關(guān)于偏癱患者的常見(jiàn)肩第一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日肩部問(wèn)題是腦卒中患者常見(jiàn)的處理難點(diǎn)，肩痛是其最主要的臨床表現(xiàn)之一國(guó)外報(bào)道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為16%-72%國(guó)內(nèi)報(bào)道CVD偏癱性肩痛的發(fā)生率為5%-84%軟癱期的肩部問(wèn)題痙攣期的肩部問(wèn)題肩手綜合癥第二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（一）偏癱軟癱期的肩關(guān)節(jié)半脫位腦出血術(shù)后40天，左側(cè)軟癱久坐后出現(xiàn)左肩痛注意斜方肌上部，崗上肌，三角肌的萎縮及肩峰下切跡第四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日在解剖學(xué)上肩肱關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)基本上屬于球-面型結(jié)構(gòu)，具有良好的靈活性和較大的活動(dòng)范圍。與髖膝等大關(guān)節(jié)相比其骨與韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性較差。肩部肩關(guān)節(jié)天生就不穩(wěn)定，有很大的活動(dòng)度，以便手和手指進(jìn)行技巧性動(dòng)作。其關(guān)節(jié)盂較淺，2/3的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。第五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日肩關(guān)節(jié)“鎖定”機(jī)制正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、前及外側(cè)。向上傾斜的關(guān)節(jié)盂在預(yù)防向下脫位中起著重要的作用。肱骨頭向下移位時(shí)必須先向外側(cè)移動(dòng)，此時(shí)臂處于內(nèi)收位，使關(guān)節(jié)囊上部及喙肱韌帶緊張，被動(dòng)阻止了肱骨頭的側(cè)向運(yùn)動(dòng)，從而防止了向下脫位。第六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最重要的是水平走向的肌肉。特別是崗上肌、三角肌對(duì)防止肩關(guān)節(jié)半脫位很重要。第八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日

當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)，該鎖定機(jī)制不再起作用。

由于臂抬起來(lái)向側(cè)方外展或向前運(yùn)動(dòng)時(shí)，關(guān)節(jié)囊上部松弛，失去了支持作用。

第九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日在肩關(guān)節(jié)上抬或外展中肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必須有肌肉收縮提供，特別是肩袖肌肩袖?。簫徤霞　徬录?、小圓肌、肩胛下肌——四塊肌肉肌腱與肩關(guān)節(jié)囊融合構(gòu)成，是肩關(guān)節(jié)的重要?jiǎng)恿Ψ€(wěn)定結(jié)構(gòu)。第十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（一）病因1.肩上支持結(jié)構(gòu)作用喪失：在腦卒中偏癱早期，肩胛帶肌肉偏癱，崗上肌，三角肌的張力下降，甚至肌肉萎縮，使得盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過(guò)度牽拉，關(guān)節(jié)囊松弛情況更加嚴(yán)重。2.肩胛骨失位：前鋸肌和斜方肌上部不再支持肩胛帶，而重力因素，菱形肌，胸小肌的協(xié)同作用，也可引起肩胛骨下旋內(nèi)收。第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，在患者翻身坐起過(guò)程中未對(duì)肩關(guān)節(jié)給予適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)，過(guò)度的牽拉患側(cè)上肢也加劇了肩關(guān)節(jié)半脫位的形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率為17%-81%第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）臨床表現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位并非在腦卒中發(fā)生后就立即出現(xiàn)，而是多發(fā)生于發(fā)病幾周后病人開(kāi)始離床活動(dòng)后出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為：-肩胛帶向下傾斜，在肩峰于肱骨之間可觸及凹陷。-肩胛骨的內(nèi)側(cè)被拉離胸壁形成翼狀肩胛。-肩胛下角內(nèi)收與健側(cè)相比明顯偏低。-可出現(xiàn)肌肉萎縮，呈現(xiàn)方肩畸形，以崗上肌和三角肌最為明顯。-肩痛第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日肩關(guān)節(jié)半脫位是否是肩痛的原因尚存在爭(zhēng)議。有人認(rèn)為肩關(guān)節(jié)半脫位于肩痛有關(guān)，但大部分人未發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位與肩痛有關(guān)。-在臨床上，大量的患者有肩關(guān)節(jié)半脫位而沒(méi)有肩痛。只要肩胛骨活動(dòng)良好，半脫位的肩關(guān)節(jié)并不疼痛，重要的是預(yù)防肩痛的發(fā)生。-但是，由于此時(shí)肩部抵抗外力的能力降低，容易造成肩部軟組織損傷（如上肢的外展、外旋）而產(chǎn)生肩痛。第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（三）診斷1.臨床診斷方法觸診法患者取坐位雙手自然下垂，患側(cè)關(guān)節(jié)盂處空虛，肩峰與肱骨頭之間可觸及明顯的凹陷，可放入半橫指甚至一橫指。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.放射學(xué)方法肩胛肱弓（Moloneyarch)在肱骨頭內(nèi)下面，與關(guān)節(jié)盂上部相同高度，但在肩關(guān)節(jié)半脫位時(shí)，兩者高度不一致。肱骨頭下降率從關(guān)節(jié)窩脫出的肱骨頭的長(zhǎng)度（A）和關(guān)節(jié)窩的直徑（B）的百分比A/B*100%第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（四）康復(fù)治療1.治療目的（1）矯正關(guān)節(jié)盂即肩胛骨的位置，恢復(fù)肩原有的鎖定機(jī)制。（2）刺激肩關(guān)節(jié)周?chē)潭〉幕顒?dòng)及張力。（3）在不損傷關(guān)節(jié)及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無(wú)痛性的全范圍被動(dòng)活動(dòng)。第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日2.預(yù)防和治療原則（1）從早期開(kāi)始就重視體位擺放。在不活動(dòng)時(shí)、坐位時(shí)應(yīng)將手臂支持在桌子上或患側(cè)負(fù)重。（2）誘發(fā)并強(qiáng)化前鋸肌、斜方肌上部；抑制胸小肌、菱形肌的緊張和攣縮。（3）保持、激活肩上水平走形的三角肌，崗上肌的活性。（4）肩部懸吊支持帶的應(yīng)用。--肱骨頭下降率超過(guò)30%和/或伴有肩痛的患者，應(yīng)該使用肩吊帶。第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.常見(jiàn)的治療措施（1）各種運(yùn)動(dòng)療法（2）神經(jīng)肌肉電刺激（NMES）：是指任何利用低頻脈沖電流，刺激神經(jīng)和肌肉，引起肌肉收縮，提高肌肉功能，或治療神經(jīng)肌肉疾患的一種治療方法。國(guó)外用于癱瘓治療已有40多年的歷史，主要采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）和功能性電刺激（FES)（3）中醫(yī)藥和針灸（4）冰塊、刷擦、快速拍打的刺激法第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日前鋸肌專(zhuān)業(yè)運(yùn)動(dòng)員的訓(xùn)練方法第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日Bobath的早期上肢自助訓(xùn)練第二十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（2）神經(jīng)肌肉電刺激2011年中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南：神經(jīng)肌肉電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，改善運(yùn)動(dòng)功能。I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日（二）偏癱痙攣期的肩關(guān)節(jié)問(wèn)題1.肩-肱節(jié)律的變化2.肩峰下撞擊、卡壓綜合征3.痙攣期偏癱肩的康復(fù)治療第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日1.肩-肱節(jié)律的變化在肩部外展30°或屈曲小于60°時(shí)，肩胛骨會(huì)有一基本向上旋轉(zhuǎn)角——約15°，此角度稱(chēng)之為安置角。安置角之后，抬高手臂的過(guò)程中，肩胛骨向上旋轉(zhuǎn)的角度，按著1:2的比例將手抬高。也就是手抬高120°中，有80°是由盂肱關(guān)節(jié)完成，有40°是有肩胛骨上旋完成。手抬高180°，GH完成120°，肩胛骨完成60°。第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日上臂軀干角盂肱成分肩胛胸壁成分45°28°17°90°54°36°135°78°57°155°95°60°第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日痙攣期相對(duì)與軟癱期，隨著肌張力增高及肌緊張平衡的變化，肩關(guān)節(jié)呈現(xiàn)肩胛骨的下沉和后縮以及肱骨的內(nèi)旋。由于肩胛骨后縮及下沉使肩胛骨旋轉(zhuǎn)延遲，正常的肩-肱節(jié)律受到影響，導(dǎo)致肱骨和肩峰機(jī)械性碰撞擠壓，其間被擠壓組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)疼痛。第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日肩峰下撞擊、卡壓綜合征肩內(nèi)旋肌的痙攣導(dǎo)致肱骨外旋不充分。在肩關(guān)節(jié)被動(dòng)外展時(shí)肱骨大結(jié)節(jié)被喙肩弓阻擋引起疼痛，這也是肩袖肌損傷的常見(jiàn)原因。第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日肱骨頭外展時(shí)在關(guān)節(jié)內(nèi)下移不充分，也是撞擊、卡壓綜合癥的一個(gè)誘因。第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日影響肱骨頭外展下移的因素1.出口狹窄---常見(jiàn)于彎曲或外側(cè)斜坡樣改變的肩峰第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日肩峰下腱骨贅形成肩袖重復(fù)輕微損傷95%肩袖損傷是由于崗上肌肌腱與肩峰弓間的慢性卡壓所致第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日3.痙攣期偏癱肩的康復(fù)治療肩部痙攣的處理是偏癱痙攣期整體抗痙攣治療的一部分。重點(diǎn)關(guān)注抑制胸大肌、肩胛下肌的痙攣。激活崗下肌、小圓肌。配合肩胛骨的松動(dòng)手法，恢復(fù)正常的肩-肱節(jié)律。A型肉毒毒素局部注射治療，可以緩解痙攣，改善功能I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)。但應(yīng)在保守、無(wú)創(chuàng)治療后進(jìn)行I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)。物理治療針對(duì)肩峰下撞擊、卡壓綜合征，以溫?zé)岱橹?，主要運(yùn)用紅外線照射、超短波、微波治療、離子透入等方法。國(guó)外也有報(bào)道使用經(jīng)皮神經(jīng)肌肉電刺激可減輕癥狀。藥物對(duì)癥治療口服非甾體類(lèi)消炎止痛藥，可外用扶他林涂劑等。也可用藥物局部注射治療。第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、肩手綜合癥反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良綜合征（RSDS）是以四肢遠(yuǎn)端嚴(yán)重疼痛伴自主神經(jīng)功能紊亂為特征的臨床綜合征。其命名較多，如灼性神經(jīng)痛、Sudeck’s萎縮、創(chuàng)傷后萎縮、肩-手綜合征等。其病因未明，發(fā)病機(jī)制不清，通常由其特征性臨床表現(xiàn)而被認(rèn)識(shí)。發(fā)病率12%-34%第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日近端外傷如肩、頸或肋骨損傷或內(nèi)臟源性損傷能加速SHS。開(kāi)始有嚴(yán)重疼痛，然后進(jìn)展到肩部僵硬和全上肢的疼痛。其他癥狀包括中度到重度手和碗的水腫，血管運(yùn)動(dòng)變化和萎縮。如果不及時(shí)治療，可能形成凍結(jié)肩和永久的手部變形。第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日臨床一般分為3期：1.急性期為創(chuàng)傷后疼痛期。表現(xiàn)為患肢灼性痛和血管擴(kuò)張，受累肢體充血、水腫。損傷區(qū)皮溫升高。2.營(yíng)養(yǎng)不良期以血管收縮為特征，受累區(qū)皮膚發(fā)涼伴網(wǎng)狀色素斑和發(fā)紺、毛發(fā)脫落。指甲變硬、易碎。3.萎縮期肢體疼痛向近端發(fā)展，皮膚變薄、發(fā)亮。指變細(xì)。筋膜變薄、屈曲攣縮。第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷Genant等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括以下6項(xiàng)：1.肢體疼痛和觸痛；2.軟組織腫脹；3.運(yùn)動(dòng)功能降低；4.營(yíng)養(yǎng)性皮膚改變；5.血管運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定；6.X線平片：斑片狀骨質(zhì)疏松。第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于2023年，星期日Tepperman等研究結(jié)論：掌指關(guān)節(jié)觸痛是交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良的最有價(jià)值的臨床體征，預(yù)測(cè)價(jià)值100%，血管運(yùn)動(dòng)變化和指間關(guān)節(jié)觸痛是第二高預(yù)測(cè)因子，72.7%第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)，編輯于20