健康評估

（HealthAssessment）心電圖(Electrocardiogram)教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目的能夠描記心電圖，辨認(rèn)正常心電圖波形以及判斷心臟房室肥大。教學(xué)要求

1.掌握心電圖各波段組成、命名和測量方法、正常值。

2.熟悉心電圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)及連接，心電軸的判斷及房室肥大的診斷。

3.了解心電圖產(chǎn)生原理，心電圖的應(yīng)用與分析。心電圖基礎(chǔ)知識一、概念（ECG)

是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動(dòng)周期所產(chǎn)生電活動(dòng)變化的曲線圖形。心電圖示例

第一節(jié)

心電的發(fā)生原理心肌細(xì)胞的電生理學(xué)基礎(chǔ)1、極化階段2、除極階段

3、復(fù)極階段+++++--+--心電發(fā)生原理心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極

++--除極復(fù)極極化狀態(tài)--

++開始除極繼續(xù)除極

-+

+---

++除極完成

++--去極化狀態(tài)--

++開始復(fù)極

+-

-+繼續(xù)復(fù)極

++--極化狀態(tài)心電發(fā)生原理心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極第二節(jié)

心電圖的導(dǎo)聯(lián)以及心電圖的形成

一、常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)二、導(dǎo)聯(lián)軸常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)加壓單極導(dǎo)聯(lián)常用心電圖導(dǎo)聯(lián)

標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟矢狀面情況

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)：ⅠⅡⅢ

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avRavLavF胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映心臟水平面情況包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6

肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)—反映矢狀面情況心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)-連接

紅色-右手黃色-左手綠色-左腳黑色-右腳標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

正極負(fù)極Ⅰ

左手腕右手腕Ⅱ

左腳踝右手腕Ⅲ

左腳踝左手腕常用心電圖導(dǎo)聯(lián)

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式加壓單極導(dǎo)聯(lián)

正極負(fù)極aVR

右手腕左手腕+左腳踝aVL左手腕右手腕+左腳踝aVF

左腳踝左手腕+右手腕常用心電圖導(dǎo)聯(lián)

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式胸前導(dǎo)聯(lián)—反映水平面情況胸前導(dǎo)聯(lián)

--電路連接方式導(dǎo)聯(lián)位置V1胸骨右緣4肋間隙V2胸骨左緣4肋間隙V3V2與V4的中點(diǎn)V4左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V5V4水平與腋前線交點(diǎn)V6V4水平與腋中線交點(diǎn)胸導(dǎo)聯(lián)

正極負(fù)極V1胸骨右緣第4肋間V2胸骨左緣第4肋間

V3V2與

V4連線中點(diǎn)V4左鎖骨中線第5肋間

V5左腋前線V4

水平處

V6左腋中線V4

水平處

中心電端常用心電圖導(dǎo)聯(lián)

胸前導(dǎo)聯(lián)探查電極的位置導(dǎo)聯(lián)軸

定義：某一導(dǎo)聯(lián)正、負(fù)極間假想的連線稱之。肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸導(dǎo)聯(lián)軸肢體導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)軸肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸與六軸系統(tǒng)胸前區(qū)導(dǎo)聯(lián)軸第三節(jié)

正常心電圖一、心電圖記錄紙的特點(diǎn)及心電圖的測量方法二、心電圖各波組成、命名及平均心電軸概念三、心電圖正常值心電圖紙的特點(diǎn)走紙速度：25mm/s定準(zhǔn)電壓：1mv心電圖紙的特點(diǎn)橫向(時(shí)間T)0.04s縱向(電壓)0.1mv心電圖的測量方法

工具：兩腳規(guī)

測量項(xiàng)目：

各波、段、間期的電壓和時(shí)間

心率的計(jì)算波幅測量向上的波基線上緣到波頂峰向下的波基線下緣到波最低點(diǎn)

心電圖的測量方法時(shí)限測量起始內(nèi)緣至終止內(nèi)緣心電圖的測量方法

波寬（時(shí)間）的測量ABA時(shí)間和電壓的測量

波寬（時(shí)間）的測量A時(shí)間和電壓的測量波幅（電壓）的測量ABA時(shí)間和電壓的測量波幅（電壓）的測量AB時(shí)間和電壓的測量節(jié)律規(guī)則

心率=60/R-R(時(shí)間S)節(jié)律不規(guī)則心率=20×3S內(nèi)R或P的數(shù)量心電圖的測量-心率的計(jì)算

心電圖的測量-心率的計(jì)算

心率=20×4=80次/分心電圖的測量-心率的計(jì)算

P-P間期R-R間期二、心電圖各波段的組成與命名心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖心電信號傳遞的三站第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細(xì)胞心房束支心室心電圖各波段的組成與命名心電圖波段相應(yīng)心電活動(dòng)P波心房除極PR段房室傳導(dǎo)時(shí)間QRS波群心室除極ST段與T波心室復(fù)極的緩慢期與快速期常規(guī)心電圖的波形組成和測量示意圖心電圖各波段的組成與命名心電圖的正常值--P波心電圖各波段的組成和命名P波：代表心房除極P波P波心電圖的正常值--P波方向ⅠⅡ、avF、V4-V6直立，avR倒置時(shí)限＜0.12s電壓＜0.25mv(肢)

＜0.20mv(胸)形態(tài)：鈍圓可有小切跡

心電圖各波段的組成和命名P-R間期

代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間。

0.12-0.20S

與年齡和心率快慢有關(guān)心電圖各波段的組成和命名心電圖的正常值-QRS波群

心電圖各波段的組成和命名R波前的負(fù)向波QRS波：代表心室除極第一個(gè)正向波R波后的負(fù)向波

S(s)波

Q（q)波

R(r)波心電圖各波段的組成和命名R波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波Q波：R波之前的負(fù)向波S波：R波之后的第一個(gè)負(fù)向波R’波：S波之后的正向波S’波：

R’

波之后的負(fù)向波QS波：QRS波只有負(fù)向波振幅小可稱為q、r、s、r’、s’QRS波群的命名原則QRS波群的命名示意圖心電圖的正常值-QRS波群(T)時(shí)限＜0.06s-0.10s室壁激動(dòng)時(shí)間(VAT)

(QRS起點(diǎn)到R波頂端垂直線的間距)V1(VAT)＜0.03s

V5(VAT)＜0.05s

心電圖各波段的組成和命名形態(tài)（胸導(dǎo)）

V1-V2V3-V4V5-V6

r/s＜1r/s=1r/s

＞1心電圖的正常值-QRS波群正常心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群特點(diǎn)形態(tài)（標(biāo)準(zhǔn)雙極肢導(dǎo)）在無電軸偏移情況下，其主波方向一般向上。

心電圖的正常值-QRS波群形態(tài)（加壓單極肢導(dǎo)）aVR導(dǎo)聯(lián)主波向下，aVL、aVF一般向上心電圖的正常值-QRS波群電壓--Q波 電壓＜1/4R

時(shí)限＜0.04s，

V1-V2不應(yīng)有Q波，但可為QS型

avR導(dǎo)聯(lián)除外心電圖的正常值-QRS波群

QRS波

Q波：

主波向上的導(dǎo)聯(lián)：q波應(yīng)小于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4

時(shí)間：小于0.04S

壞死性Q波（異常Q波、病理性Q波）心電圖正常值

QRS波

主波形態(tài)：

Ⅰ、Ⅱ、aVF、Ⅴ4～Ⅴ6導(dǎo)聯(lián)主波向上

Ⅴ1～Ⅴ6：R波逐漸增高，S波逐漸變淺

時(shí)間：0.06-0.10s之間，＜0.11s心電圖正常值心電圖的正常值-QRS波群低電壓

肢導(dǎo)每個(gè)QRS波群電壓和≤0.5mv

胸導(dǎo)每個(gè)QRS波群電壓和≤0.8mv

(肥胖、肺氣腫、心包積液，高度浮腫引起低電壓的情況)

心電圖的正常值-QRS波群T波：代表心室復(fù)極

方向：多與QRS波群的主波方向一致

振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10心電圖各波段的組成和命名

T波形狀心電圖正常值U波：

電壓：＜0.05mv

方向：與T波一致

U波增高見于血鉀過低

心電圖正常值ST段：心室除極結(jié)束到心室復(fù)極開始ST段J點(diǎn)心電圖各波段的組成和命名

ST段

自QRS波群終點(diǎn)(J點(diǎn))到T波的起點(diǎn)間的時(shí)距。代表心緩慢復(fù)極過程。心電圖各波段的組成和命名ST段：

正常：位于基線上，可有輕度偏移

S-T段壓低：不應(yīng)超過0.05mv

S-T段抬高：在V1、V2導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.3mv，V3導(dǎo)聯(lián)不應(yīng)超過0.5mv，V4-V6和肢體導(dǎo)聯(lián)均不應(yīng)超過0.1mv

心電圖正常值Q-T間期

為心室除極與心室復(fù)極的總時(shí)間。時(shí)間：0.32-0.44s心電圖各波段的組成和命名心電圖各波段的組成和命名平均心電軸和鐘向轉(zhuǎn)位1.平均心電軸2.鐘向轉(zhuǎn)位平均心電軸

概念

心室除極時(shí)產(chǎn)生的總QRS綜合向量所指的方向

測量方法

目測法ⅠⅢ導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波方向查表法ⅠⅢ導(dǎo)聯(lián)QRS波群電壓代數(shù)和IIIIII平均心電軸正常心電軸與其偏移心電軸目測法電軸不偏電軸左偏電軸右偏“尖對尖向右偏，口對口向左走”目測法平均心電軸

振幅法測定心電軸平均心電軸心電軸臨床意義

電軸左偏

左心室肥大，左前分支傳導(dǎo)阻滯。電軸右偏

右心室肥大，左后分支傳導(dǎo)阻滯。生理因素影響橫位心：左偏垂位心：右偏鐘向轉(zhuǎn)位鐘向轉(zhuǎn)位：指心臟沿其長軸旋轉(zhuǎn)。鐘向轉(zhuǎn)位正常的心電圖在各胸導(dǎo)聯(lián)上的波形：V3導(dǎo)聯(lián)上R、S波幅相等如果在V4、V5、V6上出現(xiàn)正常V3的圖形則為順鐘向轉(zhuǎn)位，相反在V1、V2上出現(xiàn)V3圖形則為逆鐘向轉(zhuǎn)位。順鐘轉(zhuǎn)位示圖R/S＜1鐘向轉(zhuǎn)位鐘向轉(zhuǎn)位逆鐘轉(zhuǎn)位示圖R/S＞1鐘向轉(zhuǎn)位臨床意義正常

V1-2R/S＜1

V3-4R/S=1

V5-6R/S＞1順鐘向轉(zhuǎn)位右心室肥大，肺氣腫逆鐘向轉(zhuǎn)位左心室肥大(輕度)

r/s＜1r/s=1r/s

＞1課堂小結(jié)本節(jié)通過對心電向量原理的介紹，從而引出了心電圖的形成，以及常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。一個(gè)典型的心電圖包括下列各波、段以及間期：P波、P-R間期、QRS波群、ST段、T波、U波、Q-T間期。正確認(rèn)識心電圖的各波、段以及間期及其正常值，是學(xué)習(xí)異常心電圖的基礎(chǔ)

名詞解釋：心電軸、P-R間期、ST段、

Q-T間期、導(dǎo)聯(lián)

P波、P-R間期、QRS波和Q-T間期的正常值

列舉常規(guī)心電圖十二導(dǎo)聯(lián)的連接方法

討論、解釋從心電產(chǎn)生到心電圖形成的過程思考題第四節(jié)

異常心電圖一、心房、心室肥大二、心肌缺血三、心肌梗死四、心律失常五、藥物、電解質(zhì)對心電圖的影響心房肥大心室肥大左心房肥大右心房肥大雙心房肥大左心室肥大右心室肥大雙心室肥大心房、心室肥大左心房肥大心電圖特點(diǎn)：

雙峰型P波，峰距≥0.04s，

P波時(shí)間

>0.11s，電壓正常，以在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二

尖瓣型P波”左心房肥大右心房肥大

P波尖而高聳，振幅≥0.25mV，在II、III、

aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺源性心臟病及某些先天性心臟病心電圖特點(diǎn)：右心房肥大雙心房肥大心電圖特點(diǎn)：異常高大，又增寬呈雙峰型的P波

常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病雙心房肥大

心室肥大—QRS-T波左室肥大V5

avL

avF

高心病、冠心病、風(fēng)心病等右室肥大V1

avR

肺心病、風(fēng)心病二尖瓣狹窄左室肥大心電圖特征電壓:RV5≥2.5mv或RV5+SV1≥3.5(女)-4.0mv(男)RavL≥1.2mv或RavF≥2.0mv

ＲＩ>1.5mv或RＩ+SⅡ>2.5mV電軸：左偏QRS時(shí)間：0.10-0.11sVATV5>0.05s（室壁激動(dòng)時(shí)間）S-T段：V5-V6壓低≥0.05mvT波：V5-V6低平、雙向、倒置左心室肥大右室肥大心電圖特征

電壓

RV1≥1.0mvRV1+SV5≥1.2mv

RavR≥0.5mv

avRR/S>1電軸右偏QRS時(shí)間

VATV1>0.03sS-T段

V1-V3壓低≥0.05mvT波

V1-V3

雙向、倒置右心室肥大及心肌勞損雙心室肥大

大致正常的心電圖：

一側(cè)心室肥大圖形：多為左室肥大的圖形

同時(shí)表現(xiàn)為雙側(cè)心室肥大各種心臟病晚期心電圖特點(diǎn)：雙側(cè)心室肥大心電圖的應(yīng)用

心律失常類型 房、室肥大 缺血性心臟病 其他-藥物作用、電解質(zhì)紊亂等 廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉及病人搶救常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化

對環(huán)境的要求室內(nèi)要求保持溫暖使用交流電源的心電圖機(jī)必須接專用地線床旁不要擺放其它電器具診察的寬度不應(yīng)窄于80㎝

準(zhǔn)備工作對初次接受心電圖檢查者，必須事先作好解釋工作，消除緊張心理。在每次作常規(guī)心電圖之前受檢者應(yīng)經(jīng)充分休息，解開上衣，在描記心電圖時(shí)要放松肢體，保持平靜呼吸。

常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化

皮膚處理和電極安置應(yīng)預(yù)先清潔皮膚或剃毛應(yīng)該用電膏(劑型分為：糊劑、霜?jiǎng)┖腿芤旱?涂擦放置電極處的皮膚嚴(yán)格按照國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確安放常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖電極描記V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，必須仰臥位不要為了圖方便，將接左、右下肢的電極都放在一側(cè)下肢

常規(guī)心電圖操作標(biāo)準(zhǔn)化

心肌血供下降

心肌除極和復(fù)極影響T波改變ST段改變心電圖表現(xiàn)心肌缺血

T波低平或雙向——雙側(cè)心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜和心外膜下心肌同時(shí)缺血T波改變心電圖表現(xiàn)ST段改變

ST段移位

心內(nèi)膜下心肌缺血

——ST段下移≥0.05mv

心外膜下心肌缺血

——ST段抬高＞0.1-0.3mv

水平型或下斜型下移弓背向上型心電圖表現(xiàn)缺血型ST段的形態(tài)水平型下斜型低垂型心電圖表現(xiàn)基本圖形缺血型改變損傷型改變壞死型改變T波倒置ST段抬高壞死型Q波可逆不可逆心肌梗死以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)

V1、V2、V3導(dǎo)聯(lián)----前壁、前間壁

V1-V6導(dǎo)聯(lián)----廣泛前壁

Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)----下壁心梗心肌梗塞的定位診斷心肌梗死正常竇性心律①P波規(guī)律出現(xiàn)，Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)直立、avR導(dǎo)聯(lián)倒置②P-R間期為0.12-0.20s③頻率60～100次/min④同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差小于0.12s凡具備①、②條可確定為竇性心律特點(diǎn)：竇性心律失常正常竇性心律竇性心律失常竇性心動(dòng)過速頻率：成人>100次/min

1歲以內(nèi)>150次/min1－6歲>120次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

特點(diǎn)：竇性心律失常竇性心動(dòng)過速常見于：生理：運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)、過量煙、酒、濃茶及咖啡病理：發(fā)熱、貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、休克、心力衰竭、心肌炎、或應(yīng)用腎上腺素、阿托品、硝酸甘油等藥物后

竇性心律失常竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩特點(diǎn)：頻率：＜60次/min2.其他波形值在正常范圍內(nèi)

竇性心律失常常見于：生理：運(yùn)動(dòng)員、老人或睡眠情況下病理：顱內(nèi)壓增高、病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、青光眼、低溫麻醉、垂體或甲狀腺功能低下、洋地黃過量及應(yīng)用β－受體阻滯劑竇性心動(dòng)過緩竇性心律失常特點(diǎn)：同一導(dǎo)聯(lián)P-P間隔之差>0.12s2.其他波形值在正常范圍內(nèi)竇性心律不齊竇性心律失常

常見于：

生理：青少年、自主神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合癥病理：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒竇性心律不齊竇性心律失常竇性心動(dòng)過緩及竇性心律不齊期前收縮房性期前收縮

房室交界性期前收縮

室性期前收縮（二）房性早搏早搏波：

P’波形態(tài)與竇性P波不同，偶可呈逆行型P’R間期：多正?？裳娱L(房室干擾)，偶可短于0.12秒QRS波群：P’波后繼的QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常P’波后可無QRS波群，稱為未下傳的房早代償間歇：多不完全性*房性早搏**房性早搏—二聯(lián)律*

室性期前收縮期前收縮1.提前出現(xiàn)QRS波群，呈寬大畸形、時(shí)間為>0.12s，其前無P波2.T波方向與QRS波的主波方向相反3.室性期前收縮后有一完全性的代償間期4.有時(shí)可呈二聯(lián)律、三聯(lián)律*室性早搏*室性早搏早搏的鑒別診斷房性早搏室性早搏P’波P’，多直立形態(tài)異于竇P多無相關(guān)P波，如有，必倒置P’－R間期正常，延長（干擾）——QRS波群室上性寬大畸形T波正常與QRS主波相反代償間歇不完全完全期前收縮

臨床意義生理：情緒激動(dòng)、飽餐、過勞和煙茶過量病理：器質(zhì)性心臟病人（心功能不全）偶發(fā)的期前收縮，發(fā)生在無心臟病的年青人，多無嚴(yán)重性.頻發(fā)的（每分鐘>6次），多源性的期前收縮常為病理性表現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上快速勻齊的QRS波，形態(tài)為室上性2.頻率為160－240次∕分左右3.常有繼發(fā)性ST、T改變心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速1.以早搏形式出現(xiàn)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上寬大畸形的QRS波2.節(jié)律整齊，頻率約為150－220次∕分3.有時(shí)可見正常節(jié)律的竇性P波陣發(fā)性室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)陣發(fā)性室性心動(dòng)過速撲動(dòng)和顫動(dòng)是一種較陣發(fā)性心動(dòng)過速頻率更快的異位快速心律失常頻率常在250－600次/分心房撲動(dòng)1.P波消失，代之以鋸齒樣且形態(tài)一致F波，頻率240～400次/min

2.QRS波群呈室上性型3.房室傳導(dǎo)比例為2:1－4:1，固定或不固