繞行急診PCI對急性ST段抬高型心肌梗死救治的臨床影響[摘要]目的探討胸痛中心建設中繞行急診PCI對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的影響。方法選擇2018年12月～2019年12月我院60例確診為STEMI并成功進行了急診冠狀動脈介入治療（PCI）病例，根據(jù)是否繞行急診分為兩組，觀察組繞行急診并成功實施急診PCI，對照組未繞行急診行急診PCI，每組30例。比較兩組時間指標、質量指標及經(jīng)濟指標。結果（1）時間指標：發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間（S-to-FMC），差異統(tǒng)無計學意義（P<0.05）;門球時間（D-to-B）顯著低于對照組;發(fā)病至球囊擴張血管時間（S-to-B）顯著低于對照組（2）質量指標：觀察組主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（3）經(jīng)濟指標。觀察組住院時間及住院費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：繞行急診PCI治療STEMI可以縮短總的心臟缺血時間，改善患者預后，縮短住院時間及費用，提高患者的生存率、生活質量，減輕患者經(jīng)濟負擔。 [關鍵詞]急性ST段抬高型心肌梗死繞行急診PCI門球時間[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectofbypassPCIonthetreatmentofacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction(STEMI)intheconstructionofchestpaincenter.MethodsfromDecember2018toDecember2019,60casesofSTEMIinourhospitalwereselectedandsuccessfullytreatedwithPCI.Accordingtowhethertobypasstheemergency,theywerepidedintotwogroups.TheobservationgroupbypassedtheemergencyandsuccessfullyimplementedPCI.ThecontrolgroupdidnotbypasstheemergencyPCI,30casesineachgroup.Thetimeindex,qualityindexandeconomicindexofthetwogroupswerecompared.Results(1)timeindex:thetimefromonsettofirstcontact(s-to-fmc)hadnostatisticalsignificance(P<0.05);thetimeofgoal(d-to-b)wassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup;Thetimefromonsettoballoondilatation(s-to-b)wassignificantlylowerthanthatofthecontrolgroup(2)qualityindex:theincidenceofmajorcardiovascularadverseevents(MACE)intheobservationgroupwaslowerthanthatinthecontrolgroup,withastatisticallysignificantdifference(P<0.05).(3)Economicindicators.Thetimeandcostofhospitalizationintheobservationgroupwerelowerthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion:bypassPCIcanshortenthetotaltimeofmyocardialischemia,improvetheprognosisofpatients,shortenthelengthandcostofhospitalization,improvethesurvivalrateandqualityoflifeofpatients,andreducetheeconomicburdenofpatients.[Keywords]timetobypasstheemergencyPCIgoalinacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction急性ST段抬高型心肌梗死（acuteSTelevationmyocardialinfarction，STEMI被中斷心肌發(fā)生缺血和局部壞死的一種疾病,是最常見的危急重癥。當血管閉塞持續(xù)30min，心肌細胞便開始出現(xiàn)凋亡、壞死，從而進入病變過程。當該狀態(tài)續(xù)1～2h后，心肌細胞出現(xiàn)大面積凋亡，對于STEMI而言，早期恢復冠脈血供至關重要[1-2]。過去的十年里我國心肌梗死院內死亡率仍很高[2]，美國通過成立胸痛中心來規(guī)范醫(yī)院的胸痛診治流程，診治效率得到明顯提高，與此同時，死亡率也明顯下降。雖然我國也廣泛推廣介入術，但在實際應用中往往受醫(yī)療條件的影響，其救治能力良莠不齊。2014年我國開始批準胸痛中心（Chestpaincenter，CPC）認證，繞行急診PCI（120繞行急診科直接到心內科導管室行急診PCI）是其中重要部分。本研究主要通過與未繞行急診行急診PCI術進行比較，探討繞行急診PCI對STEMI的救治效果，現(xiàn)報道如下。 1資料與方法 1.1一般資料 本研究收集2018年12月～2019年12月綏化市第一醫(yī)院確診的STEMI并成功實施急診PCI術患者60例，均符合STEMI診斷標準[3]：（1）胸痛癥狀持續(xù)時間20min～12h;（2）兩個或兩個以上的相鄰導ST（胸導聯(lián)≥0.2mV，肢體導聯(lián)≥0.1mV）或者新出現(xiàn)的左束支傳導阻滯;（3）心肌損傷標志物（I）PCIPCI30181256～78（64.2±5.5）歲?；A疾?。焊哐獕?6例，糖尿病14例。對照組男17例，女13例;年齡57～76歲，平均（63.6±5.8）歲;基礎疾病：高血壓17例，糖尿病15例。兩組患者性別、年齡、基礎疾病等一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。 1.2方法 1.2.1對照組 院前救治：醫(yī)務人員到場后，快速評估患者生命體征，包括呼吸、意識、循環(huán)等（5min內完成）。12/18（10min），電話通知醫(yī)院開通綠色通道。同時給予患者平臥，舌下含服硝酸甘油，吸氧，并建立靜脈通道。入院后經(jīng)初步診斷后行心電圖、心肌標志物等相關檢查，確診后PCIPCI術。1.2.2STEMI細交代病情及治療方案，無禁忌癥者給予口服一包藥（300mg，替格瑞180mg，20mg），PCI術。 1.3觀察指標 1.3.1時間指標 記錄并比較兩組患者首次醫(yī)療接觸時間（S-to-FMC），（P<0.05）;門球時間（D-to-B）;發(fā)病至球囊擴血管時間（S-to-B）。 1.3.2質量指標 觀察兩組患者住院期間惡性心失常、心衰、心絞痛及死亡發(fā)生率。 1.3.3經(jīng)濟指標 記錄兩組患者住時間及住院費用。 1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 2果 2.1兩組相關時間比較（見表一）1（首次醫(yī)療接觸時間（S-to-FMC）;門球時間（D-to-B）;張血管時間（S-to-B））組別 S-to-FMC(min)

D-to-B(min) S-to-B(min)對照組

113.57±93.28

83.47±21.3 294.37±129.05實驗組

92.88±89.79

51.693±20. 239.22±10207 .47S-to-FMCD-to-B照組（P<0.001）,S-to-B（P<0.05）。2.2者短期預后情況比較(見表二)表二(觀察組和對照組預后情況比較)主要心臟不良事件觀察組對照組死亡(%)1(3.3)1(3.3)惡性心律失常(%)2(6.6)3(10)不穩(wěn)定性心絞痛(%)2(6.6)10(33)心力衰竭(%)1(3.3)5(16.6)觀察組與對照組比較，觀察者心絞痛發(fā)生率及心力衰竭發(fā)生率較對照組明顯低，差別具有統(tǒng)計學意義(p<0.05)2.3兩組住院時間和住院費用比較見表三表三（觀察組和對照組住院費用及住院天數(shù)比較）組別組別住院費用住院天數(shù)（萬元）（天）對照組4.2±3.710.3±5.9觀察組3.5±2.98.6±5.2對照組住院時間和住院費用高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。3討論 STEMI是心內科常見的急癥，約占急診患者的30%，本病起急、病情進展快，具有較高的死亡率，2012年ESC指南和2013年ACCF/AHA對STEMI管理相關指南均建議心肌梗死的救治由“院內急救”提升到“院前急救”[4-5]。對于STEMI患者而言，指南強調黃金再灌注時間120min[6]，AHA指南要求進行急診PCI的D-to-B應該控制在90min內，或S-to-FMC后120內。當前國內外研究均證實縮短S-to-FMC時間有助于縮短STEMI患者的總缺血時間，從而降低死亡率[7-8]。對此，在以往研究的基礎上中華醫(yī)學會開展胸痛中心認證，旨在縮短再灌注時間，降低MACE發(fā)生率。 研究表明，臨床診斷及繞行急診是縮短患者再灌注時間的主要途徑，D-to-B時間是STEMI救治量的衡量工具，也是患者生存率的獨立預測因子[9]。本研究結果顯示，觀察組D-to-B、S-to-FMC、S-to-B時間均短于對照組（P<0.05）。原因在于：（1）借助互聯(lián)網(wǎng)技術，能夠及時將檢查結果傳送至PCI醫(yī)院，實現(xiàn)院外診斷、院內盡早準備的雙向效果。（2）繞行急診能夠迅速、安全的將患者送至具有開展急診條件的醫(yī)院，為患者爭取寶貴的時間[10]。（3）繞行急診能夠實現(xiàn)盡早進行心電圖檢查，一經(jīng)確診便通過綠色通道行急診PCI，且相關醫(yī)師、設備能在第一時間準備就緒，充分利用每分每秒。（4）綠色通道減少了術前談話時間、縮短心肌損傷標志物等指標檢查時間，且對術后并發(fā)癥做好了預見性準備，從而減少術后不良事件的發(fā)生。 通過縮短首份心電圖時間和抽血檢測報告的時間，縮短心內科會診時間，術前談話內容簡明扼要，術前談話時間縮短，無押金不影響手術的進行流程的優(yōu)化、人員的培訓、硬件設施的建設、院前與院內急救網(wǎng)絡無縫銜接、院內多學科的密切配合及途中的安全轉運等，最大程度為患者爭取搶救時機[11]。本研究中觀察組D-to-B時間，S-to-FMC、S-to-B時間均短于對照組，縮短了患者的總缺血時間，改善了患者的預后。 MENEESDS等研發(fā)現(xiàn)[12]降低發(fā)病至治療的時間具有很大的實際操作價值，該時間段已成各國指南中的關鍵評價指標。同時，積極建設區(qū)域協(xié)同救治系統(tǒng)可提高急性心肌梗死病人的救治效率[13]，胸痛中心的成立對于急性ST段抬高型心肌梗死患者的救治效果能夠得到明顯提升,有助于減少病死率[14]，相比于傳統(tǒng)治療，胸痛中心建立能夠顯著減少門球時間，有效增強預后[15]。本研究結果顯示，觀察組治療時間及住院費用均低于對照組（P<0.05），這也得益于盡早的再灌注挽救了心肌細胞，減少了梗死面積，減少不良事件的發(fā)生。本研究院內病死率差異無統(tǒng)計學意義，這與孔冉冉等[16]研究結果不一致，可能原因是與研究樣本量較少有關。綜上所述，繞行急診PCI能夠縮短再灌注時間，改善心功能，減少不良事件的發(fā)生，同時減輕患者經(jīng)濟負擔。但由于本研究樣本量較小，樣本均當?shù)厝巳?，研究結果可能存在地域性差異，同時未進行長期隨訪，未能做遠期后評測。因此，日后可選擇大樣本、長期隨訪研究，進一步明確繞行急診對STEMI患者的救治效果。 [參考文獻] [1]MAENGM,NIELSENPH,BUSKM,etal.Timetotreatmentandthree-yearmortalityafterprimarypercutaneouscoronaryinterventionforST-segmentelevationmyocardialinfarctionaDANishTrialinAcuteMyocardialInfarction-2(DANAMI-2)substudy[J].AmJCardiol,2010,105(11)p:1528-1534. [2]J,LiX,WangQ,etal.ST-segmentelevationmyocardialinfarctioninChinafrom2001to2011(theChinaPEACE-RetrospectiveAcuteMyocardialInfarctionStudy):aretrospectiveanalysisofhospitaldata[J].Lancet,2015,385(9966):441-451.doi:10.1016/S0140-67369(14)60921-1. [3]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393. [4]STEGPG,JAMESSK,ATARD,etal.ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarationinpatientspresentingwithST-segmentelevation.EurJ,2012,33(20):2569-2619. [5]OGARAPT,KUSHNERFG,ASCHEIMDD,etal.2013ACCF/AHAguidelineforthemanagementofST-elevationmyocardialinfarction:areportoftheAmericanCollegeofCardiologyFoundation/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines.Circulation,2013,127(4):e362-425 [6]IBANEZB，JAMESS，AGEWALLS，etal.2017ESCGuidelinesforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevationTheTaskForceforthemanagementofacutemyocardialinfarctioninpatientspresentingwithST-segmentelevationoftheEuropeanSocietyofCardiology（ESC）［J］.EurHeartJ，2018，39（2）：119-117 ST2014,34(11):1109-1111.［8］BOGATYP，LAMBERTL，BROPHYJM.Door-to-BalloonTimeandMortality［J］.NEnglJMed,2014,2(370):178-182.［9］BrunettiND，DeGennaroL，CorrealeM，etal.Pre-hospitalelectrocaudiog