急性胃粘膜病變的臨床觀察與護(hù)理酒泉市第二人民醫(yī)院鼓樓內(nèi)科鄒小花急性胃粘膜病變各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病變，包括糜爛、潰瘍、出血等急性胃粘膜病變：應(yīng)激性胃糜爛、急性糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘膜損傷……發(fā)病機(jī)制多因素綜合作用的結(jié)果神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱胃粘膜損傷因素作用相對增強(qiáng)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系統(tǒng)中樞神經(jīng)介質(zhì)：TRH、DA、5-HT、兒茶酚胺、CRF等

傳導(dǎo)途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦-垂體-腎上腺軸胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱微循環(huán)障礙胃粘液屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常胃粘膜上皮更新異常LES張力降低及食管廓清功能障礙胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化胃粘膜損傷因素作用相對增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng)胃十二指腸動力紊亂膽汁反流炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加全身酸堿平衡失調(diào)臨床常見應(yīng)激因素嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷休克感染、敗血癥多臟器功能不全嚴(yán)重精神應(yīng)激應(yīng)激性潰瘍的臨床特點(diǎn)發(fā)病率高死亡率高發(fā)病時間相對集中：多在3-5天內(nèi)無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（5-10%）大量出血（2-5%，5天后）上消化道出血下消化道出血

系指屈氏韌帶以上的消化道出血，常表現(xiàn)為嘔血和便血。

上消化道出血食管胃肝膽胰腺十二指腸上消化道出血下消化道出血表現(xiàn)為常便血小腸結(jié)腸直腸肛管下消化道出血上消化道大量出血出血部位：Treat韌帶以上的消化道：食管、胃、十二指腸、胰膽、胃空腸吻合術(shù)后空腸病變大量出血：短期內(nèi)超過1000ml或

循環(huán)血量的20%。臨床表現(xiàn)：嘔血、黑便、

急性失血性周圍循環(huán)衰竭。

（一）上消化道疾病1、食管疾病2、胃十二指腸疾病

（三）上消化道鄰近器官或組織的疾?。ㄋ模┤硇约膊。ǘ╅T靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂

食管潰瘍食管炎上消化道疾病胃角潰瘍胃體潰瘍射血十二指腸球部潰瘍十二指腸球部對吻潰瘍十二指腸降部潰瘍出血胃癌胃息肉十二指腸降部潰瘍出血各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%)手術(shù)

3.2∽10.9顱腦創(chuàng)傷

10.4∽73.6大面積燒傷

18.9∽37.0腦血管意外

14.7∽55.6多臟器功能衰竭

43.5∽85.0內(nèi)鏡特點(diǎn)病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔臨床表現(xiàn)

嘔血與黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥血像變化發(fā)熱應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療積極處理原發(fā)病加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)抑酸與抗酸胃粘膜保護(hù)改善微循環(huán)治療

一般治療

藥物治療

內(nèi)鏡下局部止血（一）急救護(hù)理措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑便量、Hb、RBC、BUN等。6、迅速建立靜脈通路，補(bǔ)液、止血對癥處理。

注意：出血后常有便意，上廁所時常發(fā)生暈厥。

＊血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)

*P快、弱—正常有力*四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤*收縮壓接近正?；蛘?脈壓差>30mmHg*尿量>25ml/h*中心靜脈壓恢復(fù)正常（二）一般護(hù)理措施

臥床休息觀測生命體征飲食吸氧記錄出入量

（三）出血病因的評估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍（四）心理護(hù)理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡（五）用藥護(hù)理

止血劑抑酸劑止血藥物

維生素K1安絡(luò)血抗纖溶藥物立止血凝血酶去甲腎上腺素等抑酸藥

H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等質(zhì)子泵抑制劑：洛賽克、奧美拉唑、雷貝拉唑等酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化H2RAs西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁羅沙替丁1980’sPPIs奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑1990’s2000’s埃索美拉唑?????????GeorgeSachs.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2001,Vol.13(suppl.1)胃內(nèi)pH對止血過程的影響止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)酸性環(huán)境不利止血pH7.0止血反應(yīng)正常pH6.8以下 止血反應(yīng)異常pH6.0以下 血小板解聚CT延長4倍以上pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纖維蛋白血栓溶解抑制胃酸治療上消化道出血

部分恢復(fù)血小板聚集功能使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上不同pH下血小板的聚集率01324770204060801007.36.86.15.9血小板聚集率（%）

靜脈滴注用泮托拉唑不需特殊溶媒用100mlNS或100ml5%GS溶解（40mg)用NS稀釋的溶液pH接近10，必須在12小時內(nèi)用完用GS稀釋的溶液pH接近9，必須在6小時內(nèi)用完一般不少于20－30分鐘，在急救中，如果病人情況允許可在5－10分鐘內(nèi)滴完。重癥病人可以用80mg劑量。纖維胃鏡檢查的護(hù)理檢查前護(hù)理：評估病人病情，向病人解釋，取得病人配合。檢查前禁食水、禁藥、禁煙12h.有幽門梗阻者檢查前2~3天進(jìn)流質(zhì)飲食，檢查前晚應(yīng)洗胃。檢查后護(hù)理：檢查后2h方能進(jìn)食、進(jìn)水。當(dāng)天飲食以溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，以減少食物對胃黏膜創(chuàng)面的摩擦。指導(dǎo)病人觀察大便顏色。告知病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并注意觀察，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即就診以便及時處理。專科特殊用藥的要求

多潘立酮、莫沙必利：為消化道促動力劑要求三餐前半小時服用硫糖鋁、果膠鉍：為胃黏膜保護(hù)劑要求餐前1小時服用

勿與牛奶同服

雷貝拉唑、奧美拉唑、洛賽克：為質(zhì)子泵抑制劑要求早晚餐前半小時服用且整片吞服

pH值SRMD防治的重要性胃內(nèi)pH>4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵保持pH>6是非靜脈曲張性上消化道出血的治療關(guān)鍵CritCareMed2002;30(suppl6):S351-S355,中華內(nèi)科雜志.2005；44，Gastroenterology.1978;74:38-43胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。

內(nèi)鏡下藥物治療

局部噴灑止血藥：孟氏液冰去甲腎上腺素液（8mg/100ml),1:1萬腎上腺素，立止血，凝血酶局部注射藥物：凝血酶

機(jī)制

：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白，在出血處形成血凝塊，促進(jìn)上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。

用法：2000-4000u口服或胃管內(nèi)注入，每4－6h一次

注意點(diǎn)：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變換體位；勿靜脈注射。孟氏液（堿式硫酸鐵）

機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管

用法：口服5%，20-30ml/次，q6h,NaHCO3漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服

副作用：惡心嘔吐，食管痙攣

胃管內(nèi)注：10%-20%，20-30ml/次，q6h

高滲鹽水付腎素注射：付腎素收縮血