院感原因分析整改措施范文11篇【篇1】院感原因分析整改措施20xx年10月29日，新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組督查指導(dǎo)組對(duì)我院和村衛(wèi)生室的新冠肺炎疫情防控工作進(jìn)行了督查指導(dǎo)，并對(duì)存在的問題給我們進(jìn)行了反饋，在收到反饋后，我院根據(jù)存在的問題舉一反三，在全院范圍和所有村衛(wèi)生室進(jìn)行了自查和全面整改，現(xiàn)將整改情況報(bào)告如下：一、存在的問題1、預(yù)檢分診制度執(zhí)行不到位。2、未設(shè)置規(guī)范的醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所，產(chǎn)生的醫(yī)療廢物與可回收醫(yī)療廢物均放置于衛(wèi)生間內(nèi)，未提供出與醫(yī)院的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)交接登記記錄。3、村衛(wèi)生室放置于預(yù)檢分診點(diǎn)地面的1桶鴻潔日化牌消毒液瓶身標(biāo)注限用日期為2021年2月1日，已過期。二、整改措施1、嚴(yán)格落實(shí)預(yù)檢分診制度和首診負(fù)責(zé)制度。我院實(shí)行24小時(shí)值班制，對(duì)預(yù)檢分診點(diǎn)值班人員進(jìn)行排班值守。嚴(yán)格按照國(guó)家衛(wèi)生健康委《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診操作表》開展預(yù)檢分診工作，對(duì)所有來院就診患者進(jìn)行體溫檢測(cè)，查驗(yàn)“三碼”(健康碼、行程碼和新冠肺炎疫苗接種記錄)，并對(duì)所有來院人員進(jìn)行信息登記。對(duì)紅黃碼人員、發(fā)熱患者或有流行病學(xué)史、接觸史、高風(fēng)險(xiǎn)崗位從業(yè)人員等情況，且有干咳、乏力、嗅(味)覺減退、咽痛和腹瀉等新冠肺炎相關(guān)臨床癥狀的就診患者，立即指導(dǎo)患者做好個(gè)人防護(hù)，按照**新型冠狀病毒肺炎疫情“閉環(huán)管控”圖的要求第一時(shí)間報(bào)告并嚴(yán)格閉環(huán)管理或者轉(zhuǎn)送至定點(diǎn)醫(yī)院就診。2、規(guī)范設(shè)置醫(yī)廢暫存點(diǎn)。我院將醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)設(shè)置于一樓門診衛(wèi)生間內(nèi)，相對(duì)獨(dú)立于醫(yī)療區(qū)和生活區(qū)。及時(shí)清理了暫存點(diǎn)里的可回收醫(yī)療廢物和其他雜物，確保暫存點(diǎn)只存放不可回收的醫(yī)療廢物。暫存點(diǎn)對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，全部配備了醫(yī)療廢物黃色垃圾桶和垃圾袋。配備專人管理醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)，禁止無關(guān)人員進(jìn)入暫存點(diǎn)。定期對(duì)暫存點(diǎn)的醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)至**第二人民醫(yī)院并進(jìn)行交接登記。3、村衛(wèi)生室規(guī)范配備消殺用品。村預(yù)檢分診點(diǎn)設(shè)置于村委會(huì)院內(nèi)，村衛(wèi)生室的消殺用品是衛(wèi)生院統(tǒng)一調(diào)配的。督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的過期消毒液是村委會(huì)放置于院內(nèi)用于村委會(huì)院子噴灑消毒的消毒液，不是衛(wèi)生院配備的消毒液。29日和30日我院組織專人對(duì)我轄區(qū)所有的村衛(wèi)生室的消殺用品進(jìn)行了全面自查整改，確保足量的消殺用品并全部在有效期內(nèi)。我院給村衛(wèi)生室配備的84消毒液生產(chǎn)廠家為德州安衛(wèi)士消毒制品有限公司，有效期為2022年8月1日。我院將以此次督導(dǎo)檢查為契機(jī)，高度負(fù)責(zé)，按照上級(jí)的工作要求和部署，進(jìn)一步落實(shí)好新冠肺炎疫情防控的各項(xiàng)工作?！酒?】院感原因分析整改措施月8日，前往山大二院參觀學(xué)習(xí)，對(duì)照我們自己，差距很大，感觸最深的是信息化管理水平非常高，院感報(bào)卡及檢查、抗生素管理均已采用電腦處理，院感專職人員主要從事重點(diǎn)部門的院感管理、目標(biāo)性檢測(cè)、生物學(xué)檢測(cè)以及流行病學(xué)的調(diào)查，這次三級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)框架是由他們制定，針對(duì)我院情況主要存在以下問題：1內(nèi)鏡室日常管理未能達(dá)到衛(wèi)生部頒發(fā)的規(guī)范要求。2院感監(jiān)測(cè)未能達(dá)到規(guī)范要求。3未能全面開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。4急診室搶救室未設(shè)置單間，洗手設(shè)施不規(guī)范。5介入室區(qū)域設(shè)置不合理。6多重耐藥病人的處理不規(guī)范。整改措施：1加快供應(yīng)室一體化建設(shè)。2加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，使院感監(jiān)測(cè)能達(dá)到規(guī)范要求。3人員盡快到位，熟悉基本工作后，開始全面目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。4對(duì)急診室進(jìn)行調(diào)整，改建洗手設(shè)施。5介入室重新設(shè)置，分流病人。6嚴(yán)格按照規(guī)范處置多重耐藥病人?！酒?】院感原因分析整改措施

按照上級(jí)關(guān)于開展醫(yī)院感染專項(xiàng)檢查指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理、報(bào)告和處置方面存在的問題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，有重點(diǎn)，有部位，有措施的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。

一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理自查工作的順利開展。

職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)：各臨床科室專人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。

二、認(rèn)真開展自查自糾，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)，我院的監(jiān)測(cè)制度有：

1、因醫(yī)院無條件對(duì)空氣、物表、手表進(jìn)行監(jiān)測(cè)故無院感監(jiān)控報(bào)告。

2、對(duì)使用中的消毒劑(酒精、碘伏、戌二醛等)每月監(jiān)測(cè)一次。

3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每月監(jiān)測(cè)一次。

4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)每月監(jiān)測(cè)。

5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在作初步浸泡處理，然后統(tǒng)一回收作嚴(yán)重毀形及焚燒等一系列無害化處理。

6、手術(shù)室、產(chǎn)房、嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。設(shè)施、工作流程、醫(yī)療器械、器具、人員著裝符合《規(guī)范》要求。

醫(yī)療廢物管理方面：

1、醫(yī)療廢物產(chǎn)生地分類收集、運(yùn)送暫儲(chǔ)存地、去向管理規(guī)范，有登記。一次性醫(yī)療用品儲(chǔ)存、使用及殘骸去向管理規(guī)范。

2、有相關(guān)工作人員職業(yè)衛(wèi)生、安全防護(hù)措施及知識(shí)培訓(xùn)。

手衛(wèi)生管理方面：

1、有醫(yī)院的手衛(wèi)生制度，并有具體落實(shí)措施。

2、抽查5名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)掌握情況，均熟悉手衛(wèi)生知識(shí)。

3、洗手設(shè)施符合要求。

通過自查我們還存在諸多問題：

1、職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格。

2、部分科室消毒硬件配備不全，消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。

3、手術(shù)室、產(chǎn)房建筑設(shè)計(jì)不夠合理。

4、院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。

5、院內(nèi)感染登記不全，有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染登記表填寫工作不重視。

6、對(duì)傳染病卡的填報(bào)工作欠缺認(rèn)真。

針對(duì)我院存在的問題，認(rèn)真分析，想辦法，找措施，解決存在的'實(shí)際問題：

1、建立組織，明確職責(zé)，責(zé)任到人，健全完善制度約束人。

2、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報(bào)工作符合上級(jí)要求，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)補(bǔ)登工作。

3、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登陸記制度、無菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。

4、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，對(duì)新畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)及考核，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)考核。

5、開展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃，整頓死角。

6、做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。

三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)

醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定和健全一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于提高防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。

四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。

醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。定期不定期檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，我院增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。

1、每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。

2、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。

五、繼續(xù)管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。

在一次性用品購(gòu)進(jìn)中，加強(qiáng)管理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。對(duì)購(gòu)進(jìn)的一次性用品進(jìn)行檢查、登記，把好一次性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)

防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)一次性使用無菌醫(yī)療用品的貯存管理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的一次性使用無菌醫(yī)療用品檢查一次，護(hù)理人員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過期、失效等的一次性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無一例病人使用不合格的一次性使用無菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過的一次性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，因此，我院的一次性空針、輸液器、尿袋等的毀形率達(dá)100%。

六、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。

結(jié)合本院實(shí)際，組織開展醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好?！酒?】院感原因分析整改措施存在問題：1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)及醫(yī)院感染委員會(huì)議。2、醫(yī)院感染各項(xiàng)制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。3、沒有微生物室，細(xì)菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與實(shí)際不符。5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測(cè)。7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)。8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測(cè)卡，無記錄。個(gè)別科室紫外線強(qiáng)度監(jiān)測(cè)未按時(shí)進(jìn)行。9、污水處理無日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)不全。10、醫(yī)院傳染病報(bào)告不符合標(biāo)準(zhǔn)，未開展傳染病處置演練。

整改措施：1、加強(qiáng)專職人員的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓(xùn)，持證上崗。制定全員培訓(xùn)計(jì)劃，定期培訓(xùn)，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫(yī)院感染委員會(huì)會(huì)議制度召開醫(yī)院感染委員會(huì)議2、組織科室學(xué)習(xí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度，使制度落到實(shí)處。3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對(duì)醫(yī)院進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。選派人員學(xué)習(xí)微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學(xué)習(xí)中）。在新醫(yī)院組建微生物室。4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，要深入每個(gè)臨床科室，認(rèn)真仔細(xì)收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實(shí)監(jiān)測(cè)工作，確保監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，并將結(jié)果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。5、加強(qiáng)培訓(xùn)，通過統(tǒng)計(jì)各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對(duì)供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測(cè)，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會(huì)，會(huì)議決定后，短時(shí)間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測(cè)。8、院感科加強(qiáng)檢查。9、污水處理按國(guó)家消毒標(biāo)準(zhǔn)，要有日常運(yùn)行監(jiān)測(cè)記錄，加藥后濃度監(jiān)測(cè)每日兩次；按糞大腸細(xì)菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測(cè)半年一次。醫(yī)療廢物警示標(biāo)識(shí)齊全。10、傳染病報(bào)告要按年計(jì)劃要求，做到每天下科室收集傳染病報(bào)告卡，完善各種項(xiàng)目，準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)確網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，絕對(duì)不能遲報(bào)，瞞報(bào)，漏報(bào)。立即開展傳染病處置演練?！酒?】院感原因分析整改措施（一）、存在的問題1、管理組織與制度欠缺。首先，表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識(shí)淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染工作缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識(shí)的單薄，存在著硬件設(shè)施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。2、各項(xiàng)制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門的管理制度、培訓(xùn)制度欠缺。3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設(shè)施不符合要求。4、消毒隔離措施。配備了動(dòng)態(tài)消毒機(jī)及紫外線燈，但無紫外線燈管強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)。（二）、整改措施1、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)2014年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，院長(zhǎng)或主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為感染委員會(huì)的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。2、建立健全并完善各項(xiàng)管理組織與制度。建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項(xiàng)制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會(huì)—感染管理專職人員—感染管理小組三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，責(zé)任到人。3、感染管理小組的職責(zé)體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責(zé)任性，恪守自己的職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項(xiàng)檢查工作更加條理化、規(guī)范化。4、堅(jiān)持繼續(xù)教育學(xué)習(xí)。積極參加院外的培訓(xùn)，并將培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)本院人員進(jìn)行再培訓(xùn)，尤其著重培訓(xùn)感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對(duì)科室人員進(jìn)行指導(dǎo)。5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進(jìn)行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴(kuò)建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì)研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機(jī)構(gòu)健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會(huì)走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險(xiǎn)鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩?！酒?】院感原因分析整改措施11月13日，市政府分管領(lǐng)導(dǎo)何婧副市長(zhǎng)組織到我院開展院感防控暗訪檢查，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)察看，我院主要存在以下問題，現(xiàn)將整改情況逐一匯報(bào)如下：

一、門急診

存在問題：核酸采樣人員未采取二級(jí)防護(hù)措施。

整改情況：已按《廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)新冠肺炎院感防控指引》(第二版)的二級(jí)防護(hù)措施，要求核酸采樣人員穿一次性隔離衣。

二、發(fā)熱門診

存在問題：發(fā)熱門診沒有閉環(huán)管理，人員可經(jīng)發(fā)熱門診進(jìn)出住院大樓。

整改情況：已用欄柵把發(fā)熱門診圍起，其他人員不能經(jīng)發(fā)熱門診進(jìn)出住院大樓。

三、住院病房

存在問題：

1、新住院大樓未落實(shí)24小時(shí)門禁管理;

2、患者使用后的被子處理不規(guī)范，被芯未經(jīng)消毒處理后多次使用;

3、醫(yī)務(wù)人員對(duì)于疑似患者應(yīng)急處理知識(shí)回答不統(tǒng)一，流程不規(guī)范。

整改情況：

1、抓緊新住院大樓門禁建設(shè)，預(yù)計(jì)12月中完成。

2、患者使用后的被芯，用紫外線燈照射消毒處理后才復(fù)用。

3、全院各臨床科室再次對(duì)新冠疑似患者進(jìn)行一次應(yīng)急處置演練，熟練掌握疑似患者應(yīng)急處理相關(guān)知識(shí)和技能。

四、消毒供應(yīng)中心

存在問題：

1、清污同一通道，紫外線燈安裝不規(guī)范、無菌室設(shè)置不規(guī)范、儲(chǔ)存不規(guī)范;

2、使用后的診療器械、器具與物品處理不規(guī)范。

整改情況：已立即安裝裸管紫外線燈，因硬件條件，建筑面積小，未能分開潔污通道。現(xiàn)抓緊選址后請(qǐng)?jiān)焊袑＜艺撟C，按照供應(yīng)室的建設(shè)規(guī)范新建一間符合院感要求的供應(yīng)室。

五、醫(yī)療廢物管理

存在問題：

1、暫存點(diǎn)位置不符合要求，未能遠(yuǎn)離人群活動(dòng)區(qū);

2、定性不夠嚴(yán)密、規(guī)范，沒有明確污物電梯;

3、收集生活垃圾的工作人員使用一次性透明手套。

整改情況：

1、新選地址建設(shè)醫(yī)療廢物暫存間。

2、已標(biāo)識(shí)好污物電梯，按規(guī)定時(shí)間和路線運(yùn)送醫(yī)療廢物。

3、立行整改，要求收集生活垃圾的工作人員戴橡膠手套收集生活垃圾。

六、洗衣房

存在問題：

1、洗衣機(jī)配備不足，感染性織物未單獨(dú)清洗;

2、無儲(chǔ)存發(fā)放區(qū)域。

整改情況：臨時(shí)改建的洗衣房，因建筑面積不足，再購(gòu)置洗衣機(jī)無法放置，感染性織物已整改為單獨(dú)清洗，疊衣區(qū)沒設(shè)儲(chǔ)存發(fā)放區(qū)，因建筑條件受限，若設(shè)立規(guī)范的發(fā)放區(qū)，出口沒有電梯，不方便運(yùn)送織物到科室，現(xiàn)已抓緊選址，新建符合要求的洗衣房?！酒?】院感原因分析整改措施1、胃鏡室、供應(yīng)室、口腔科、手術(shù)室、細(xì)菌室布局不合理，不符合規(guī)范要求:（胃鏡室：洗消間與診療室共用同一診室；供應(yīng)室：功能不齊全，無清洗間，無污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合規(guī)范要求，無水槍氣槍；手術(shù)室：腔鏡清洗間與污物處置室共用一室；細(xì)菌室：布局不合理，無三區(qū)劃分，未開展工作。）整改措施：上述科室上報(bào)整改方案，院感辦負(fù)責(zé)審核，匯報(bào)院方。責(zé)任人：涉及科室負(fù)責(zé)人2、醫(yī)院綜合性監(jiān)測(cè)未開展。

整改措施：院感辦開展綜合性監(jiān)測(cè)。責(zé)任人：高艷3、對(duì)重點(diǎn)科室感染監(jiān)測(cè)未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，感染監(jiān)測(cè)工作未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。整改措施：院感辦對(duì)重點(diǎn)科室定期開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并定期分析。責(zé)任人：高艷4、手衛(wèi)生設(shè)施不完善，無干手設(shè)施，手衛(wèi)生意識(shí)不強(qiáng)。整改措施：院感辦統(tǒng)計(jì)完善手衛(wèi)生設(shè)施，向相關(guān)科室配置干手設(shè)施，統(tǒng)一培訓(xùn)手衛(wèi)生知識(shí)，并考核。責(zé)任人：高艷5、未開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作。整改措施：院感辦與檢驗(yàn)科探索開展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)工作思路，制定方案，并試行?！酒?】院感原因分析整改措施一、感染管理委員會(huì)的建設(shè)按照感染管理規(guī)范的要求，我院目前沒有感染管理專職人員，不符合規(guī)范要求，感染管理科目前歸屬院辦領(lǐng)導(dǎo)。在今后的工作中，我院將加強(qiáng)科室職能，更好的為院內(nèi)感染控制服務(wù)。二、手術(shù)室內(nèi)的內(nèi)鏡滅菌工作已由專人負(fù)責(zé)，新的滅菌及清洗消毒設(shè)備在按計(jì)劃引進(jìn)，消毒室、清洗間的劃分也列入手術(shù)室建設(shè)的日程中來。三、感染疾病科建設(shè)正在建設(shè)中四、科室內(nèi)應(yīng)用的小型滅菌器按照消毒技術(shù)規(guī)范已經(jīng)做好了化學(xué)監(jiān)測(cè)、確保了應(yīng)用的安全。在化學(xué)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目上，沒有硬性指標(biāo)要求小型滅菌器做b-d實(shí)驗(yàn)，為了安全工作，在全院小型滅菌器內(nèi)按照上級(jí)檢查部門的意見準(zhǔn)備開展b-d實(shí)驗(yàn)，更為保障滅菌工作提供了依據(jù)。五、在隔離手術(shù)室、隔離產(chǎn)房接疹的病人全部按照感染管理要求進(jìn)行消毒及室內(nèi)終末消毒，病人名單全為紅筆標(biāo)注，在今后的終末消毒記錄上，逐步建立獨(dú)立的感染病人消毒登記與記錄，確保工作開展無遺漏。六、我院在醫(yī)療廢物管理上嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理醫(yī)用廢物，逐步作廢自制利器盒，訂購(gòu)專用的利器盒，工作已經(jīng)開展并落實(shí)到后勤部門進(jìn)行訂購(gòu)。對(duì)上級(jí)檢查發(fā)現(xiàn)的問題我科進(jìn)行積極整改，確保工作整改到位，并希望上級(jí)部門對(duì)我們的整改提出寶貴意見?！酒?】院感原因分析整改措施院感科在院長(zhǎng)和分管院長(zhǎng)的正確領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的大力協(xié)助下，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染各項(xiàng)制度、措施，使醫(yī)院感染管理更加系統(tǒng)化、規(guī)范化、措施化?，F(xiàn)結(jié)合實(shí)際，將半年工作總結(jié)如下：

一、院感質(zhì)量管理

為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，結(jié)合二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，本年度對(duì)相關(guān)制度進(jìn)行修訂更新;進(jìn)一步規(guī)范科室感染管理工作，明確了科室感染監(jiān)控小組的職責(zé)。日常工作中，在全面檢查和梳理有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各方面工作的前提下，認(rèn)真排查安全隱患，切實(shí)抓好院感重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，特別是手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、icu等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理工作，制定了重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院內(nèi)感染控制措施，并常規(guī)進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，嚴(yán)防醫(yī)院感染爆發(fā)的發(fā)生。

二、教育培訓(xùn)

1.醫(yī)院感染管理專職人員于2014年4月14日至4月18日參加了由四川省人民醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心舉辦的軟、硬試內(nèi)鏡醫(yī)院感染控制培訓(xùn)班;5月27日至5月31日參加四川大學(xué)華西醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)高級(jí)培訓(xùn)班并取得相應(yīng)管理崗位培訓(xùn)合格證。通過培訓(xùn)提高了管理專職人員自身素質(zhì)，醫(yī)院感染管理更加科學(xué)化、規(guī)范化。

2.與2014年1月17日對(duì)全院職工進(jìn)行院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn);4月24日對(duì)全院職工進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)、消毒隔離、手衛(wèi)生知識(shí)、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等培訓(xùn);通過培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)的掌握，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

3.于2014年3月17日、4月23日對(duì)新進(jìn)人員進(jìn)行醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)。

三、監(jiān)測(cè)

1.為規(guī)范全院各項(xiàng)消毒滅菌工作，預(yù)防院內(nèi)感染，院感科加強(qiáng)了院感采樣監(jiān)測(cè)，尤其是對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室、icu等重點(diǎn)科室，從室內(nèi)的保潔、消毒、醫(yī)務(wù)人員的操作、物品器械的消毒滅菌等環(huán)節(jié)入手，每月全面監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員的手及消毒液等，對(duì)不合格部門、科室查找原因，擇期再進(jìn)行相關(guān)監(jiān)測(cè)。

1—6月接受縣疾控中心對(duì)我院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果及使用中的消毒劑、滅菌劑抽樣監(jiān)測(cè)2次，包括科室空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員的手抽樣監(jiān)測(cè)，合格率100%。壓力蒸汽滅菌容器監(jiān)測(cè)滅菌合格率100%。監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)反饋科室。

2.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：1—5月全院出院總?cè)藬?shù)7640人，醫(yī)院感染病例44例，漏報(bào)自查出院病歷771份，漏報(bào)11例，感染率0.72%，漏報(bào)率20%。

3.開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)從1月起在全院開展為期半年的i類切口手術(shù)部位切口感染監(jiān)測(cè)，1-6月i類切口感染率0%。

四、醫(yī)療廢物管理

在醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送各個(gè)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物管理制度進(jìn)行檢查督導(dǎo)，實(shí)行嚴(yán)格交接，各壞節(jié)登記、交接、簽名明確，各個(gè)環(huán)節(jié)專人負(fù)責(zé)，出現(xiàn)問題，追查責(zé)任，院感科不定期對(duì)醫(yī)療廢物暫貯地進(jìn)行檢查，保證醫(yī)療廢物不流失。醫(yī)療廢物全部交由有相關(guān)資質(zhì)的單位處理。

五、抗菌藥物

按照衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治的通知精神，于2月27日進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)培訓(xùn);每月進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理及藥物使用量排序通報(bào)，應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)指導(dǎo)臨床合理用藥。

六、傳染病管理1—6月份傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)73人，每季度對(duì)傳染病病例的種類及流行時(shí)所呈現(xiàn)出的特點(diǎn)有一個(gè)真實(shí)而詳細(xì)的反饋。每月對(duì)內(nèi)、外、婦、兒及相關(guān)門診科室的門診日志和傳染病登記本進(jìn)行抽查，無漏報(bào)、瞞報(bào)或遲報(bào)傳染病。

七、存在的不足

1.個(gè)別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差，須加強(qiáng)監(jiān)督檢查，狠抓醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生制度的落實(shí)與管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)，提高手衛(wèi)生依從性。

2.個(gè)別科室醫(yī)院感染漏報(bào)率高，須進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)及醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率?！酒?0】院感原因分析整改措施過去的一年，婦產(chǎn)科在醫(yī)院感染科領(lǐng)導(dǎo)下，順利完成了本年度的工作計(jì)劃和目標(biāo)，但是在工作中也出現(xiàn)了一些不足，現(xiàn)將問題分析如下：一、存在問題：1、手衛(wèi)生方面：手衛(wèi)生知識(shí)知曉率偏低，少部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)缺乏。2、安全注射方面：安全注射依從性不達(dá)標(biāo)，部分工作人員安全注射的知曉率偏低，部分醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)掌握較差。3、醫(yī)療廢物方面：生活垃圾和醫(yī)療垃圾混淆放置。4、環(huán)境清潔方面：治療室操作臺(tái)有飛濺的藥液和玻璃碎渣。5、無菌物品方面：部分包布用的時(shí)間過長(zhǎng)，出現(xiàn)破損嚴(yán)重。二、原因分析：1、未按時(shí)參加手衛(wèi)生培訓(xùn)，新進(jìn)人員掌握不熟練。2、安全注射知識(shí)欠缺。3、科室人員對(duì)環(huán)境清潔管理制度知識(shí)缺乏，責(zé)任心不強(qiáng)。4、配置藥液時(shí)未及時(shí)清理臺(tái)面，自我保護(hù)意識(shí)差。5、節(jié)約成本，有破損時(shí)未及時(shí)更換。三、改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)，定時(shí)抽查現(xiàn)場(chǎng)考核。2、