)。二、解剖------軟組織結(jié)構(gòu)當(dāng)前8頁(yè)，總共51頁(yè)。二、解剖------肩關(guān)節(jié)的血供↗旋肱后動(dòng)脈1、腋動(dòng)脈

↘旋肱前動(dòng)脈2、主要是旋肱前動(dòng)脈→肱骨頭血運(yùn)3、旋肱前動(dòng)脈沿著肩胛下肌下緣向外于喙肱肌深面通過(guò)，到達(dá)肱二頭肌腱溝處，并發(fā)出一條升支，于大結(jié)節(jié)水平進(jìn)入肱骨頭。當(dāng)前9頁(yè)，總共51頁(yè)。肱骨近端肌肉、血管及神經(jīng)的分布當(dāng)前10頁(yè)，總共51頁(yè)。三、損傷機(jī)制及分型致傷因素

直接暴力

傳達(dá)暴力電擊、癲癇時(shí)肌肉不規(guī)律收縮

當(dāng)前11頁(yè)，總共51頁(yè)。各類人群的受傷機(jī)制

青壯年導(dǎo)致

兒童導(dǎo)致

關(guān)節(jié)脫位骨骺滑脫

老年人導(dǎo)致骨折當(dāng)前12頁(yè)，總共51頁(yè)。三、骨折分類分類Koher分型

Watson分型Codman分型Neer分型

AO分型當(dāng)前13頁(yè)，總共51頁(yè)。三、骨折分類------AO分類當(dāng)前14頁(yè)，總共51頁(yè)。一部分骨折:無(wú)移位的肱骨近端骨折占所有的85%，常見(jiàn)于60歲以上的老年人，常是非手術(shù)治療。三角巾或石膏托懸吊。三、骨折分類------Neer分類當(dāng)前15頁(yè)，總共51頁(yè)。二部分骨折：常見(jiàn)外科頸和大結(jié)節(jié)的撕脫骨折三、骨折分類------Neer分類當(dāng)前16頁(yè)，總共51頁(yè)。三部分骨折：常見(jiàn)為外科頸骨折合并大結(jié)節(jié)撕脫骨折并移位。肱骨頭仍保留良好的血運(yùn)，主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。三、骨折分類------Neer分類當(dāng)前17頁(yè)，總共51頁(yè)。四部分骨折：1、軟組織損傷嚴(yán)重

2、血運(yùn)破壞嚴(yán)重

3、肱骨頭壞死率大

4、手術(shù)并發(fā)癥多

5、功能恢復(fù)慢對(duì)于60歲以上的老年病人人工肱骨頭置換是手術(shù)適應(yīng)征三、骨折分類------Neer分類當(dāng)前18頁(yè)，總共51頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：1、局部腫脹、壓痛2、骨檫感3、主被動(dòng)活動(dòng)受限4、患肢緊貼胸壁，用健側(cè)手托住5、合并肩關(guān)節(jié)的半脫位（肩關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液壓力增高）

當(dāng)前19頁(yè)，總共51頁(yè)。診斷依靠癥狀及放射檢查四、臨床表現(xiàn)及診斷當(dāng)前20頁(yè)，總共51頁(yè)。臨床常見(jiàn)骨折類型結(jié)節(jié)撕脫骨折肱骨外科頸或解剖頸骨折移位骨折骨折-脫位當(dāng)前21頁(yè)，總共51頁(yè)。肱骨外科頸骨折無(wú)移位型當(dāng)前22頁(yè)，總共51頁(yè)。外科頸骨折外展型當(dāng)前23頁(yè)，總共51頁(yè)。外科頸骨折內(nèi)收型當(dāng)前24頁(yè)，總共51頁(yè)。外科頸骨折伸展型當(dāng)前25頁(yè)，總共51頁(yè)。解剖頸骨折當(dāng)前26頁(yè)，總共51頁(yè)。大結(jié)節(jié)骨折當(dāng)前27頁(yè)，總共51頁(yè)。合并肩關(guān)節(jié)半脫位，大結(jié)節(jié)撕脫性骨折當(dāng)前28頁(yè)，總共51頁(yè)。合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折當(dāng)前29頁(yè)，總共51頁(yè)。合并肩關(guān)節(jié)脫位的大結(jié)節(jié)骨折當(dāng)前30頁(yè)，總共51頁(yè)。肩關(guān)節(jié)半脫位當(dāng)前31頁(yè)，總共51頁(yè)。五、治療肱骨近端骨折中有85%左右為輕度移位骨折，Neer分型中一部分骨折長(zhǎng)采取保守治療；二部分骨折中，部分外科頸骨折可以保守，大結(jié)節(jié)撕脫明顯移位的需手術(shù)治療。而三、四部分骨折只要情況允許，應(yīng)盡可能手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)脫位的患者，有學(xué)者主張行關(guān)節(jié)鏡內(nèi)清理，撕脫關(guān)節(jié)盂唇的修復(fù)，以免引起肩關(guān)節(jié)的再脫位；肱骨頭劈裂多需手術(shù)探查或固定或切除。當(dāng)前32頁(yè)，總共51頁(yè)。五、治療手術(shù)治療經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定切開(kāi)復(fù)位克氏針、鋼絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定人工肩關(guān)節(jié)置換肩關(guān)節(jié)融合當(dāng)前33頁(yè)，總共51頁(yè)。內(nèi)固定手術(shù)方法鋼板螺釘內(nèi)固定對(duì)于骨質(zhì)疏松的老年人三部分骨折，選用AO的LCP系統(tǒng)鎖定鋼板

PHILOS

五、治療當(dāng)前34頁(yè)，總共51頁(yè)。（一）、經(jīng)皮穿針克氏針或空心釘固定適用無(wú)移位一部分骨折，結(jié)節(jié)撕脫性骨折當(dāng)前35頁(yè)，總共51頁(yè)。（二）、大結(jié)節(jié)撕脫骨折內(nèi)固定適用經(jīng)手法復(fù)位失敗，骨折移位超過(guò)1CM者；骨折塊拉至肩峰下；麻醉：頸叢麻醉體味：仰臥位，患肩墊高與手術(shù)臺(tái)成30°角；當(dāng)前36頁(yè)，總共51頁(yè)。切口：自肩峰外側(cè)緣，約5cm，平行于三角纖維方向。劈開(kāi)三角肌纖維，切開(kāi)三角肌肩峰和鎖骨外側(cè)端的附著點(diǎn)，顯露結(jié)節(jié)部。操作方法當(dāng)前37頁(yè)，總共51頁(yè)。在結(jié)節(jié)上用3.0鉆頭朝肱骨頭方向鉆孔，深約12-20mm。當(dāng)前38頁(yè)，總共51頁(yè)。用鈦絲穿過(guò)肩袖將鈦絲纏繞螺釘釘帽一圈當(dāng)前39頁(yè)，總共51頁(yè)。選擇合適長(zhǎng)度螺釘擰入干預(yù)螺釘至釘帽外露3mm深度。當(dāng)前40頁(yè)，總共51頁(yè)。用鋼絲鉗把鈦絲纏繞擰緊，檢查骨折復(fù)位情況。當(dāng)前41頁(yè)，總共51頁(yè)。沖洗傷口，逐層縫合肌肉，皮膚切口曲肘90度位三角巾懸吊制動(dòng)，2周后開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)。當(dāng)前42頁(yè)，總共51頁(yè)。（三）、切開(kāi)復(fù)位接骨板固定（普通接骨板）普通接骨板的缺點(diǎn)術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上抬磨損肩袖。T型板使用螺釘過(guò)粗（4.5mm螺釘）。容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘?shù)惹闆r。針對(duì)粉碎性骨折固定情況不理想，碎骨片容易發(fā)生術(shù)后二次移位。不宜進(jìn)行早期功能鍛煉。當(dāng)前43頁(yè)，總共51頁(yè)。內(nèi)固定物選擇普通板：適用肱骨近端簡(jiǎn)單骨折固定。容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘?shù)惹闆r，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。不宜早期功能鍛煉。鎖定板：適用肱骨近端粉碎性骨折。不容易出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、退釘?shù)惹闆r，碎骨片固定后不容易發(fā)生二次移位。更適用于老年骨質(zhì)疏松的患者。可以進(jìn)行早期安全的功能鍛煉。當(dāng)前44頁(yè)，總共51頁(yè)。手術(shù)入路（1）肩內(nèi)側(cè)弧形切口：切口由喙突起自三角肌止點(diǎn)。當(dāng)前45頁(yè)，總共51頁(yè)。沿切口方向切開(kāi)深筋膜，由胸大肌與三角肌間隙分離，并將附著于鎖骨的三角肌部分切離，向外側(cè)牽拉，向內(nèi)側(cè)牽拉頭靜脈、胸大肌、喙肱肌、肱二頭肌即可顯露骨折端。當(dāng)前46頁(yè)，總共51頁(yè)。Philos當(dāng)前47頁(yè)，總共51頁(yè)。手術(shù)體位當(dāng)前48頁(yè)，總共51頁(yè)。交叉克氏針內(nèi)固定優(yōu)點(diǎn)：對(duì)軟組織剝離