千里之行，始于腳下。第2頁/共2頁精品文檔推薦心理咨詢師(二級)專業(yè)能力復習全書【核心講義+歷年真題詳解】鑒別診斷【圣才出品】第一章心理診斷技能

第一節(jié)鑒別診斷

【考查要點】

1．學會對神經(jīng)癥與心理不健康狀態(tài)、其他常見精神障礙的鑒別；

2．把握常見其他精神障礙的診斷要點并能精確?????識別；

3．了解常見人格障礙的特點，識別人格障礙。

【內容詳解】

第一單元與神經(jīng)癥相關的鑒別診斷

一、工作程序

（一）嫻熟把握神經(jīng)癥的臨床簡易評定辦法

以下介紹許又新教授提出的神經(jīng)癥臨床評定辦法。

1．神經(jīng)癥的臨床評定辦法

（1）在精神科工作中，神經(jīng)癥與正常心理的分界線并不成為一個問題，由于到精神科就診的病人，幾乎都是癥狀比較重且患病比較長的。但是，在內科或基層保健室里，這個問題就會常常發(fā)生。這里，關鍵在于深化了解病人的心理，弄清晰心理矛盾的性質。從現(xiàn)象或事實的角度來說，心理矛盾有常形與變形之分。

①心理矛盾的常形有兩個特點：

一是它與現(xiàn)實境況直接相聯(lián)系，涉及大家公認的重要生活大事。

二是它有顯然的道德性質，不論你持什么道德觀點，你總可以將矛盾的一方視為道德的，

而另一方是不道德的，上述的例子便是如此。

②心理矛盾的變形也有相應的兩個特點：

一是它與現(xiàn)實境況沒有什么關系，或者它涉及的是生活中的雞毛蒜皮的事情，普通人認為簡直不值得為它操勞，或者使不懂精神病學的人感到難以理解，很簡單解決的問題為什么病人卻解決不了。

二是它不帶顯然的道德顏群。

（2）對心理矛盾的揭示和分析需要精神病學學問和技巧，普通通科醫(yī)生可以用比較容易而簡單把握的辦法來舉行評定。這包括三方面：

①病程：不到3個月為短程，評分1；3個月到1年為中程，評分2；1年以上為長程，評分3。

②精神疼痛的程度：輕度，病人自己可以主動設法掙脫，評分1；中度，病人自己掙脫不了，需借別人的協(xié)助或境況的轉變才干掙脫，評分2；重度，病人幾乎徹低無法掙脫，即使別人勸慰、開導他，或陪他消遣、易地療養(yǎng)也無濟于事，評分3。

③社會功能：能照常工作學習以及人際交往惟獨輕微阻礙者，評分1；中度社會功能受傷害者，工作學習或人際交往效率顯著下降，不得不減輕工作或轉變工作，或只能部分工作，或某些社交場合不得不盡量避開，評分2；重度社會功能受傷害者，徹低不能工作學習，不得不休病假或退學，或某些須要的社會交往徹低回避，評分3。

假如總分為3，可以認為還不夠診斷為神經(jīng)癥。假如總分不小于6，神經(jīng)癥的診斷是可以成立的。4～5分為可疑病例，需進一步觀看確診。要補充說明的是，對精神疼痛和社會功能的評定，至少要考慮近三個月的狀況才行，評定涉及的時光太短是不行靠的。

2．神經(jīng)癥與其他疾病的鑒別

對每一位可疑的神經(jīng)癥病人都必須舉行常規(guī)的身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，這也是內科和神經(jīng)

科臨床工作中的日常實踐。

按照一次會晤或精神科檢查便下診斷，尤其是缺乏閱歷的醫(yī)生，經(jīng)常是不行靠的。精神科醫(yī)生下診斷，有時需有內科和神經(jīng)科的檢查報告或病案記錄，有時需與家屬會晤，以了解有關狀況和核對病人的講述。

診斷神經(jīng)癥不能單純依賴排解。身體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性不能構成神經(jīng)癥診斷的充分按照。反之，假如神經(jīng)癥癥狀典型而且持久，即使病人確有內科疾病，神經(jīng)癥的診斷仍然是可以成立的。換言之，在某些狀況下，我們必需下兩個診斷，即某種內科疾病和神經(jīng)癥。這樣做不僅在理論上是站得住腳的，而且在治療上對病人也有益處，也就是醫(yī)生一方面治療內科病，另一方面也同時針對神經(jīng)癥舉行相應的治療，尤其是心理治療。對于臨時不能確診的病人，必需向病人做充分的解釋，解除病人不須要的顧慮。也防止病人在不同的科或醫(yī)院之間盲目地和著急地跑來跑去。

3．神經(jīng)癥與人格障礙的鑒別

這并不是一個非此即彼的問題。近來，西方國家已經(jīng)通行多軸診斷。對于每一位精神科病人，除了臨床綜合癥的診斷外，都必需確定他有無人格障礙。這種做法有須要在國內加以推廣。

據(jù)P．Tyrer（1983），神經(jīng)癥病人的40％有人格障礙。又據(jù)A．Sims（1975），對一組神經(jīng)癥病人追蹤12年發(fā)覺70％有人格障礙，而對比組外科病人有人格障礙者只占25％。

因此，弄清晰每一位神經(jīng)癥病人的人格是重要的，這對治療和判斷預后都有須要。

為使大家能直觀地理解，特舉以下案例：

例1

求助者，23歲，高校畢業(yè)，待業(yè)。

自述：考高校時因緊急發(fā)揮不好，成果不抱負。當初有兩種挑選：一個是復讀來年再考；

一個是找個大專上。父母由于家庭經(jīng)濟不寬松主見上大專，自己雖然想復讀，但看到父母的態(tài)度就沒有堅持自己的意見而牽強同意。就讀的小學在外省，地處僻靜，條件較差，宿舍里有老鼠，晚上出來活動，擾亂得自己睡不著覺。特殊自己睡下鋪，總怕老鼠跑到床上騷擾，常常不安膽怯徹夜難眠。與學生調換床位，睡到上鋪，睡眠有改善。但天天清晨起來要檢查床上有無老鼠糞便，總不安老鼠曾經(jīng)跑到自己床上，弄臟衣被，要常常換洗。一年前畢業(yè)回家，開頭一個月覺得家里很平安，晚上也能安睡。

求職過程不順當，考慮到和自己只是個大專學歷有關，開頭參與本科自學考試。學習碰到困難時，不免想起現(xiàn)在的被動局面都是由于當時父母不能克服困難，做出一些犧牲，讓自己復讀。同時也認為與自己當初沒有堅持要復讀有關，特殊想到和自己狀況差不多的姨家表妹復讀后考取了一所抱負的高校本科，越發(fā)難過懊悔。一天夜間又聽到自己房間里浮現(xiàn)聲音，疑惑老鼠作怪，緊急得一夜沒睡好。次日，檢查并無自己房間里有老鼠的證據(jù)，但還是不放心，認為院子里和公路上都會有老鼠的蹤跡。遇到垃圾箱要遠遠地繞開走。從外面回到家要反復洗手，雖然知道沒有須要，但就是不能控制，否則就很難受。晚上看書時，更時時刻刻地注重有無老鼠活動的聲音，失眠、頭暈、心慌，學習效率很差，心煩，總想發(fā)脾氣，對父母的態(tài)度不好。

該求助者對老鼠的過分注重和擔憂顯示出變形的心理矛盾；浮現(xiàn)軀體癥狀，但經(jīng)醫(yī)院檢查未發(fā)覺器質性病變；病程為半年以上，可計2分；疼痛無法自行解脫而求助，可計2分；學習效率很差，家庭關系因此緊急，但沒有回避行為，社會功能受損程度可計2分。按許又新教授對神經(jīng)癥的定義和簡易評定法，該求助者可以初步診斷為神經(jīng)癥。

（二)區(qū)別不同類型的神經(jīng)癥

1．神經(jīng)健美

癥狀可分三組：

（1）與精神易高興相聯(lián)系的精神易疲勞。

（2）心情癥狀主要有三個方面：

①苦惱。

②易激惹。

③情緒緊急。

并且必需具備以下三個特點：

a．病人感到疼痛，并經(jīng)常向別人傾訴，尋求協(xié)助或治療。

b．感到控制不了或掙脫不了。

c．心情的劇烈程度和持續(xù)時光之久與生活大事和境況不相稱。

(3)常見的心理生理障礙：

①睡眠障礙。

②頭部不適感。

③個別內臟功能輕度或中度障礙。

關于神經(jīng)健美的學問

神經(jīng)健美的癥狀可以分為三組。

（一）與精神易高興相聯(lián)系的精神易疲勞

老的專著和教科書把精神易高興與心情易激惹混為一談，把這組癥狀稱為易激惹性懦弱（irritableweakness），是不恰當?shù)摹?/p>

1．精神易高興

（1）精神易高興的主要表現(xiàn)是聯(lián)想和回憶增多而且雜亂。不論是工作學習或看書報，還是看電視聽廣播或與人晤談，都可以引起許多雜亂的聯(lián)想和回憶。這是一種主觀體驗，病人感到分心和控制不住，但不伴有言語運動增多，因此不同于輕躁狂的情緒高漲和精神運動

性高興。引起高興的大事并不一定是令人不快的，甚至可以是令人開心的，例如與久別重逢的親友晤談，但由此而引起的高興本身卻被病人體驗為不快，尤其是持續(xù)較久而病人覺得控制不住的時候。還有一點不同于躁狂的地方是，思想傾向于兜圈子和重復，雜亂無意義而使病人煩惱，而躁狂病人的思想內容具有新鮮性甚至制造性，不斷推陳出新，引人入勝。精神高興可以沒有顯然的誘因，如獨自靜坐或臥躺歇息時立刻浮現(xiàn)許多雜亂的聯(lián)想和回憶，沒完沒了，使病人感到無法控制。但是，臨床病例最常見的狀況是病人的思想活動伴有苦惱的內容，病人聯(lián)想和回憶的內容幾乎都是過去不開心的經(jīng)受、現(xiàn)在使人煩惱的大事和境況以及未來可能發(fā)生的風險、失敗和意外事故。躁狂病人的情緒開心，所以不存在需要加以控制的問題。神經(jīng)健美病人明知胡思亂想無補于實際，卻陷在里面出不來，自認控制不住卻又極力想控制它，這是一種心理矛盾，大概是神經(jīng)癥性心理矛盾最容易的形式。

注重力不集中與精神易高興往往是同一件事，注重力不集中有兩個方面，一個方面是病人簡單因外在環(huán)境的偶然無關刺激或變動而被動地轉移了注重，另一方面是思量不能專注于某一個主題，聯(lián)想和回憶不斷地把思想引入歧途，甚至遠離當前思想的XXX。對于后一情況，病人往往把它描述為‘腦子亂’。

（2）精神易高興的另一表現(xiàn)是感覺過敏。不少病人畏光，喜愛?留在比較陰暗的地方，出門戴有群眼鏡，在家里白天也喜愛?放下窗簾，甚至連艷麗的顏XXX也可以使病人感到不快。對聲音過敏也很常見。病人