關(guān)于圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)與保護(hù)第一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體溫是人體主要生命體征之一。人類(lèi)體溫需保持于37℃基本穩(wěn)定不變，才能保證代謝和其他功能的正常運(yùn)行，這是所有哺乳動(dòng)物的共同特點(diǎn)。隨著監(jiān)測(cè)技術(shù)的提高和體溫方面研究的發(fā)展，人們?cè)谂R床麻醉工作中越來(lái)越關(guān)注體溫這項(xiàng)指標(biāo)。

圍術(shù)期監(jiān)測(cè)五大生命體征：血壓/心率/氧飽和度/呼氣末二氧化碳/體溫

第二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體溫降低是圍手術(shù)期最常見(jiàn)的熱紊亂現(xiàn)象之一，50-80%的病人發(fā)生術(shù)后低溫。多數(shù)情況低溫程度不重，體溫通常降低23C，即中心溫度在3436C之間。一般認(rèn)為該現(xiàn)象是麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)中樞和病人暴露在相對(duì)寒冷的手術(shù)室環(huán)境共同作用的結(jié)果。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體的產(chǎn)熱主要產(chǎn)熱器官：安靜時(shí)肝臟為主、運(yùn)動(dòng)時(shí)骨骼肌為主----產(chǎn)熱形式：戰(zhàn)栗產(chǎn)熱和非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱----調(diào)節(jié)：1、體液調(diào)節(jié)：甲狀腺激素、腎上腺素和去甲腎上腺素2、神經(jīng)調(diào)節(jié)：交感神經(jīng)第四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體的散熱輻射(radiation)

通過(guò)發(fā)射紅外線(xiàn)的方式輻射。約占安靜時(shí)總散熱量的40%。影響因素：皮膚溫度與環(huán)境氣溫的溫度差、有效輻射面積（四肢表面積較大，在體溫調(diào)節(jié)中起重要作用）。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體的散熱傳導(dǎo)(conduction)

體熱直接傳給與之接觸的較冷的物體。約占3%。傳導(dǎo)散熱的多少與與之接觸的物體的導(dǎo)熱性有關(guān)。

臨床上采用冰袋等降溫措施，目的就是增加熱的傳導(dǎo)。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體的散熱對(duì)流(convection)

一種特殊的傳導(dǎo)散熱（與空氣傳導(dǎo)）；約占12%。對(duì)流散熱量受風(fēng)速的影響極大。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體的散熱蒸發(fā)（evaporation）（1）不感蒸發(fā)：指體液中的水分直接滲透出皮膚和呼吸道粘膜等表面而蒸發(fā)，并不為人們察覺(jué)，持續(xù)進(jìn)行。每天1000ml，皮膚600-800ml，呼吸道200-400ml。（2）發(fā)汗：為汗腺主動(dòng)分泌的結(jié)果。是環(huán)境溫度高于體溫時(shí)的機(jī)體唯一有效的散熱途徑。汗腺分布：手掌、足底>額、手背>四肢>軀干汗液：水分99%，固體成分主要是NaCl。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日體溫的生理調(diào)節(jié)通常，體溫會(huì)保持在一個(gè)恒定的水平。這是由于機(jī)體攝取和喪失的熱量達(dá)到了平衡。

人體的體溫調(diào)節(jié)主要由三部分組成:----外周和中樞的溫度感受器----下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞----外周和中樞體溫調(diào)節(jié)效應(yīng)器

第九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日體溫的生理調(diào)節(jié)

在下丘腦中，整合的溫度信息與溫度閾值進(jìn)行比較，從而觸發(fā)相應(yīng)的體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)：----當(dāng)體溫高于熱反應(yīng)閾值時(shí)產(chǎn)生出汗反應(yīng)和主動(dòng)血管擴(kuò)張；----低于冷反應(yīng)閾值時(shí)引起血管收縮和寒戰(zhàn)。

正常情況下熱反應(yīng)閾值和冷反應(yīng)閾值之間僅相差約0.2℃，在該范圍內(nèi)，不觸發(fā)任何體溫調(diào)節(jié)反應(yīng)。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素病人周?chē)h(huán)境室溫：室溫在2021C時(shí)，102例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為79.4%；室溫在2425C時(shí)，137例病人術(shù)中低溫的發(fā)生率約為55.47%。手術(shù)床溫度低第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日裸露皮膚面積大碘酒酒精消毒靜脈輸注大量低溫液體：快速輸注大量冷藏庫(kù)血大手術(shù)胸、腹腔長(zhǎng)時(shí)間暴露使用冷液體沖洗體腔機(jī)械通氣時(shí)吸入冷干氣體或?yàn)榘腴_(kāi)放回路圍術(shù)期體溫調(diào)節(jié)的影響因素第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日成人靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃靜脈輸入每1升環(huán)境溫度下的液體或每輸入1個(gè)單位4℃血液，可降低平均體溫0.25℃第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響核心溫度變化范圍大約為4℃以?xún)?nèi)全身麻醉病人喪失了通過(guò)行為調(diào)節(jié)體溫的能力全麻藥物對(duì)溫度調(diào)節(jié)中樞的抑制效應(yīng)溫度最大閾值區(qū)間增大20倍體溫下降第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉對(duì)體溫調(diào)節(jié)的影響神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)區(qū)域阻滯麻醉阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍體溫下降第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日小兒/嬰兒

體表面積相對(duì)于體重較大，且體溫調(diào)節(jié)機(jī)能不完善，易受外界環(huán)境的影響。第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日老年病人屬?lài)g(shù)期體溫調(diào)節(jié)機(jī)能易受影響的群體老年病人血管調(diào)節(jié)反應(yīng)差，代償能力低第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期低體溫生理影響有益作用

機(jī)體大部分的生理和生化功能都是在酶促反應(yīng)下進(jìn)行的，酶促活動(dòng)隨溫度的降低而減弱。在低溫狀態(tài)下，心、腦等多種器官的氧耗降低，從而使細(xì)胞的高能物質(zhì)得以?xún)?chǔ)存。體溫每降低1oC，機(jī)體代謝率下降8%。溫度在28oC時(shí)代謝率降低約50%。

另外，低溫可穩(wěn)定細(xì)胞膜，減少毒性產(chǎn)物的生成，有利于器官的保護(hù)。

第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日麻醉及術(shù)后恢復(fù)延長(zhǎng)

低體溫時(shí)內(nèi)臟血流減少，肝臟功能降低，依賴(lài)于肝臟代謝、排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)，如嗎啡。

腎血流及腎小球?yàn)V過(guò)率減少，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長(zhǎng)。

藥物代謝的減慢顯著延緩了麻醉恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)室的停留時(shí)間。

圍術(shù)期低體溫生理影響第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日對(duì)凝血功能的影響----抑制凝血因子活性

激活的凝血因子本身是一種蛋白酶，理論上低溫對(duì)凝血因子活性有一定影響。有研究者將低溫作為唯一因素來(lái)考察對(duì)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的影響。通過(guò)正常血漿標(biāo)本，在不同溫度條件下(39℃、37℃、34℃、3l℃、28℃)測(cè)定部分激活凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)。體溫低于35℃時(shí)，這幾項(xiàng)指標(biāo)都隨溫度降低而明顯延長(zhǎng)。證明在已知凝血因子水平正常的情況下，低溫抑制了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致凝血功能障礙。

圍術(shù)期低體溫生理影響第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日對(duì)凝血功能的影響----減少血小板計(jì)數(shù)并影響其功能

低溫可影響血小板膜受體的功能，使血小板變形能力減弱，進(jìn)而導(dǎo)致循環(huán)血中血小板含量下降，聚集和釋放功能降低。低溫還可能通過(guò)抑制血栓烷B2的釋放，從而減少血小板的聚集及血栓形成。低溫對(duì)凝血相關(guān)酶的影響相對(duì)較敏感，只要體溫低于正常就會(huì)表現(xiàn)出活性下降、凝血功能障礙，而對(duì)血小板的影響需要較深的低溫或／和維持較長(zhǎng)的時(shí)間。深低溫體外循環(huán)的病人中研究發(fā)現(xiàn)，深低溫能顯著減少血小板計(jì)數(shù)，尤其是如果深低溫維持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，這種表現(xiàn)更為明顯。

圍術(shù)期低體溫生理影響第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期低體溫生理影響對(duì)凝血功能的影響----綜合作用的結(jié)果

低溫作為一種全身性影響因素，不僅僅影響凝血相關(guān)酶活性及血小板功能，其對(duì)凝血系統(tǒng)的影響涉及到凝血反應(yīng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。低溫時(shí)外周血管收縮，血壓升高，血管內(nèi)的水移出到組織間隙，血液粘稠度增高，而血漿中纖維蛋白原水平增加、纖維蛋白原溶解也增強(qiáng)。多種凝血相關(guān)酶都是由肝臟合成分泌的，如纖維蛋白原、凝血酶原、抗凝血酶III、V、VII、IX、X因子等。低溫導(dǎo)致肝功能的降低必然會(huì)引起這些因子分泌減少，導(dǎo)致凝血功能紊亂。

第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加----直接抑制竇房結(jié)功能，減慢傳導(dǎo)。----直接抑制心肌收縮力，降低室顫閾。----低溫可引起低鉀，而且一定范圍內(nèi)體溫的降低與血清鉀的降低成正比。----低溫還可降低心肌對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)性。

圍術(shù)期低體溫生理影響第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日心臟負(fù)荷加重，心血管并發(fā)癥增加

低體溫引起外周血管收縮和術(shù)后高血壓，最重要的是寒戰(zhàn)及復(fù)溫時(shí)的氧耗量及二氧化碳增加，易導(dǎo)致高碳酸血癥，引起心率增加和肺動(dòng)脈高壓，加重心臟負(fù)荷。研究表明手術(shù)病人體溫過(guò)低，心臟意外的發(fā)生率約增加55%。術(shù)中低溫的患者術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率是術(shù)中體溫正常者的3倍。圍術(shù)期低體溫生理影響第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日增加傷口感染率

體溫即使輕度降低，也可直接損害機(jī)體免疫功能，尤其是抑制中性粒細(xì)胞的氧化殺傷作用。減少皮膚血流和氧供，并抑制組織對(duì)氧的攝取。圍術(shù)期低溫還與蛋白質(zhì)消耗和骨膠質(zhì)合成減少有相關(guān)性，導(dǎo)致蛋白質(zhì)衰竭、負(fù)氮平衡，使傷口延遲愈合及感染機(jī)率增加。術(shù)中溫度低于35oC，傷口的感染率增加3倍，住院時(shí)間延長(zhǎng)約20%。圍術(shù)期低體溫生理影響第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日其他----低體溫時(shí)血管收縮，血液粘滯性增高，增加了組織低灌注的危險(xiǎn)，同時(shí)氧解離曲線(xiàn)左移，釋放到組織中氧減少。----易致靜脈血淤滯，深靜脈血栓發(fā)生率增高。----低溫下V/Q比例失調(diào)，肺血管對(duì)缺氧和二氧化碳增高的反應(yīng)性降低，而導(dǎo)致缺氧加重。中度低溫（31℃）可抑制缺氧性肺血管收縮反應(yīng)（HPV）50%。----抑制胰島素等分泌，腎上腺素、甲狀腺素等分泌增加，圍術(shù)期易發(fā)生高血糖。----寒戰(zhàn)以及由此帶來(lái)的生理變化。圍術(shù)期低體溫生理影響第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期溫度監(jiān)測(cè)和管理“Guideline”大部分病人施行全麻超過(guò)30分鐘時(shí)，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)體核溫度。區(qū)域阻滯時(shí)，如果懷疑體溫變化較多，也應(yīng)當(dāng)監(jiān)測(cè)體溫，包括體腔手術(shù)、大的或長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。除非是有意識(shí)降溫（如防止缺血），否則應(yīng)當(dāng)采取措施維持術(shù)中體核溫度>36℃。

----Miller《Anesthesia》(Ⅴ)第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日機(jī)體各部位溫度口 35.9-37.2oC直腸 36.9-37.7oC膀胱36.9-37.5oC鼻咽36.0-37.5oC食管36.0-37.5oC血液 36.0-37.5oC鼓膜 36.0-37.5oC皮膚 35.3-36.7oC第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日

體核溫度體核溫度正常在36.0–37.5℃之間體溫降低輕度 36-32中度 32-28重度 28-18深度 <18第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日創(chuàng)傷病人低體溫劃分

在對(duì)創(chuàng)傷病人的研究中發(fā)現(xiàn)，這種的低溫程度的劃分并不適用，創(chuàng)傷病人的低體溫和死亡率明顯相關(guān)。在體溫大于32℃，死亡率隨體溫降低明顯增加；而在體溫低于32℃時(shí)，不管是否存在休克、傷情評(píng)分多少以及輸入液體的量多少，死亡率基本上為100％。鑒于此，需要單獨(dú)劃分創(chuàng)傷病人低體溫，現(xiàn)在公認(rèn)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：淺低溫(36-34.0C)、中度低溫(34-32.0C)、深低溫(低于32.0C)。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日體表溫度監(jiān)測(cè)

體表各部位的溫度相差很大。室溫23℃時(shí)，足部溫度為27℃，手為30℃，軀干為32℃，頭部為33℃。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日圍術(shù)期的體溫監(jiān)測(cè)----部位根據(jù)病人情況、手術(shù)方式和監(jiān)測(cè)方法來(lái)選擇監(jiān)測(cè)部位：舉例如下：----闌尾切除的病人只需溫度計(jì)即可----心臟手術(shù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫及肛溫----肝移植手術(shù)監(jiān)測(cè)鼻咽溫、血溫（肺動(dòng)脈）第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日溫度監(jiān)測(cè)探頭

第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日通用型溫度探頭理想的位置在食道下1/3或1/4處，可精確測(cè)量中樞溫度。該探頭也可用于直腸。這種探頭的雙重用途減少了不同種類(lèi)產(chǎn)品的庫(kù)存要求。可提供兩種尺寸。509004412

Ch50900509ChQTYREFSize第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日皮膚溫度探頭低過(guò)敏的粘膠，無(wú)創(chuàng)性的粘貼放置。5090045QTYREF第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日鼓室溫度探頭插入外耳道，安置在鼓膜旁。因?yàn)楣哪ず拖虑鹉X的血管供應(yīng)區(qū)鄰近，所以鼓膜溫度被認(rèn)為是核心溫度精確的反應(yīng)。5090058QTYREF第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日----控制室溫皮膚散熱是患者熱量丟失的重要部分，因此維持足夠高的室溫，以減少輻射和對(duì)流，是預(yù)防患者低溫的有效方法。方法：中央或電暖空調(diào)但過(guò)高的溫度也會(huì)引起手術(shù)室內(nèi)工作人員的不適。

目前主張將室溫控制于24℃～25℃為宜。

圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日----預(yù)防麻醉后體溫再分布

用一般保溫方法很難完全防止麻醉后體溫再分布所致的體溫下降。麻醉誘導(dǎo)前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫，可抑制正常的陣發(fā)性血管收縮，從而抑制體溫的再分布。麻醉前預(yù)保溫30分鐘可很大程度上防止體溫的再分布。圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)，編輯于2023年，星期日----覆蓋保溫

通過(guò)覆蓋皮膚也可以減少熱量丟失（四肢保溫極為重要）。一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。大手術(shù)需要使用一些主動(dòng)加溫措施。

圍術(shù)期預(yù)防和糾正低溫的措施

第三十九