關(guān)于醫(yī)院感染風(fēng)險管理第一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險？投資有風(fēng)險買股票——大漲？大跌？投資樓市——開發(fā)商攜款出逃？走路有風(fēng)險被撞？被人砍？被樓上的花瓶砸傷？開車有風(fēng)險被撞？撞別人？撞到樹？旅游有風(fēng)險被宰？被強(qiáng)制購物？遇到地震？住院有風(fēng)險開刀切錯位置？跌倒？感染？第二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日什么是風(fēng)險？風(fēng)險：

一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為不確定性

另一種定義強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險表現(xiàn)為損失的不確定性從廣義上講，只要某一事件的發(fā)生存在著兩種或兩種以上的可能性，那么就認(rèn)為該事件存在著風(fēng)險第三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險VS安全安全與風(fēng)險是事物密不可分的屬性和范疇代表蹺蹺板的兩端要想安全必須控制風(fēng)險這是我們討論的前提第四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日什么是醫(yī)療風(fēng)險？醫(yī)療風(fēng)險

理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和

傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療意外、并發(fā)癥、感染、醫(yī)療糾紛……第五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)療風(fēng)險管理

指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)

濟(jì)損失。它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險防范

措施，盡可能地減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生

1999年美國醫(yī)學(xué)研究所

《犯錯人皆難免，構(gòu)建更安全的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)》

每年有4.4萬到9.8萬人死于可預(yù)防的醫(yī)療差錯>工傷、交通事故

和艾滋病，損失高達(dá)290億美元第六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日某一事件發(fā)生的概率和其后果的組合特定情況的發(fā)生事件某一事件發(fā)生的可能程度概率某一事件的結(jié)果后果風(fēng)險：第七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日4321發(fā)生醫(yī)院感染？患者？醫(yī)生？護(hù)士？家屬？發(fā)生的概率是多少？延長住院日？增加住院費(fèi)用？病死率？致殘率？后果？醫(yī)院感染的風(fēng)險第八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院感染風(fēng)險

醫(yī)院感染總體發(fā)病率已經(jīng)下降（8.6%vs5%）

侵襲性操作相關(guān)感染增加

（如呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI、透析相關(guān)感染）

手術(shù)相關(guān)感染增加

（手術(shù)部位感染、術(shù)后肺炎）

多重耐藥菌引起醫(yī)院感染增加顯著，危害還在不斷加重

（如MRSA、ESBLs、PDR-AB/PA、CRE）

機(jī)會感染增加（曲霉、CMV、肺泡子菌等引起）

血源性感染隱患依然存在（HBV、HCV、HIV)

消毒、滅菌措施不當(dāng)導(dǎo)致感染暴發(fā)時有發(fā)生

社區(qū)起源而在醫(yī)院傳播的感染需要持續(xù)警惕和重視

醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露引起的醫(yī)院感染問題突出第九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日感染暴發(fā)的威脅不斷宿州眼球事件2009年廣東汕頭市潮陽區(qū)谷饒鎮(zhèn)華僑醫(yī)院18名孕婦剖腹產(chǎn)遭非結(jié)核性分枝桿菌感染傷口久治不愈2010年貴州德江縣人民醫(yī)院14名孕婦剖腹產(chǎn)后傷口久治不愈太原、安徽、無錫、大理出現(xiàn)血透染丙肝事件反思：究竟感染源是什么？

傳播途徑？第十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院感染引起的醫(yī)療糾紛第十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院感染引起的

醫(yī)療糾紛案例患兒男，16天，新生兒高膽紅素血癥

第三天患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)38.9℃，出現(xiàn)感染性休克癥狀，這天的病例有“考慮患兒院內(nèi)交叉感染”記錄。送血培養(yǎng)

后反復(fù)發(fā)熱，（PCT:50ng/ml，血培養(yǎng)結(jié)果為無菌生長）提示嚴(yán)重膿毒敗血癥，警惕化膿性腦膜炎的出現(xiàn)。建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步治療，家屬同意轉(zhuǎn)院治療第十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院感染引起的

醫(yī)療糾紛案例

后患兒情況基本好轉(zhuǎn)，確診為化膿性腦膜炎

但是因?yàn)檗D(zhuǎn)上級醫(yī)院治療花去的費(fèi)用找到該醫(yī)院要求復(fù)

印病歷，醫(yī)生覺得復(fù)印病歷屬正常程序，給予復(fù)印，導(dǎo)

致患兒家屬狀告醫(yī)院，說是醫(yī)院造成的院內(nèi)交叉感染要

求賠償所有的醫(yī)療費(fèi)用第十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日失效發(fā)生的太遲的結(jié)果第十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日什么是風(fēng)險管理風(fēng)險管理《聯(lián)邦政府的風(fēng)險評價管理》

定義為：對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險予以發(fā)現(xiàn)、評價，并尋求其對策的

管理科學(xué)

GB/T23696-2009定義為：指導(dǎo)和控制某一組織與風(fēng)險相關(guān)問題的協(xié)調(diào)活動包括風(fēng)險評估，風(fēng)險處理，風(fēng)險承受，風(fēng)險溝通醫(yī)療風(fēng)險管理

指醫(yī)院有組織、有系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險的危害和經(jīng)濟(jì)損失

它是通過對醫(yī)療風(fēng)險的分析，尋求醫(yī)療風(fēng)險防范措施

盡可能的減少醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生第十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日感染防控工作方向探索

深入了解臨床就診過程、診治過程感染風(fēng)險，將感染防

控融合在醫(yī)療、護(hù)理、服務(wù)全過程中

結(jié)合DRGs-PPS(按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)制)，將感

染防控深入到單病種管理與臨床路徑中

通過科學(xué)化、規(guī)范化、信息化管理，將循證的防控措施

真正落實(shí)到臨床一線工作中，最大限度降低感染發(fā)生率

感染防控工作不僅具有社會效益，也將有極大地經(jīng)濟(jì)效益第十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日危險性評價

是JCI對一個院感項(xiàng)目的基本要求，所以每年至少做一次第十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險管理過程風(fēng)險環(huán)境信息風(fēng)險應(yīng)對溝通和記錄監(jiān)督和檢查風(fēng)險評估風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價第十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日明確環(huán)境信息

通過明確環(huán)境信息，組織可明確其風(fēng)險管理的目標(biāo)

確定于組織相關(guān)的內(nèi)部和外部參數(shù)，并設(shè)定

風(fēng)險管理的范圍和有關(guān)風(fēng)險準(zhǔn)則第十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日感控人員工作職責(zé)負(fù)責(zé)制定相關(guān)制定，并監(jiān)督落實(shí)重點(diǎn)科室重點(diǎn)部門的管理消毒隔離無菌技術(shù)手衛(wèi)生的管理醫(yī)療廢物的管理，環(huán)境及流程改造職業(yè)防護(hù)傳染病疫情的防控及管理外科手術(shù)切口、圍術(shù)期用藥監(jiān)測醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查、處理各項(xiàng)監(jiān)測后均及時反饋和干預(yù)醫(yī)院感染散發(fā)病例的報告及監(jiān)控全院耐藥菌的監(jiān)測ICU導(dǎo)管相關(guān)感染的目標(biāo)監(jiān)測員工感控知識的教育、培訓(xùn)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的輪轉(zhuǎn)監(jiān)測感染預(yù)防控制管理職責(zé)感染監(jiān)測第二十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險評估

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用，人們

對醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險值也隨之

升高

要降低醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險，就

必須針對性制定預(yù)防與控制計劃，采取及時評估、

分析、風(fēng)險評價第二十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日明確目標(biāo)預(yù)防和控制感染？降低多少的感染？零寬容？內(nèi)部參數(shù)已有的歷史數(shù)據(jù)？外部參數(shù)市級數(shù)據(jù)？省級數(shù)據(jù)？全國數(shù)據(jù)？相關(guān)問題第二十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日范圍所有部位？所有科室？重點(diǎn)部位？風(fēng)險準(zhǔn)則評價風(fēng)險重要程度的標(biāo)準(zhǔn)

確定風(fēng)險評估程序相關(guān)問題第二十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險評估—風(fēng)險識別發(fā)現(xiàn)、列舉和描述風(fēng)險要素的過程確定可能影響系統(tǒng)或組織目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的事件或情況應(yīng)對風(fēng)險源、風(fēng)險事件及其原因和潛在后果進(jìn)行識別認(rèn)識到人的因素和組織因素的重要性方法：

基于證據(jù)，如檢查表法，對歷史數(shù)據(jù)的評審

系統(tǒng)性的團(tuán)隊(duì)方法

歸納推理技術(shù)，如危險與可操作性分析方法第二十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日基于證據(jù)日常督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的常見問題

手衛(wèi)生不規(guī)范，60%醫(yī)生不會

多數(shù)科室存在回套針頭的現(xiàn)象醫(yī)院感染監(jiān)測

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎，30例/千插管日

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染，18例/千導(dǎo)管日

ICU的感染率明顯高于其他科室，19.5%VS4.6%

腦外科的感染率明顯高于其他外科性科室，11.4%第二十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日頭腦風(fēng)暴法

激勵一群知識淵博的人暢所欲言，以發(fā)現(xiàn)潛在的失效模式及

相關(guān)危害、風(fēng)險、決策準(zhǔn)則或應(yīng)對辦法

召集一個熟悉被評估的組織、系統(tǒng)、過程或應(yīng)用的專家團(tuán)隊(duì)

引導(dǎo)，不要對任何觀點(diǎn)加以批評

優(yōu)點(diǎn)激發(fā)想象力，有助于發(fā)現(xiàn)新的風(fēng)險和全新的解決方案各部門參與，全面溝通速度快A缺點(diǎn)參與者缺乏必要的技術(shù)及知識，無法給出有效的建議較難保證過程及結(jié)果的全面性可能某些重要觀點(diǎn)的人保持沉默B第二十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險評估——風(fēng)險分析

增進(jìn)對風(fēng)險的理解，提供更詳細(xì)的信息支持

發(fā)生銳器傷

人群：手術(shù)醫(yī)生？急診護(hù)士？實(shí)習(xí)生？

手術(shù)中徒手傳遞銳器

銳器盒過低，丟棄銳器進(jìn)銳器盒時看不見

回套針帽

沒有接受過培訓(xùn)第二十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險評估——風(fēng)險分析風(fēng)險控制措施評估，現(xiàn)有控制措施是什么？風(fēng)險后果分析，輕微？嚴(yán)重？

嚴(yán)重程度如何確定？如何表述？風(fēng)險的可能性分析：高概率？低概率？

歷史數(shù)據(jù)，故障樹或事件樹篩出重要的風(fēng)險不確定性及敏感性第二十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日手衛(wèi)生依從性低原因：意識差？不會做？不知道？沒有用品？可能引起什么后果：暴發(fā)？MDRO傳播？感染率高？如何提高？系統(tǒng)改變？培訓(xùn)教育？扣錢？呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率高

原因：床頭不抬高？沒有正確的口腔護(hù)理？

發(fā)生頻率：每周1例？每天1例？

會引起死亡嗎？

已采取控制措施了嗎？更換螺紋管？

還能采取哪些措施降低其發(fā)病率？第二十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險評估——風(fēng)險評價比較風(fēng)險分析結(jié)果與風(fēng)險準(zhǔn)則，確定風(fēng)險等級對未來行動進(jìn)行決策某個風(fēng)險是否需要應(yīng)對，干預(yù)？應(yīng)對的優(yōu)先次序，VAP？SSI？是否應(yīng)開展某項(xiàng)應(yīng)對活動，培訓(xùn)？根據(jù)風(fēng)險的大小決定-----該采取哪種途徑發(fā)現(xiàn)新識別的風(fēng)險，制定新的風(fēng)險準(zhǔn)則

耐碳青霉烯的腸桿菌科細(xì)菌出現(xiàn)？風(fēng)險可分為：不可接受區(qū)域，中間區(qū)域，廣泛可接受區(qū)域第三十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日讓數(shù)據(jù)說話明確監(jiān)測實(shí)施的負(fù)責(zé)部門根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，設(shè)定監(jiān)測目標(biāo)運(yùn)用可及的“科學(xué)性”、“循證”手段進(jìn)行監(jiān)測

如何使這些監(jiān)測手段與醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控和患者安全總體計劃相符

如何完成監(jiān)測；

監(jiān)測的頻率；

數(shù)據(jù)收集的科學(xué)性、真實(shí)性及時統(tǒng)計、分析、反饋第三十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日風(fēng)險管理過程風(fēng)險環(huán)境信息風(fēng)險應(yīng)對溝通和記錄監(jiān)督和檢查風(fēng)險評估風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價第三十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日相關(guān)部門風(fēng)險優(yōu)先數(shù)=風(fēng)險嚴(yán)重度X發(fā)生頻率（可能性）風(fēng)險優(yōu)先數(shù)越高越需要立即采取行動統(tǒng)計資料風(fēng)險評估頭腦風(fēng)暴監(jiān)測目標(biāo)制定措施檢查整改確立標(biāo)準(zhǔn)感染防控計劃第三十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日醫(yī)院目前最緊要的

院感控制工作第三十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日美國醫(yī)院

拯救十萬生命行動始于2004年12月14日目的是

改善操作規(guī)程，在2006年前避免100000住院病人不必要的死亡發(fā)起創(chuàng)議的醫(yī)院超過2000所預(yù)防三種主要的醫(yī)院感染-SSI

-VAP-CA-BSI第三十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日督導(dǎo)和檢查

有關(guān)風(fēng)險的假定仍然有效

風(fēng)險評估所依據(jù)的假定，包括內(nèi)外環(huán)境，仍然有效

正在實(shí)現(xiàn)預(yù)期的結(jié)果

風(fēng)險評估的結(jié)果是否符合實(shí)際經(jīng)驗(yàn)

風(fēng)險評估技術(shù)被正確使用

風(fēng)險應(yīng)對是有效的（措施的有效性）定期進(jìn)行第三十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日失效模式和效應(yīng)分析（FMEA）適用于風(fēng)險識別、風(fēng)險分析和風(fēng)險評價是一種預(yù)應(yīng)式風(fēng)險管理方法是一種流程的管理方法從元件的故障開始逐級分析其原因、影響及應(yīng)采取的應(yīng)對措施可以描述為一組系統(tǒng)化的活動

認(rèn)可并評價產(chǎn)品/過程中的潛在失效及其后果

確定減少或消除潛在失效發(fā)生機(jī)會的措施

將全部過程形成文件第三十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日1950年1963年70年代1993年2002年由Grumman飛機(jī)公司首先將FMEA的觀念用于飛機(jī)操控的失效分析美國NASA成功將FMEA用于太空研究計劃美國軍方開始使用該技術(shù)出版“潛在失效模式與效應(yīng)分析參考手冊”，將FMEA推廣為制造業(yè)中最具效力、管理執(zhí)行過程可靠度與風(fēng)險評價的工具之一JCAHO正式將FMEA介紹給醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，用于改善及降低醫(yī)療風(fēng)險的發(fā)生FMEA的發(fā)展第三十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日失效模式分析確定和區(qū)分高危行為每年至少選出一種高危行為確定潛在的“失效模式”及其影響重新設(shè)計流程已將這種模式的危險降至最低測試、實(shí)施并評價重新設(shè)計的流程第三十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日防患于未然設(shè)計保護(hù)屏障降低損害FMEA的目的第四十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日確定危險優(yōu)先數(shù)（RPN）RPN=S╳O╳D

S=Severity嚴(yán)重度

O=LikelihoodofOccurrence頻度（發(fā)生率）

D=LikelihoodofDetection可探測度

RPN應(yīng)依次排列進(jìn)行改善

改善后應(yīng)重新評估第四十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日優(yōu)先次序RPN越高，越需要立即行動當(dāng)嚴(yán)重度指標(biāo)為9-10，不論RPN值是多少都必須立即采取行動當(dāng)改善行動實(shí)施后，須重新計算新的RPN持續(xù)改善行動直至所有失效模式的RPN都可接受為止第四十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日FMEA過程順序子系統(tǒng)潛在失效模式

潛在失效后果

嚴(yán)重程度

級別

潛在失效起因

頻度

現(xiàn)行措施探測度

RPN

建議措施

責(zé)任目標(biāo)完成日期

措施結(jié)果功能要求預(yù)防控制采取的措施SODRPN

功能要求是什么？后果是？會是什么問題？無功能？功能降級?功能間歇？非預(yù)期功能？有多糟？起因是？頻率？怎樣預(yù)防和控制？該方法在探測時有多好？能做什么？設(shè)計更改？過程控制？特殊控制？標(biāo)準(zhǔn)、程序或指南更改？第四十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日BDACE選擇主題制定流程擬定行動組建團(tuán)隊(duì)危害分析研究步驟第四十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日根本原因分析（RCA）

適用于：風(fēng)險分析和風(fēng)險評價

目的：避免重大損失再次發(fā)生

結(jié)構(gòu)化分析5-why法，剝離原因?qū)印⒋卧驅(qū)庸收蠘漪~骨圖帕累托分析根原因圖第四十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第四十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日RCA和FMEA比較RCARCA FMEARCAFMEA皆為非統(tǒng)計性方法主要目的均是為了減少病人傷害均包括找出造成危害的情況事后反應(yīng)型前瞻性焦點(diǎn)在已發(fā)生的事件焦點(diǎn)在整個流程易有事后分析偏差偏差小害怕，排拒開放性問“為什么”問“若這樣做，會怎樣”第四十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日如何開展

醫(yī)院感染的風(fēng)險管理？明確環(huán)境信息風(fēng)險評估風(fēng)險識別風(fēng)險分析風(fēng)險評價風(fēng)險應(yīng)對與本院感控計劃相結(jié)合第四十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日美國華盛頓國家兒童醫(yī)療中心

CNMC流行病與感染控制風(fēng)險評估與計劃第五十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第五十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第五十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日第五十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日小兒ICU風(fēng)險事件風(fēng)險事件發(fā)生的可能性風(fēng)險影響程度風(fēng)險影響的嚴(yán)重性本年度的應(yīng)對措施或改進(jìn)重點(diǎn)患者醫(yī)務(wù)人員中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染341121、繼續(xù)開展針對CRBSI的目標(biāo)監(jiān)測2、落實(shí)針對CRBSI的一攬子干預(yù)措施導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染2214持續(xù)關(guān)注呼吸機(jī)相關(guān)肺炎521101、繼續(xù)開展目標(biāo)監(jiān)測2、推行洗必泰口腔護(hù)理手術(shù)部位感染33191、開展該科室內(nèi)病人SSI的目標(biāo)監(jiān)測2、查找感染病例的危險因素，并逐步干預(yù)胃腸道感染2214加強(qiáng)奶瓶等物品清潔、消毒的管理術(shù)后肺炎3216持續(xù)監(jiān)控，規(guī)范呼吸纖支鏡的管理醫(yī)院感染爆發(fā)14312持續(xù)監(jiān)控，積極應(yīng)對多重耐藥菌感染42181、落實(shí)接觸隔離措施2、加強(qiáng)對清潔、消毒工作的監(jiān)管透析事件14312嚴(yán)密防范第五十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日PDCA循環(huán)管理與

感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐

第五十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日PDCA循環(huán)管理與

感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的實(shí)踐第五十六頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

感控持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)與患者安全密切相關(guān)

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)

(ContinuousQualityImprovement，CQI)

不僅強(qiáng)調(diào)質(zhì)量，更重視過程的持續(xù)改進(jìn)第五十七頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日過程改進(jìn)方法

----戴明環(huán)第五十八頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日PDCA循環(huán)的特點(diǎn)

大循環(huán)套小循環(huán)、相互促進(jìn)第五十九頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日PDCA循環(huán)的特點(diǎn)PDCA循環(huán)

是不斷上升、爬樓梯式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動一周，質(zhì)

量就提高一步第六十頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日控制與改進(jìn)的區(qū)別

質(zhì)量管理與質(zhì)量控制（第7版）205頁[美]JamesR.EvansWilliamM.Lindsay著,焦樹斌譯，中國人民大學(xué)出版社2013年7月版第六十一頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日等級醫(yī)院評審PDCA循環(huán)與感控質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)第六十二頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日評審表述方式審表A-優(yōu)秀：持續(xù)改進(jìn)后有成效B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項(xiàng)目，或同意不設(shè)置的項(xiàng)目判定原則：要達(dá)到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求第六十三頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與

持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)

改進(jìn)二十七、病歷（案）管理與持續(xù)

改進(jìn)質(zhì)量縱向評價第四章

醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)九、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十一------十九二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)二十一------二十五

質(zhì)量塊狀評價第六十四頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

4.20.3.1

醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性

監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測第六十五頁，共七十三頁，編輯于2023年，星期日【Ｃ】1．醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求2．有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，

監(jiān)測的目錄/清單范圍，符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》

要求3．每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范4．科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測

《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求的全部項(xiàng)目，并有記錄5．醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項(xiàng)目及不同標(biāo)本

類型第六十六頁，