顱內(nèi)外動脈狹窄患者的內(nèi)外科治療選擇

保定市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科梁容仙當前1頁，總共29頁。急性缺血性腦卒中的治療

時間窗限制嚴格合并大動脈閉塞再通率低（13-18%）能夠獲益患者<3%目前主要是靜脈溶栓

急性缺血性卒中治療關(guān)鍵在于盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流以挽救缺血半暗帶組織。

當前2頁，總共29頁。血管再通，路在何方？內(nèi)科治療外科治療當前3頁，總共29頁。近年來的血管內(nèi)治療（動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)）顯示了良好的治療前景，因此成為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補充或補救手段。

當前4頁，總共29頁。顱內(nèi)動脈狹窄

顱內(nèi)動脈的解剖學(xué)特點：①走形迂曲、缺乏明顯的肌層組織②周圍無軟組織支撐③發(fā)出的穿支側(cè)枝不完善。因此，顱內(nèi)外血管內(nèi)治療技術(shù)不同。當前5頁，總共29頁。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄閉塞——急性缺血性卒中早期

（發(fā)病<3h和3~4.5h）適合靜脈rtPA溶栓的患者應(yīng)接受靜脈rtPA

即使正在考慮動脈溶栓（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）。發(fā)病<6h如不能使用rtPA

，可考慮靜脈尿激酶。發(fā)病6h內(nèi)由MCA閉塞引起但不適合靜脈rtPA的重度卒中，動脈溶栓對于經(jīng)過仔細選擇的患者有益。（Ⅰ級推薦，B級證據(jù)）。啟動延遲抵消溶栓獲益？當前6頁，總共29頁。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄閉塞——急性缺血性卒中早期靜脈溶栓治療失敗的大動脈閉塞進行補救性動脈溶栓或機械取栓可能是合理的（解決時間延遲問題）。Ⅱb發(fā)病<24h、由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓。當前7頁，總共29頁。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄——急性缺血性卒中早期對于有靜脈溶栓禁忌癥的患者，使用動脈溶栓或機械取栓是合理的。取栓裝置可單獨使用或與藥物聯(lián)合以實現(xiàn)血管再通。Ⅱa當前8頁，總共29頁。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄——急性缺血性卒中早期血管成形支架術(shù)對于謹慎選擇的發(fā)病8h內(nèi)的嚴重卒中（后循環(huán)可酌情延長至24h），動脈溶栓失敗或不適合血管內(nèi)取栓、合并顱內(nèi)動脈基礎(chǔ)狹窄的患者，僅在有條件單位有經(jīng)驗醫(yī)師實行。顱內(nèi)段緊急血管成形術(shù)和/或支架植入術(shù)的有效性尚未明確（技術(shù)上可行）。

Ⅱb當前9頁，總共29頁。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄——卒中和TIA二級預(yù)防

對于顱內(nèi)大動脈狹窄（50-99%）導(dǎo)致的卒中或TIA患者，推薦SBP<140/90mmHg和高強度的他汀治療（Ⅰ類B級）；推薦使用阿司匹林325mg（Ⅰ類B級）。重度狹窄（70-99%）導(dǎo)致的近期發(fā)生過卒中或TIA患者（30天以內(nèi)），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，連用90天是合理的（Ⅱb）。當前10頁，總共29頁。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄——卒中和TIA二級預(yù)防

顱內(nèi)大動脈中度狹窄50-69%，因藥物治療較低卒中風(fēng)險和血管內(nèi)治療固有的圍操作期風(fēng)險，不推薦血管造影術(shù)或支架治療（

Ⅲ類，B級證據(jù)）。對于顱內(nèi)大動脈重度狹窄（70%~99%），在接受阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療后，癥狀仍活動性進展的患者，單用血管造影術(shù)或支架治療的益處尚不明確，值得繼續(xù)研究（Ⅱb類，C級證據(jù)）。（新推薦）

當前11頁，總共29頁。男性，52歲，2007年因“暈厥”行DSA，椎動脈支架術(shù)后長期頭暈，間斷加重住院。當前12頁，總共29頁。當前13頁，總共29頁。無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄—顱內(nèi)段頸內(nèi)動脈對于無癥狀顱內(nèi)動脈狹窄，國際國內(nèi)沒有指南建議支架治療。

部分國內(nèi)專家推薦的介入治療入組標準：無癥狀患者血管狹窄≥80%，經(jīng)相應(yīng)檢查（DSA、TCD、PWI）證實狹窄處有明顯的血流動力學(xué)改變、狹窄遠端未建立有效的側(cè)枝循環(huán)、治療血管的直徑>2mm。當前14頁，總共29頁。患者男性，50歲，主因頭昏2周于2008-2-29入院。既往高血壓10年，糖尿病5年

。當前15頁，總共29頁。無癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄—顱內(nèi)椎-基底動脈目前無充分依據(jù)支持血管內(nèi)介入治療，應(yīng)給予患者最佳的藥物治療，并密切隨訪，包括評估是否有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)，及常規(guī)的無創(chuàng)影像學(xué)觀察6-12個月

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當前16頁，總共29頁。顱外頸動脈和椎動脈狹窄當前17頁，總共29頁。顱外動脈病變—癥狀性顱外頸動脈狹窄㈠

對于頸部動脈粥樣硬化或夾層分離導(dǎo)致的急性缺血性卒中，可以考慮緊急行頸動脈顱外段血管成形術(shù)和（或）支架植入術(shù)，其有效性尚未明確。需要更多的隨機試驗資料。（Ⅱb）

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當前18頁，總共29頁。顱外動脈病變—癥狀性顱外頸動脈狹窄㈡對于神經(jīng)功能狀態(tài)不穩(wěn)定（進行性卒中或頻發(fā)性TIA）的患者，緊急CEA的療效尚未確定。（Ⅱb）

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當前19頁，總共29頁。顱外動脈病變—癥狀性顱外頸動脈狹窄㈢對于近期發(fā)生TIA或在6個月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)嚴重（70-99%）頸動脈狹窄的患者，如果圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險<6%，應(yīng)行CEA（Ⅰ類）。中度（50-69%）患者推薦CEA，取決于患者人口學(xué)特征，如年齡、性別以及并存病（Ⅰ類）。

當狹窄程度<50%時，無頸動脈再通指征（Ⅲ類）。

男，62歲，TIA，發(fā)作性右下肢無力3天當前20頁，總共29頁。顱外動脈病變—癥狀性顱外頸動脈狹窄㈣當TIA或卒中患者有行CEA指征時，如果無早期再通禁忌證，在2周內(nèi)進行是合理的，而非延遲手術(shù)（Ⅱa）。

對于血管內(nèi)介入治療風(fēng)險中等或較低的有癥狀患者，當無創(chuàng)性成像顯示同側(cè)頸內(nèi)動脈內(nèi)徑減少>70%或?qū)Ч艹上駲z查為

>50%且預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率低于6%，CAS可作為CEA的替代方法（Ⅱa）

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當前21頁，總共29頁。當前22頁，總共29頁。抗血小板、強化他汀治療當前23頁，總共29頁。顱外動脈病變—癥狀性顱外頸動脈狹窄㈤

最佳藥物治療方案，包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制，推薦用于所有頸動脈狹窄的TIA或卒中患者。（Ⅰ類）

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當前24頁，總共29頁。顱外動脈病變—癥狀性顱外椎動脈狹窄

常規(guī)藥物治療措施，包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制，推薦用于所有近期癥狀性椎動脈狹窄的患者。（Ⅰ類，C級）

盡管接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時，可以考慮血管內(nèi)治療或手術(shù)治療（Ⅱb，C級）

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當前25頁，總共29頁。顱外動脈病變—無癥狀性顱外頸動脈狹窄㈠

患者的選擇應(yīng)依對并存病、預(yù)期壽命和其他個體因素的評價而定，應(yīng)包括了解患者意愿的基礎(chǔ)上對手術(shù)風(fēng)險與益處進行充分的討論（Ⅰ）。

對于頸內(nèi)動脈狹窄>70%的無癥狀患者，如果圍手術(shù)期卒中、MI或死亡風(fēng)險較低，那么實施CEA是合理的。（Ⅱa）。

當前26頁，總共29頁。顱外動脈病變—無癥狀性顱外頸動脈狹窄㈡經(jīng)過謹慎選擇的無癥狀頸動脈狹窄患者（血管造影顯示狹窄≥60%，多普勒超聲檢查顯示狹窄≥70%，）可考慮行預(yù)防性CAS，但其與僅采用藥物治療相比的效果尚不明確（Ⅱb）