第篇循系疾第二章冠動脈粥硬化性心臟定義冠狀動脈粥硬化性心臟病指灌裝動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞致心肌血、缺氧而引起的心臟病它和冠狀脈功能性改變冠狀動脈痙攣一起統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。–HD稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。、根據(jù)冠狀動脈病變的部位、范圍、血管阻塞程度和心肌供血不足的發(fā)展速度、范和程度的不同，本病分為：①無癥狀心肌缺血型，亦稱隱匿型冠心?。虎谛慕g痛型；③心肌梗死型；④缺血性心肌病型，表現(xiàn)為心衰和心律失常；⑤猝死型。冠心病屬中胸疇絞痛相當(dāng)厥心痛相“心痛合并休克稱“厥脫死型可為“暴脫第節(jié)動粥樣化【臨床表現(xiàn)】根據(jù)粥樣硬化斑塊的進程可將粥樣硬化的臨床過程分為4期、無癥狀期或隱匿期：粥樣斑塊已形成，但尚無管腔明顯狹窄，因此無組織或器官累的臨床表現(xiàn)。、缺血期：動脈粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄、器官缺血。冠狀動脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血可現(xiàn)為心絞痛長期缺血可導(dǎo)致心肌冬及纖維化現(xiàn)為心臟功能呢減退及心衰動脈狹窄可引起頑固性高血壓和腎功能不全四肢動脈粥樣硬化中以下肢多見尤其是腿部動脈由于血供障礙，引起下肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行。嚴(yán)重時可致下肢持續(xù)性疼痛，下肢動脈尤其是足背動脈搏動減弱或消失。、壞死期：冠狀動脈閉塞表現(xiàn)為急性心肌壞死，下肢動脈閉塞可表現(xiàn)為肢體壞疽。、纖維化期：心臟長期缺血纖維化，可導(dǎo)致心臟擴大、心功能不全、心律失常等表。長期腎臟缺血可導(dǎo)致腎萎縮并發(fā)腎功能衰竭。【診斷和鑒別診斷】、早期診斷困難。當(dāng)粥樣硬化病變發(fā)展到相當(dāng)程度，導(dǎo)致靶器官出現(xiàn)明顯病變時，斷不難?；颊哂醒惓！⑻悄虿?、高血壓、吸煙等易患因素，動脈造影發(fā)現(xiàn)血管狹窄性病變，應(yīng)首先考慮診斷本病。、鑒別診斷（1主動脈粥樣硬化引起的動脈病變和主動脈瘤，需與梅毒性主動脈炎和主動脈瘤鑒別，胸片發(fā)現(xiàn)主動脈影增寬還應(yīng)與縱隔腫瘤鑒別。（2其他靶器官的缺血或壞死表現(xiàn)需與其他原因的動脈病變所引起者相鑒別。（3冠狀動脈粥樣硬化引起的心絞痛和心肌梗死需與其他原因引起的冠狀動脈病變?nèi)绻跔顒用}炎、冠狀動脈畸形、冠狀動脈栓塞等鑒別。（4心肌纖維化需與其他心臟病特別是原發(fā)性擴張型心肌病鑒別。（5尚需與消化性潰瘍、胃食管返流、肋間神經(jīng)炎、心臟神經(jīng)癥等鑒別。（6四肢動脈粥樣硬化應(yīng)與血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、急性動脈栓塞等鑒別。【治療】一、中醫(yī)治療、痰濁內(nèi)阻治法：化痰降濁方藥：導(dǎo)痰湯、氣滯血瘀治法：理氣活血/

方藥：柴胡疏肝散合丹參飲、肝腎虧虛治法：補腎填精方藥：六味地黃丸二、西醫(yī)治療首先應(yīng)積極預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生已發(fā)生動脈粥樣硬化應(yīng)極治療防止病變發(fā)展并爭取逆轉(zhuǎn)。已發(fā)生器官功能障礙者，應(yīng)及時治療，防止其惡化，延長患者壽命。、調(diào)脂藥、抗血小板藥第節(jié)穩(wěn)性心痛、定義：穩(wěn)定性心絞痛是由于勞力引起心肌缺血，導(dǎo)致胸部及附近部位的疼痛不適可伴心功能障礙但沒有肌死一般指心絞痛發(fā)作的頻率持續(xù)時間疼程度穩(wěn)定在一個月以上?！九R床表現(xiàn)】、癥狀：心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)。①部位：主要在胸骨體上段或中段后，可涉及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，甚至頸、咽或下頜部。②性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感。③誘因：體力勞動或情緒激動可誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速克等亦可誘發(fā)④持續(xù)時間痛出現(xiàn)后常逐步加重后在分內(nèi)逐漸消失，一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解。一般不超過分?？蓴?shù)天或數(shù)周發(fā)一次。⑤緩解方式：舌下含服硝酸甘油能在1~2分內(nèi)緩解。、體征：發(fā)作時常見心率增快、血壓升高、表情焦慮、皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第或第三心音奔馬律發(fā)可有暫性心尖部收縮期雜音第心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈。部分患者可出現(xiàn)肺部啰音?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征息或含服硝酸甘油后緩解合年齡和存在的其他冠心病危險因素除外其他疾病所致的心痛可建立診斷靜心電圖無改變的患者可考慮做心電圖負(fù)荷試驗發(fā)不典型者診要依靠觀察硝酸甘油的療效和發(fā)作時心電圖的變化仍不能確診，可多次復(fù)查心電圖或心電圖負(fù)荷試驗，或作24小的態(tài)心電圖監(jiān)。診斷困難時可考慮放射性核素和選擇性冠狀動脈造影。二、鑒別診斷心源性胸痛主動脈夾層心包炎心肌病主動脈瓣狹窄心臟神經(jīng)癥

肺部疾患縱膈疾患胸膜炎肺栓塞肺炎縱隔腫瘤氣胸

消化道疾病反流性食管炎食管痙攣食管失弛緩綜合征食管裂孔疝消化性潰瘍

神經(jīng)肌肉疾病肋間神經(jīng)痛肋骨肋軟骨病帶狀皰疹

精神性疾病焦慮性疾病情感性疾病軀體性精神病思維性精神病心肌梗死

胰腺炎膽囊炎、膽囊結(jié)石、心臟神經(jīng)癥：患者常自訴胸痛，但為短暫（幾秒鐘）刺痛或持久（幾小時）隱痛患者常善太息癥多于疲勞后出現(xiàn)有時做輕度體力活動反覺舒適時可耐受較重的體力活動而不發(fā)生胸痛胸悶含硝甘油無效常伴其他神經(jīng)衰弱癥狀心圖檢查無缺血改/

變。、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死：發(fā)病機制不同，臨床表現(xiàn)更嚴(yán)重。、其他疾病引起的心絞痛：主動脈瓣嚴(yán)重狹窄或關(guān)閉不全、冠狀動脈炎引起的冠狀脈口狹窄或閉塞、肥厚型心肌病X綜征等。、肋間神經(jīng)痛：疼痛常累及個間，但并不一定局限在胸前，為刺或灼痛，多為持續(xù)性而非發(fā)作性。咳嗽力呼吸或身體轉(zhuǎn)動可使疼痛加劇沿經(jīng)行經(jīng)處有壓痛，手臂上舉活動時局部有牽拉疼痛。、不典型胸痛：胃食管返流、食管動力障礙、食管裂孔疝、消化性潰瘍、頸椎病等【治療】一、中醫(yī)治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作期以標(biāo)實為主斷氣滯血瘀凝痰濁而理氣活血溫通、化痰，尤重活血通絡(luò)。緩解期以本虛為主的特點，宜調(diào)陰陽補氣血、尤重補益心氣之不足。、心血瘀阻治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯、痰濁壅塞治法：通陽宣痹，化痰降濁方藥：瓜蔞薤白半夏湯加味、寒凝心脈治法：辛溫通陽，宣痹散寒方藥：當(dāng)歸四逆湯、氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)方藥：天王補心丹、陽氣不足治法：溫陽養(yǎng)氣，活血通脈方藥：保元湯二、西醫(yī)治療治療目的是防止心肌梗死和猝死善后是減輕癥狀和缺血發(fā)作高生活質(zhì)量。（一）一般治療發(fā)作時立刻休息般者在?；顒雍蟀Y狀即可消除時盡量避免各種確知的誘發(fā)因素，如過度的體力活動、情緒激動、飽餐等。冬天注意保暖。調(diào)節(jié)飲食，進食不宜過飽，避免油膩飲食，禁絕煙酒。調(diào)整工作量，減輕精神負(fù)擔(dān)，保持適當(dāng)?shù)捏w力活動，治療高血壓、糖尿病、貧血、甲亢等相關(guān)疾病。（二）藥物治療、抗心絞痛和抗缺血治療（硝酸脂類、-bloker、鈣離子拮抗劑）、預(yù)防心梗和死亡的藥物治療、調(diào)脂藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（三）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（四）冠狀動脈旁路移植手術(shù)第節(jié)不定型絞和ST段抬性肌死、不穩(wěn)定型心絞痛）和非ST段高性心肌梗死）由于動脈粥樣斑塊破裂，伴有不同程度的表面血栓形成及遠(yuǎn)端血管栓塞所導(dǎo)致的一組臨床癥狀。/

分穩(wěn)定型心絞痛常發(fā)生心肌壞死而沒有段高稱為非ST段抬高性心肌梗死?！九R床表現(xiàn)】、癥狀：不穩(wěn)定型心絞痛胸部不適的性質(zhì)與典型的穩(wěn)定型心絞痛相似，通常程度更，持續(xù)時間更長，可達(dá)30分鐘以上，胸痛可在休息時發(fā)生。診斷線索誘心絞痛的體力活閾值突然或持久地降低絞痛發(fā)生頻率嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加出現(xiàn)靜息或夜間心痛胸放射至附近的或新的部位發(fā)作時伴有新的相關(guān)癥狀，如汗出、惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難。常規(guī)休息或舌下含服硝酸甘油的方法只能暫時或不能完全緩解癥狀。老年女性及糖尿病患者癥狀不典型。、體征：體檢可發(fā)現(xiàn)一過性或S4?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和輔助檢查，不穩(wěn)定型心絞痛的診斷不難確立。不穩(wěn)定型心絞痛和非段抬高性心肌梗死的發(fā)病機制與急性ST段抬高性心肌梗死有所不同下節(jié)）【治療】一、中醫(yī)治療、寒凝心脈治法：驅(qū)寒活血，宣痹通陽方藥：當(dāng)歸四逆湯、痰阻心脈治法：通陽瀉濁，豁痰開結(jié)方藥：瓜蔞薤白半夏湯、瘀阻心脈治法：活血化瘀，通脈止痛方藥：冠心II方二、西醫(yī)治療（一）治療原則臨床懷疑急性冠狀動脈綜合征，體格檢查ECG血樣（1持續(xù)性ST段高————溶栓治療或緊急血運重建術(shù)（2無持續(xù)性抬高————阿司匹林、硝酸脂類、、素①肌鈣蛋白升高、反復(fù)發(fā)生心肌缺血、血流動力心臟節(jié)律不穩(wěn)定MI后不穩(wěn)定型心絞痛———IIb/III體阻滯劑、冠狀動脈造影②入院時及入院12消后肌鈣蛋白正?！鲈呵盎虺鲈汉筘?fù)荷試驗（二）藥物治療、抗缺血藥、抗血小板藥、抗凝治療、降脂治療、ACEI（三）冠狀動脈血運重建術(shù)、經(jīng)皮動脈血運重建術(shù)PCI）、冠狀動脈旁路移植術(shù)CABG第節(jié)急ST段抬性肌死、急性心肌梗死AMI）在狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上發(fā)生血栓形成，導(dǎo)致冠狀動脈持續(xù)堵塞。、急性段高性心肌梗死）急性心肌缺血性壞死，大多是在冠狀動脈病變/

的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致?！九R床表現(xiàn)】一、前驅(qū)癥狀：發(fā)病前數(shù)日可有胸骨后或心前區(qū)疼痛、胸部不適、活動時心悸、憋氣、上腹部疼痛、頭暈、煩躁等，其中以初發(fā)型心絞痛和惡化型心絞痛最為常見。二、癥狀、疼痛疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更劇烈，持續(xù)時間更長，休息或含服酸甘油不能緩解?；颊叱３霈F(xiàn)煩躁不安、出汗、恐懼、瀕死感。、全身癥狀：發(fā)熱或心動過速等。、胃腸道癥狀：常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者，重者可發(fā)生呃逆。、心律失常、低血壓和休克、心衰：主要是急性左心室衰竭，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫，隨后可出現(xiàn)頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭表現(xiàn)。三、體征梗死范圍不大無發(fā)癥者可無常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度、重度增大，心尖部S1減，馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常極期性心肌梗死可有血壓增高外所患者都有血壓降低?？沙霈F(xiàn)心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。四、并發(fā)癥、乳頭肌功能不全或斷裂、心室壁瘤：主要見于左心室、心肌梗死后綜合征：表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎、有發(fā)熱、胸痛等癥狀，可能機體對壞死無知的過敏反應(yīng)。、栓塞、心臟破裂【診斷和鑒別診斷】一、診斷診斷必須至少具備下列3條準(zhǔn)中的2①發(fā)胸痛的臨床病史②電圖動態(tài)演變③血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。對老年患者，突然發(fā)生嚴(yán)重心律失常、休克、心力衰竭而原因未明或然發(fā)生較重持久的胸悶或胸痛者應(yīng)高度考慮本病的可能宜先按急性心肌梗死來處理短內(nèi)行心電圖清心肌酶測定和肌鈣蛋白測定病動態(tài)觀察以確定診斷。對非ST段抬高的心肌梗死，血清肌鈣蛋白測定的診斷價值更大。心電圖特征性病理改變：①寬而深的Q（病理性波ST弓背抬高；T波置。二、鑒別診斷、心絞痛：心絞痛時胸痛的部位和性質(zhì)與心梗相似，但程度交情，持續(xù)時間短，一不超過15min，發(fā)作前有誘因，休和含服硝酸甘油能迅速緩解。靜息時心電圖可無異常，發(fā)作時或運動試驗出現(xiàn)暫時性ST段低抬高（變異型心絞痛）和波變無理性Q波。無心肌壞死標(biāo)志物明顯升高性冠狀動脈造影顯示冠狀動脈有狹窄病變完全阻塞。、急性心包炎：可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，疼與熱時現(xiàn)呼吸和咳嗽加重。早期即有心摩音，摩音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時消失。心電圖廣泛導(dǎo)聯(lián)均有ST段弓背向下型抬高，波置，無病。心肌壞死標(biāo)志物的明顯升高。、急性肺動脈栓塞：可出現(xiàn)胸痛、咳血、呼吸困難而休克。有右心負(fù)荷急劇增加表如發(fā)紺、肺動脈瓣區(qū)S2亢、頸靜充盈、肝大、下肢水腫等。肺CT肺動脈造影可資鑒別。/

、急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等，均有上腹部疼，可伴有休克。仔細(xì)詢問病史和體格檢查，以及血、尿淀粉酶，心電圖檢查，心肌壞死標(biāo)記物測定可協(xié)助鑒別。、主動脈夾層：呈撕裂樣劇痛，胸痛一開始即達(dá)到高峰，常放射到背、肋、腹、腰下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別有下肢暫時性癱瘓偏癱等表現(xiàn)但心肌壞死標(biāo)記物升高。超聲心動圖檢查X線或胸、腹部或有鑒別?！局委煛恳弧⒅嗅t(yī)治療、氣滯血瘀治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛方藥：血府逐瘀湯、寒凝心脈治法：散寒宣痹，芳香溫通方藥：當(dāng)歸四逆湯、痰瘀互結(jié)治法：豁痰活血，理氣止痛方藥：瓜蔞薤白半夏湯合冠心II號、氣虛血瘀治法：益氣活血，祛瘀止痛方藥：補陽還五湯、氣陰兩虛治法：益氣滋陰，通脈止痛方藥：生脈散合左歸飲加減、陽虛水泛治法：溫陽利水，通脈止痛方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯、心陽欲脫治法：回陽救逆，益氣固脫方藥：參附龍骨牡蠣湯二、西醫(yī)治療對段抬高性心肌梗死，強調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住，并加強住院前的就地處理。治療原則是盡快恢復(fù)心肌血液的灌注（到醫(yī)院后內(nèi)始溶栓或內(nèi)開始介入治療挽救瀕死的心肌防梗死擴大或小心肌缺血范圍護和維持心臟功能幾時處理嚴(yán)重心律失常衰和各種并發(fā)癥止猝死患者渡過急性期持盡可能多的有功能心肌。第三章原性高血、高血壓是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點，由多基因遺傳，環(huán)境及多種危險素相互作用所致的全身性疾病。、發(fā)性高血壓稱高血壓病，是指未接受抗高血壓藥物治療者其收縮壓（）≥/舒張壓）90mmHg乃動脈收縮壓/或舒張壓升高的臨綜合征。、繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病和原因引起的血壓升高，如慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎、腎動脈狹窄、嗜鉻細(xì)胞瘤等?！九R床表現(xiàn)】一、緩進型高血壓病/

起病多屬隱匿，病情發(fā)展慢，病程長。早期患者血壓波動，血壓時高時正常，為脆性高血壓階段。、腦部表現(xiàn)：頭暈、頭痛、頭脹、失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴情緒易波動或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。其頭痛多發(fā)于早晨，位于前額、枕部或顳部。、心臟表現(xiàn)：左心室因代償而逐漸肥厚、擴張，形成了高心病。出現(xiàn)臨床癥狀的高病多發(fā)生于高血壓起病數(shù)年至十余年之后心臟未增大前體可無特殊發(fā)現(xiàn)或僅有脈搏或心尖搏動較強有力，主動脈瓣區(qū)S2因動脈舒張壓升高而亢進。由于高血壓可促進動脈粥樣硬化，部分病人可因合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而有心絞痛、心肌梗死的表現(xiàn)。、腎臟表現(xiàn)：血壓未受控制的本病患者均有腎臟病變，隨病程進展可出現(xiàn)蛋白尿。有血尿，多為顯微鏡血尿，少見有透明和顆粒管型。二、急進型高血壓病基本表現(xiàn)與緩進型高血壓病相似，但具有癥狀如頭痛等明顯情重、發(fā)展迅速、視網(wǎng)膜病變和急性腎功能衰竭等特點。血壓顯著升高，舒張壓多持續(xù)30~140mmHg更高。各種癥狀明顯動脈的纖維樣壞死性病變進展迅速數(shù)月至年內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腦、腎損害，發(fā)生腦血管意外、心衰和尿毒癥。并常有視力模糊或失明，視網(wǎng)膜可發(fā)生出血、伸出及視乳頭水腫。三、高血壓危象在高血壓進程中如全身小動脈生暫時性強烈痙攣圍血管阻力明顯上升致血壓短期內(nèi)急劇升高，舒張壓超過130mmHg并一列嚴(yán)重癥狀，甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱為高血壓危象。病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、亦可由惡心、嘔吐、胸悶、心悸、氣急、視力模糊、腹痛、尿頻、尿少、排尿困難等癥狀。有的版友自主神經(jīng)紊亂癥狀，如發(fā)熱、口干、出汗、興奮、皮膚潮紅或面色蒼白、手足發(fā)抖等；嚴(yán)重者，尤其在伴有靶器官病變時可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫、腎功能衰弱高壓腦病等發(fā)作尿中出現(xiàn)少量蛋白和紅細(xì)胞尿素氮肌酐腎上腺素、去甲腎上腺素可增加糖可高底檢查小動脈痙攣伴出血出或視乳頭水腫。發(fā)作一般歷時短暫，控制血壓后病情可迅速好轉(zhuǎn)，但易復(fù)發(fā)。血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦病內(nèi)血蛛網(wǎng)膜下腔出血、急性腦梗死伴嚴(yán)重高血壓、心梗、不穩(wěn)定型心絞痛、急性左心室衰竭、肺水腫、急性主動脈夾層等，稱為高血壓急癥。血壓隨顯著升高但不伴靶器官損害的患者手術(shù)期高血壓急進型惡性高血壓β受體阻滯劑或可樂定所致的撤藥綜合征、藥物引起的高血壓等，稱為高血壓亞急癥。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點、確診高血壓，即非同日次每不少于個量值）血壓量是否均高于或等于140/90mmHg。、除外癥狀性高血壓、、血壓達(dá)到確診高血壓水平時，應(yīng)參照1999WHO/ISH準(zhǔn)確定分級和危險分層。、注意有無合并癥或并發(fā)癥的存在。類別正常血壓

收縮壓（）<120

舒張壓（mmHg）<80正常高壓（臨界）

80~89高血壓（輕度）高血壓（中度）高血壓（重度）

≥

90~99≥110/

單純收縮期高血壓≥二、鑒別診斷、腎實質(zhì)病變性高血壓：包括機慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核多囊腎、糖尿病性腎病、腎腫瘤等。原發(fā)性高血壓病與急性腎小球腎炎的鑒別點是：后者有典型的發(fā)熱、肉眼血尿、少尿等臨床表現(xiàn)，尿鏡檢可見大量蛋白、紅細(xì)胞和管型。這些是原發(fā)性高血壓病不具備的。慢性腎小球腎炎與原發(fā)性高血壓病伴腎損害的鑒別點者的腎損害發(fā)生于高血壓病后異常較輕腎管功能損害較腎球功能損害為早、為重，并還常伴有心臟并發(fā)癥。慢性腎小球腎炎有血尿、蛋白尿，并常反復(fù)發(fā)作，還多有不同程度的貧血，腎小球功能損害明顯。、腎血管性高血壓：包括腎動脈畸形、腎血管發(fā)育不良、腎動脈粥樣硬化、腎動脈維瘤和大動脈炎累及腎動脈等。鑒別點：腎血管性高血壓病無高血壓家族史，一般降壓藥物治療效果不佳，約80%者在上腹部或腎區(qū)可聽到血管雜音動脈血管造影可顯示狹窄部位和程度病齡輕女于男，多表現(xiàn)為急進型惡性高血壓，藥物治療效果差。部分患者有低熱、胸痛、體重下降，血象和血沉異常，腹部可聞及收縮期雜音，四肢動脈搏動異常。、嗜鉻細(xì)胞瘤：多見于年輕人，表現(xiàn)為劇烈頭痛、心悸、出汗、面色蒼白等癥。血可驟升至200~250/100~150mmHg發(fā)間歇期血壓明顯降甚至正常量血液中腎上腺素或去甲腎上腺素3-甲基-4-羥基苦杏仁酸明顯增高聲波雙腎及腎上腺檢查和CT磁共振成像檢查均可定位診斷。、原發(fā)性醛固酮增多癥：多見于中青年女性，表現(xiàn)為飲水多、尿多、乏力或陣發(fā)性無力及肌麻痹的典型表現(xiàn)，極少出現(xiàn)浮腫。血生化檢查兼有血清鉀低、鈉高、尿醛固酮增多、尿鉀增高、血漿腎素活性降低等特征。超聲波、同位素和CT檢均可定位診斷。、庫欣綜合征：臨床以女性多見，表現(xiàn)為軀干肥胖、滿月臉、水牛見、腹垂懸、而肢肌肉消瘦，多血質(zhì)面容，腹部及大腿內(nèi)側(cè)有紫紋出現(xiàn)，有不同程度的性征改變。妊高血壓綜合多發(fā)于妊娠后期月分期或產(chǎn)后小時內(nèi)分后月之內(nèi)血壓恢復(fù)正常。、醫(yī)院性高血壓（1口服避孕藥（2服具有皮質(zhì)激素的藥物（3損害腎臟的藥物【治療】一、中醫(yī)治療、肝陽上亢治法：平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎方藥：天麻鉤藤飲加減、陰虛陽亢治法：育陰潛陽方藥：杞菊地黃丸、陰陽兩虛治法：補腎養(yǎng)肝、育陰助陽方藥：腎氣丸加減、氣血虧虛治法：益氣養(yǎng)血方藥：歸脾湯/

、痰濁中阻治法：祛濕化痰、理脾定眩方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減、瘀血阻絡(luò)治法：活血化瘀，行血活絡(luò)方藥：血府逐瘀湯二、西醫(yī)治療（一）降壓目標(biāo)降低血壓至正常范圍防止或減心腦血管及腎臟并發(fā)癥低病死率和病殘率降壓治療的達(dá)標(biāo)水平是：普通高血壓患者的血壓降至140/90mmHg以，老年呢的收縮壓降至下，有糖尿病或腎病的高血壓患者的血壓降至以。（二）非藥物治療、戒煙、戒酒或限制飲酒、減輕和控制體重、合理膳食、增加體力活動、減輕心理壓力，保持心理平衡（三）藥物治療、降壓藥物的應(yīng)用（1利尿劑（2βbloker（3鈣通道阻滯劑CCB）（4）ACEI（5血管緊張素II體抑制劑（）（6αbloker（7其他、降壓藥物的選擇（1合并有心衰者，宜選擇ACEI、尿劑（2老年人收縮期高血壓者，宜選擇利尿劑、長效二氫吡啶雷（3合病糖尿病、蛋白尿或輕、重度腎功能不全者（非腎血管性用ACEI（4心肌梗死后的患者，可選擇無內(nèi)在擬交感作用的βbloker（尤其伴有收縮功能不全者于穩(wěn)定性心絞痛者，也可選用CCB。（5對伴有血脂代謝異常的患者可選用αbloker，宜用β和尿劑。（6伴妊娠者，不宜用ACEI，選用甲多巴（7對合并支氣管哮喘、抑郁癥、糖尿病患者不宜用βbloker；痛風(fēng)患不宜用利尿劑；合并心臟起搏傳導(dǎo)障礙者不宜用β及二吡啶類CCB、難治性高血壓：又稱頑固性高血壓，指應(yīng)用包括一種利尿劑在內(nèi)的足量的種壓藥的聯(lián)合治療仍未能達(dá)到目標(biāo)血壓水平。、高血壓危象的治療（1選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬镆紤]到藥物的藥理學(xué)和要帶動力學(xué)作用。硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明、烏拉地爾常為首選藥物。（2采用正確的給藥方法：靜滴后加用口服藥物，然后逐漸停用靜滴藥物而維持口服藥物，使血壓長期穩(wěn)定。降壓藥初量宜小，逐漸增加，經(jīng)1~2周持正常水平。/

（4注意事項①把握好降壓的速率和時間②恰當(dāng)確定要達(dá)到的降壓目標(biāo)水平第四章心瓣膜病、心臟瓣膜病是由于炎癥、黏液瘤樣變性、退行性改變、先天性發(fā)于畸形、缺血性死、結(jié)締組織病、創(chuàng)傷等原因引起的單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、鍵索及乳頭肌）的功能或結(jié)構(gòu)異常致口狹窄或閉不全為主要臨床表現(xiàn)的一組心臟病室和主、肺動脈根部嚴(yán)重擴張也可產(chǎn)生相應(yīng)的房室瓣和半月瓣的相對性關(guān)閉不全。二尖瓣最常受累。、風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕熱引起風(fēng)濕性炎癥所致的常見心臟瓣膜病。、心臟瓣膜病屬中醫(yī)“心悸的范疇。第節(jié)二瓣狹、二尖瓣狹窄多數(shù)由風(fēng)濕熱引起二尖瓣損害導(dǎo)致?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀、呼吸困難：為早期癥狀，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難。晚期表現(xiàn)為陣發(fā)性呼吸困難和坐呼吸。、咯血：幾種表現(xiàn)：①突然咯血，咯血量大，是薄而擴張的支氣管靜脈破裂所致，游于左房壓力突然升高引起②中血伴夜間陣發(fā)性呼吸困難③粉紅色泡沫痰是急性肺水腫合并肺泡毛細(xì)血管破裂的特征性表現(xiàn)肺梗死二尖瓣狹窄伴有心衰的晚期并發(fā)癥。、咳嗽：常見，表現(xiàn)為臥床時干咳，可能因支氣管黏膜水腫易引起慢性支氣管炎，左房增大壓迫左支氣管有關(guān)。、聲音嘶啞綜征由左心房顯擴張、支氣管淋巴結(jié)腫大和肺動脈擴張壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)所致。二、體征、二尖瓣面容：雙顴紅紺、二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖搏動正?；虿幻黠@②心尖區(qū)亢進，為隔膜型二尖瓣狹窄的特征，若瓣膜增厚黏嚴(yán)重、發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)沉積時，則瓣膜僵硬，活動能力減弱減弱或消失③二尖瓣開瓣音，是二尖瓣狹窄聽診的特征性改變，在心尖區(qū)和胸骨左緣3、4肋最聽到，當(dāng)二尖瓣發(fā)生纖維化和鈣質(zhì)沉積，彈性減弱或消失時，開瓣音消失④心尖區(qū)舒張中晚期低調(diào)、隆隆樣、呈遞減-遞增型的舒張期雜音，常有舒張期震顫，是二尖瓣狹窄最典型的體征一般狹窄越重雜音時限越長但嚴(yán)重狹窄時卻聽不到舒張期雜音，稱“啞性二尖瓣狹窄于通過狹窄瓣口的血流量很少所致。、肺動脈高壓和左室擴大的心臟體征：肺動脈高壓時胸骨左下緣可捫及右室收縮期舉樣搏動，P2亢進或分裂。由于肺動脈擴張，于胸骨右上緣聞及短促的收縮期噴射性雜音遞減型高調(diào)哈氣性舒張早期雜音（格斯雜音擴大伴三尖瓣關(guān)閉不全時，胸骨左緣第、間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音，于吸氣時強。三、并發(fā)癥、心房顫動：可誘發(fā)加重左房衰竭和左心衰竭，甚至誘發(fā)急性肺水腫。、急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的并發(fā)癥，搶救不及時往往致死。、充血性心力衰竭：為嚴(yán)重二尖瓣狹窄晚期的并發(fā)癥及主要死因。/

、栓塞：常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作和多處栓塞。、感染性心內(nèi)膜炎：較少見。、肺部感染：常見，誘發(fā)加重心功能不全?！驹\斷和鑒別診斷】（一）西醫(yī)診斷、病史：青年人可伴或不伴風(fēng)濕熱病史、癥狀：早期可無癥狀，晚期常伴氣促、咳嗽、咯血、下肢水腫等。、體征：心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音伴左房擴大為其最典型體征。、實驗室及其他檢查：心電圖見二尖瓣P(guān)波，X線查見梨形心。二、鑒別診斷二尖瓣狹窄心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音尚可見于其他一些疾病予別相性二尖瓣狹窄：見于重度貧血、擴張型心肌病、重癥心肌炎、甲亢、左向右分流的先天性心臟病及二尖瓣返流。由于左室擴大而二尖瓣環(huán)未能相應(yīng)擴大而致相對性二尖瓣狹窄。②奧弗雜音：見于嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全③房液瘤阻二尖瓣口時產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音音多隨體位變動?！局委煛恐委煯?dāng)扶正祛邪。扶正以益氣、溫陽、陰陽兩補為主，重在益心，其次補腎，兼補脾肺；祛邪以利水、逐飲、化瘀為主，兼有外邪者還要祛風(fēng)、散寒、祛濕、清熱解毒。臨床多虛實夾雜者，常需攻補兼施、標(biāo)本兼顧。、心氣不足治法：補益心氣，固表復(fù)脈方藥：補中益氣湯、心肺腎虛治法：強心復(fù)脈，補益肺腎、心腎陽虛治法：溫陽利水，活血通脈方藥：真武湯合五苓散、血瘀氣滯治法：益氣復(fù)脈，活血化瘀方藥：補陽還五湯、心痹感邪治法：清熱解毒，祛風(fēng)除濕，益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散和四妙丸二、西醫(yī)治療（一）內(nèi)科治療、預(yù)防鏈球菌感染和風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)、勞逸適宜、治療心律失常：洋地黃類、胺碘酮、、拉帕米、普魯卡因胺等。、治療大咯血：鎮(zhèn)靜劑、利尿劑、治療急性肺水腫、預(yù)防栓塞：慢性房顫、有栓塞史或檢查有左房血栓，無禁忌癥者長期使用華法林、右心衰竭：限制鈉鹽、利尿劑和硝酸脂類的使用等。（二）經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)（三）外科治療/

第節(jié)二瓣關(guān)不【臨床表現(xiàn)】、慢性二尖瓣關(guān)閉不全：癥狀取決于返流嚴(yán)重程度、病情進展速度、肺動脈壓及是伴發(fā)瓣膜、心肌和冠狀動脈病變。嚴(yán)重返流導(dǎo)致心排血量低下引起倦怠、乏力是最常見的癥狀，肺淤血癥狀如呼吸困難等出現(xiàn)較晚。（1風(fēng)心?。憾嘁延胁豢赡娴淖笮墓δ懿蝗＃?二尖瓣脫垂：一般二尖瓣關(guān)閉不全交情，多數(shù)無癥狀，或僅有心悸、乏力、體位性昏厥等癥狀，嚴(yán)重二尖瓣返流晚期出現(xiàn)左心衰竭。、急性二尖瓣關(guān)閉不全：輕度二尖瓣返流可有輕微勞力后呼吸困難，嚴(yán)重急性二尖返流可很快出現(xiàn)左心衰，甚至急性肺水腫或心源性休克。二、體征、慢性二尖瓣關(guān)閉不全（1心尖搏動向左下移位，呈抬舉性搏動。（）心音：重度二尖瓣閉不全時減弱或不能聽及；由于左室射血期縮短，主脈瓣關(guān)閉提前可致S2分，吸氣時明顯；嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞及S3，臥位時易聽到為常見體征。P2亢或分裂。（3心臟雜音：心尖區(qū)全收縮期雜音時二尖瓣關(guān)閉不全最主要的體征，雜音響度常在級或以上，在心尖區(qū)最響，可伴震顫（貓喘音向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全以后葉損害為主音多向胸骨旁和主動脈區(qū)傳導(dǎo)尖脫垂雜音多為收縮中晚期并伴有喀喇音冠病乳頭功能不全所致為早、中、晚或全收縮期雜音，鍵索斷裂伴有枷樣瓣葉時，雜音似海鷗鳴或呈樂音樣，嚴(yán)重返流心尖區(qū)可聞S后短促舒張期隆隆樣雜音。、急性二尖瓣關(guān)閉不全：心尖搏動為高動力性，左心衰竭時消失亢。非擴張的左房強有力收縮所致心尖區(qū)常。由于收縮末期左室-左房壓差小，心尖區(qū)返流性雜音S4前終止，呈遞減型，低調(diào)，不如慢性者響。嚴(yán)重返流時可出現(xiàn)心尖區(qū)和促舒張期隆隆樣雜音。三、并發(fā)癥心衰在急性者早期出現(xiàn)慢者在晚期發(fā)生體循環(huán)栓塞較二尖瓣狹窄少見而感染性心內(nèi)膜炎較二尖瓣狹窄多見。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點、病史：常不明顯，結(jié)合起病緩急，發(fā)病情況、癥狀：早期可無癥狀，晚期出現(xiàn)呼吸困難，癥狀嚴(yán)重，進展快。、體征：心尖區(qū)典型的全收縮期雜音伴有左房室增大。、實驗室及其他檢查：慢性者常有左房擴大，左室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水征。二、鑒別診斷、生理性雜音：多位于心尖區(qū)和胸骨左緣，柔和、短促，強度多為1~2級雜音不傳導(dǎo)、相對性二尖瓣關(guān)閉不全：見于各種原因所致的左室擴大，但二尖瓣本身無增厚、連等病變，瓣葉活動良好，雜音較柔和，多出現(xiàn)在收縮中晚期。、室間隔缺損：為全收縮期雜音，在胸骨左緣、5、6樂最明顯，不放射到腋下，伴有收縮期震顫。超聲心動圖可確診。、主動脈瓣狹窄：心底部噴射性收縮期雜音，偶伴有收縮期震顫，呈遞遞減型雜音向頸部傳導(dǎo)。、三尖瓣關(guān)閉不全：為全收縮期雜音，在胸骨左緣4~5肋最明顯，幾乎不傳導(dǎo)，少有收/

縮期震顫。右室擴大顯著時可傳至心尖區(qū)。雜音在吸氣時增強。心電圖示右室肥厚，胸X線示右室擴大，超聲心動圖可確診?！局委煛恳?、中醫(yī)治療參見“二尖瓣狹窄”二、西醫(yī)治療（一）慢性二尖瓣關(guān)閉不全、內(nèi)科治療①預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎，風(fēng)心病需預(yù)防風(fēng)濕熱。隨訪檢測無癥狀者的左心功能。②慢性房顫的處理同二尖瓣狹窄③慢性心衰者限制鈉鹽攝入，使用洋地黃和利尿劑ARB的使用尤其重要。（二）急性二尖瓣關(guān)閉不全內(nèi)科治療一般為術(shù)前緊急過渡措施，應(yīng)予緊急處理。第節(jié)主脈瓣窄【臨床癥狀】先天性主動脈瓣狹窄常于青少年期出現(xiàn)癥狀濕性主動脈瓣狹窄出現(xiàn)癥狀較晚行性鈣化性主動脈瓣狹窄常見于老人。典型癥狀是呼吸困難、運動時暈厥和心絞痛三大主癥。、呼吸困難：疲乏、無力和頭暈是最早期癥狀，勞力性呼吸困難為晚期肺淤血引起首發(fā)癥狀。輕度左心衰可出現(xiàn)氣短、呼吸困難，嚴(yán)重者可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難和端坐呼吸，甚或急性肺水腫，其預(yù)后較差。、暈厥或眩暈：常發(fā)生于勞力后或身體向前彎曲時，少數(shù)在休息室發(fā)生。、心絞痛：常見，隨年齡增長發(fā)作頻繁、猝死：可為首發(fā)癥狀，可能與急性心肌缺血誘發(fā)致命性心律失常有關(guān)。二、體征、心音S1正，輕度動脈瓣狹窄亦常，嚴(yán)重狹窄時左室射血時間顯著延長，繼而出現(xiàn)逆分裂。瓣膜鈣化、增厚是2減甚至消失出現(xiàn)預(yù)示左心功能不全S4可見于中、重度狹窄。主動脈收縮期噴射音可見于先天性主動脈瓣狹窄或瓣葉活動度良好者，在胸骨左緣第肋間易聽到，可向心尖區(qū)傳導(dǎo)，為短促而響亮的單音呼吸改變風(fēng)性主動脈瓣狹窄一般不產(chǎn)生噴射音。、心臟雜音：收縮期噴射性雜音在稍開始，止于之前，雜音呈吹風(fēng)樣，粗糙、響亮，3~4以上，多伴震顫，呈遞遞減型；在胸骨右緣第間最響亮，向頸部傳導(dǎo)，也可沿胸骨下及心尖區(qū)傳導(dǎo)。老年人鈣化性主動脈瓣狹窄者音心底部，粗糙，但其高頻成分向心尖區(qū)傳導(dǎo)，呈樂音性，在心尖區(qū)最響誤認(rèn)為二尖瓣返流的雜音其狹窄越重，雜音越長。在左心室衰竭和心排血量減少時，雜音減輕或可消失。三、并發(fā)癥、心臟性猝死：猝死前常有暈厥、心絞痛或心衰史，也可發(fā)生于無任何癥狀者。、心衰：主動脈瓣狹窄一般死于進行性心衰，多數(shù)只發(fā)生左心衰。但死前可發(fā)生右衰癥狀。、心律失常、其他：感染性心內(nèi)膜炎和體循環(huán)栓塞。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點、病史：常不明顯、癥狀：典型癥狀為呼吸困難、運動時暈厥和心絞痛/

、體征：胸骨右緣第肋聞及收縮期射性吹風(fēng)樣雜音，粗糙，響亮級以上，多半有震顫。、實驗室和其他檢查X線靴心二、鑒別診斷、先天性主動脈瓣上狹窄的雜音在胸骨右緣第2肋，無收縮期噴射音及主動脈瓣反流性雜音；、先天性主動脈瓣下狹窄常合并二尖瓣返流。由于其無收縮期噴射音，且收縮期雜近于收縮晚期，常聞及S4；、肥厚梗阻性心肌病雜音以胸骨左下緣與心尖之間最響，位置較低，不向頸部和鎖下區(qū)傳導(dǎo)，多無收縮期震顫，無收縮期噴射音。以上疾病通過超聲心動圖可確診?！局委煛恳?、中醫(yī)治療參見上二、西醫(yī)治療（一）內(nèi)科治療、無癥狀的輕中度主動脈瓣狹窄可不需特殊處理，但應(yīng)避免劇烈體力活動防止暈厥心絞痛和猝死的發(fā)生。、定期隨訪和檢查、預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病風(fēng)濕活動、合并房撲和房顫應(yīng)考慮合并二尖瓣病變的可能、心絞痛可給予硝酸脂類和治療、左心衰按心衰處理，但應(yīng)避免強效利尿劑及血管擴張劑，以免左室舒張末壓過度降，導(dǎo)致心排血量降低引起直立性低血壓。第節(jié)主脈瓣閉全【臨床表現(xiàn)】一、癥狀（一）慢性主動脈瓣關(guān)閉不全、輕度者可多年無癥狀。最早的主訴為心排血量增加和心臟收縮力增強而發(fā)生的心、心尖搏動強烈、左胸不適部和頭部動脈強烈搏動感等一旦心功能失代償，則病情迅速惡化。、約嚴(yán)重返流可發(fā)生心絞痛。、約可發(fā)生猝死，可能與突然發(fā)生致命性心律失常有關(guān)。、晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全主要與返流嚴(yán)重程度有關(guān)輕者可無癥狀重者可有胸痛與心肌需氧量增加而冠脈血流量減少有關(guān)，常于短期內(nèi)發(fā)生左心功能不全。二、體征（一）慢性主動脈瓣關(guān)閉不全、周圍血管征：常見，包括節(jié)律性點頭運動、脈搏呈水沖脈、股動脈槍擊音、杜氏重雜音、毛細(xì)血管搏動征等。收縮壓增高、舒張壓降低，脈壓增寬。、心尖搏動：彌散且呈高動力，向左下移位。、心音S1減，由于收縮期前二尖瓣部關(guān)閉引起輕活消失。心尖區(qū)可聞奔律，與左室舒張末容量增高有關(guān)。/

、心臟雜音：為高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位前傾和深呼吸時易聞及；嚴(yán)主動脈瓣返流時音全舒張期質(zhì)粗糙呈現(xiàn)樂音樣雜音時示主動脈瓣穿孔或外翻。原發(fā)性瓣膜病所致者，雜音最易在胸骨左緣、4間聽到，若返流為升主動脈擴張所致，雜音最易沿胸骨右緣聞及。嚴(yán)重主動脈瓣返流者心區(qū)可聞及舒張中（晚隆隆樣雜音A-F雜（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全周圍血管征不明顯，通常無杜氏雙重雜音、股動脈槍擊音。心尖搏動正常降或消失。進和S4出現(xiàn)提示為肺動脈高壓急主動脈瓣返流時舒張期雜為低音調(diào)由于左心室舒張壓增高，主動脈和左心室的壓力階差急劇下降所致。三、并發(fā)癥感性心內(nèi)膜炎常見且危險的并發(fā)癥導(dǎo)致瓣膜穿孔及斷裂而加重主動脈瓣流，加速心衰發(fā)生。、室性心律失常：于是左心功能受損，心臟性猝死較少見。、心衰：急性者多于早期出現(xiàn)心衰，慢性者于晚期始出現(xiàn)?！驹\斷和鑒別診斷】一、診斷要點、病史：可不明顯或伴風(fēng)濕熱史、癥狀：可多年無癥狀，常伴心絞痛發(fā)作。、體征：典型主動脈瓣的舒張期雜音伴周圍血管征。、實驗室及其他檢查X線靴心。二、鑒別診斷單純主動脈瓣關(guān)閉不全者應(yīng)考慮馬方綜合征。主動脈瓣舒張早期雜音于胸骨左緣明顯時，應(yīng)與G-S雜音相鑒別。A-F雜應(yīng)與二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音相鑒別。前者常緊3后減弱；后者則緊隨開瓣音后?？哼M?！局委煛恳?、中醫(yī)治療參見上二、西醫(yī)治療（一）慢性主動脈瓣瓣關(guān)閉不全、內(nèi)科治療（1無癥狀者不需內(nèi)科治療，輕度或中度返流者應(yīng)年重度返流者每個進行臨床隨訪，并應(yīng)限制重體力勞動。（2預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎和風(fēng)心病預(yù)防風(fēng)濕活動。（3發(fā)現(xiàn)早期心臟擴大者，應(yīng)長期應(yīng)用洋地黃、利尿劑和ACEI治，延長其代償期。（4心絞痛可試用硝酸脂類藥。（5有癥狀的心律失常應(yīng)予以治療（二）急性主動脈瓣關(guān)閉不全外科治療。第五章心衰竭、心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組床綜合征其主要臨床表現(xiàn)為由運動量受限而引起的呼吸困難和疲乏及由肺淤血和肢體水腫導(dǎo)致的體液潴留。/

、當(dāng)僅有心臟充盈和射血功能不正常，而尚未出現(xiàn)心力衰竭的臨床表現(xiàn)是，常稱為功能不全。第節(jié)慢心力竭、慢性心力衰竭是臨床極為常見的危重癥，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿和主要因。、本病可歸屬于中意的“心悸范疇。、本病病位在心，與肺脾肝腎關(guān)系密切，初起多在心扉兩臟，日久累及脾肝腎，屬虛標(biāo)實之證，以心氣虧虛為根本，以血瘀、痰飲、水停為標(biāo)，而氣血水三者又互相為病。【臨床表現(xiàn)】發(fā)展過程分為期ABCD四一階段A）有發(fā)展為心衰的危險因素，如高血壓、冠狀動脈疾病和糖尿病等，但無心臟結(jié)構(gòu)異常和心衰癥狀或體征；第二階段B有導(dǎo)致心衰的心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰的癥狀或體征；第三階段）既有心臟結(jié)構(gòu)異常，又有心衰的癥狀和體征（包括曾經(jīng)出現(xiàn)經(jīng)治療癥狀已消失的病人四階段（）嚴(yán)重心臟結(jié)構(gòu)異常和頑固性心衰需殊治（如機械循環(huán)裝置持續(xù)應(yīng)用正性肌力藥物或靜滴擴血管藥物、住院等待心臟移植等一、左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低所致的臨床綜合征。（一）癥狀、呼吸困難：為較早出現(xiàn)的癥狀，主要表現(xiàn)為：（1勞力性呼吸困難：是左心衰最早出現(xiàn)的癥狀，呼吸困難僅發(fā)生在重體力勞動時，休息時可自行緩解。因運動使回心血量增加，肺淤血加重所致。（2夜間陣發(fā)性呼吸困難：熟睡后突然憋醒，感到嚴(yán)重的窒息感和恐怖感，并迅速坐起，呼吸深快，需30min或長時間后方能緩解。通常伴有兩肺哮鳴音，又稱心源性哮喘。其發(fā)生與平臥入睡后回心血量增加，迷走神經(jīng)張力增高、膈肌上升量少、支氣管易痙攣等因素有關(guān)。（3端坐呼吸：肺淤血達(dá)到一定程度時，患者臥位時很快就出現(xiàn)呼吸困難，坐位時因雙腿下垂而回心血量減少、膈肌下移等呼吸困難可減輕。（4急性肺水腫：為左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的表現(xiàn)。、咳嗽、咯痰、咳血：咳嗽為較早出現(xiàn)的癥狀，常發(fā)生在夜間，坐位或立位時咳嗽減輕或停止，痰通常為白色漿液性泡沫狀，有時帶血絲，也可由咳血腫時可有粉紅色泡沫痰。、其他：心排血量降低、組織器官灌注不足而引起疲倦、乏力和虛弱等，腎血流量少而出現(xiàn)少尿或血尿素氮、肌酐升高并有腎功能不全的相應(yīng)表現(xiàn)。（二）體征、一般體征：有收縮壓、脈壓減小、脈搏加快，四肢末梢蒼白、發(fā)冷及發(fā)紺、顴部紅等。、心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病體征外，一般有心臟擴大（單純舒張性心衰除外張早期奔馬律亢，心尖部可聞及收縮雜音（左室擴大引起相對性二尖瓣關(guān)閉不全、肺部體征：肺底濕啰音是主要體征。陣發(fā)性呼吸困難者，濕啰音較多并可聞及哮音及干啰音。急性肺水腫時雙肺布滿濕啰音、哮鳴音及咕嚕音。二、右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血為主的綜合征。（一）癥狀長期胃腸道肝等內(nèi)臟淤血可引腹脹欲不振惡心嘔吐肝腫大肝區(qū)不適或疼痛、少尿等癥狀。（二）體征/

、心臟體征：除原有心臟病體征外，右室增大并引起相對性三尖瓣關(guān)閉不全，三尖聽診區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音。、體循環(huán)淤血體征：頸靜脈怒張和（或）肝頸靜脈返流征陽性；身體低垂部位對稱凹陷性水腫；胸水和（或）腹水、心包積液；肝腫大和壓痛、黃疸甚至心源性肝硬化。三、全心衰竭全心衰竭多見于心臟病晚期，病情危重。同時具有左右心衰的臨床表現(xiàn)。【診斷和鑒別診斷】一、診斷要點心衰的診斷應(yīng)綜合病因病癥、體征及客觀檢查作出病者多有各類器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)發(fā)時常有誘因存在臨床有上述特征性的癥狀及體征，結(jié)合客觀檢查，一般不難作出診斷。對心功能分級才有美國紐約的心臟病協(xié)會）分級法：I級體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸。即心功能代償期。II：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱I或輕度心衰。III級體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀，亦稱II度或中度心衰。IV級不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀。亦III度或重度心衰。二、鑒別診斷、左心衰竭的鑒別診斷：左心衰引起的呼吸困難應(yīng)與肺部疾病引起的呼吸困難相鑒。有時鑒別較難尤其當(dāng)二者合并存時慢阻塞性肺疾病也會發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難但多有慢性阻塞性肺疾病病史作常伴咳痰咳后呼吸困難緩解部以哮鳴音為主，對支氣管擴張劑有效心者多有心臟基礎(chǔ)并或誘發(fā)因素時坐位可減輕呼吸困難，肺底水泡音或干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，對強心、利尿、擴血管藥有效，結(jié)合輔助檢查可鑒別。此外，代謝性酸中毒、過度換氣和心臟神經(jīng)癥等，有時也可引起呼吸困難，應(yīng)注意鑒別。、右心衰竭的鑒別診斷：右心衰和（或）全心衰竭時引起的肝大、水腫、胸腹水等與心包積液、縮窄性心包炎、腎源性水腫、門脈性肝硬化等引起者相鑒別，應(yīng)仔細(xì)詢問病史，結(jié)合相關(guān)體征及輔助檢查以資鑒別?！局委煛恳?、中醫(yī)治療中醫(yī)治療以辨證論治為主，以補虛瀉實本治為原則，心氣虛為病機之根本此益心氣是治療本病的基本治法，但因需致實，血瘀、水停、痰飲等往往相兼為病，并可相互轉(zhuǎn)化，因而活血、利水、逐飲等也為臨床常用，尤其血瘀病機也貫穿了疾病的終始，因此活血化瘀法也貫穿本病治療的終始。、心肺氣虛治法：補益心肺方藥：養(yǎng)心湯、氣陰兩虛治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈散、血脈瘀阻治法：活血化瘀/

方藥：血府逐瘀湯、陽虛水泛治法：溫陽利水方藥：真武湯、痰熱壅肺治法：清熱化痰、降氣定喘方藥：桑白皮湯、陽氣虛脫治法：回陽救逆，益氣固脫方藥：參附龍牡湯二、西醫(yī)治療心衰治療目標(biāo)不僅是改善癥狀高生活質(zhì)量更重要是針對心室重塑機制防止和延緩心室重塑的發(fā)展而降低心衰的住院率和死亡率此心衰的治療必須采取長期的綜合性治療措施，對不同病人的治療方案的制定要按心衰不同的臨床階段并注意個體化。（一）一般治療、休息、控制鈉鹽攝入、病因治療（二）藥物治療、利尿劑、ACEI、洋地黃制劑、βbloker、其他非洋地黃類正性肌力藥物、醛固酮拮抗劑（三）舒張性心力衰竭多見于高血壓和冠心病，治療包括驅(qū)除舒張性心衰的因素和改善舒張功能，常用CCB、βblokerACEI治。淤血明顯者可適量應(yīng)用靜脈擴張劑或利尿劑降低前負(fù)荷。無收縮功能不全者禁用正性肌力藥物。第節(jié)急心力竭、急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇降低，導(dǎo)致組織器灌注不足和急性肺淤血綜合征臨床上以急性左心衰竭最為常見要表現(xiàn)為急性肺水腫重者伴有心源性休克。【臨床表現(xiàn)】可表現(xiàn)為昏厥、休克、心臟驟停和急性肺水腫等四種類型。急肺腫為常見體表現(xiàn)然發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難坐呼吸躁不安色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、并頻繁咳嗽，嚴(yán)重時咳粉紅色泡沫痰，極重者因腦缺血而神志模糊。聽診心率加快，開始肺部可無啰音，或僅有哮鳴音，繼而發(fā)展為雙肺滿布濕啰音和哮鳴音。心尖部可聽到舒張期奔馬律P2亢，早期動脈壓常代償性升高，后期血壓下降，如不能及時糾正，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。胸部X線肺理增多、增粗或模糊，肺間質(zhì)水腫所致的B線雙肺門有呈放射狀分布的大片云霧狀陰影，或呈粗大結(jié)節(jié)型、粟粒狀結(jié)節(jié)陰影?！驹\斷和鑒別診斷】常需與重度支氣管哮喘鑒別。后者常有反復(fù)發(fā)作史，胸廓過渡擴張，叩診呈過清音，呼吸時輔助呼吸肌的使用特別明顯部鳴音呈高音調(diào)音性啰音和濕啰音較肺水腫為少。/

大粉色沫和尖舒期馬有于性水的斷。并心源性休克時，應(yīng)與其他原因引起的休克相鑒別，心源性休克多與肺淤血、肺水腫并存是其鑒別要點。【治療】一、搶救措施急性左心衰竭時急危重癥應(yīng)積極迅速搶救主要治療急性肺水腫治療原則有增加左室心搏量、減少循環(huán)血量、減少肺泡內(nèi)液體滲入保證氣體交換。具體如下：、體位：取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回心血量。、呼吸：給氧。、鎮(zhèn)靜劑：首選嗎啡。、快速利尿：呋塞米。通過擴張靜脈和利尿緩解水腫。、血管擴張劑：降低心臟前后負(fù)荷而迅速減輕肺水腫。常用硝普鈉、硝酸甘油和酚拉明靜滴。、洋地黃制劑、氨茶堿、其他：止血帶四肢輪流結(jié)扎，可減少回心血量；糖皮質(zhì)激素適用于大量輸血輸液致的急性肺水腫脈氣囊反搏術(shù)對藥物治療無效有低血壓及休克者可取得較好療效。二、確定并治療誘因急性肺水腫可找到誘因，如急性心梗、快速心律失常及輸液過多過快等。三、基本病因的診斷和治療第六章心驟停與臟性猝死、心臟驟停是指心臟泵血功能突然停止。偶有自行恢復(fù)，但通常會導(dǎo)致死亡。、心臟性猝死是指由于心臟原因所導(dǎo)致的突然死亡生原來有或無心臟病的病人中，常無任何危及生命的前期表現(xiàn)，突然意識喪失，在急性癥狀出現(xiàn)后一小時內(nèi)死亡。、屬中醫(yī)“卒死之“陰陽離決等疇。【臨床表現(xiàn)】、心臟驟停或心臟性猝死的臨床過程分為4個期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟驟停期和生物死亡期。、①前驅(qū)期：許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，諸心絞痛、氣急或心悸加重，易于疲勞及其他主訴。但這些非心臟性猝死特有。②發(fā)病期：即導(dǎo)致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過。典型表現(xiàn)包括：長時間心絞痛或急性心梗的胸痛性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速或頭暈眼花等。心臟猝死者的心電圖中心增和室性期前收縮的惡化升級最常見死室顫者常先有一陣持續(xù)的或非持續(xù)的室性心動過速。③心臟驟停期特為意識完全失如立即搶救在數(shù)分鐘內(nèi)進入死亡期征次出現(xiàn)如下：、音消失；、搏捫不到、血壓測不出；c意識突然喪失或伴短陣抽搐，抽搐常為全身性或伴眼球偏斜，多發(fā)生在心臟停跳內(nèi)，為最早被發(fā)現(xiàn)的體征之一；、呼吸續(xù)斷，呈嘆息樣，以后停止，多發(fā)生在心臟停搏后內(nèi)、昏迷，多發(fā)生于心臟停搏30s后f瞳孔散大，多在心臟驟停后30~60s出。④生物死亡期：室顫或心臟停搏?！驹\斷與鑒別診斷】一、西醫(yī)診斷、病史：可有或無心臟病病史。、癥狀與體征：意識突然喪失或伴短陣全身抽搐；心音消失；大動脈搏動消失、血測不/

到；呼吸不規(guī)則或停止；昏迷；瞳孔散大。室顫時心電活動波消失，不規(guī)則連續(xù)的室顫波。心室停頓時無心室激動波可見，或僅見波心室肌完全失收縮活動。二、鑒別診斷、單純性暈厥：發(fā)作前多有誘因；有頭暈、惡心、上腹不適等前驅(qū)癥狀；發(fā)作時血下降，心率減慢或心音微弱；常發(fā)生于立位或坐位，很少發(fā)生于臥位。、癲癇：有癲癇發(fā)展史；發(fā)作時心音脈搏存在，血壓可測到；易在夜間睡后發(fā)作，電圖特征改變。、腦卒中：多為50歲上高血壓病人，急性起病的昏迷伴有腦局灶癥狀。病情發(fā)展迅速，常在數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘達(dá)到高峰，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血。【治療】一、中醫(yī)治療：根據(jù)證型不同治以清熱化痰、開竅醒神；回陽固脫；益氣養(yǎng)陰；益陰回陽、化氣行水與活血祛瘀等。二、西醫(yī)治療（一）初期心肺復(fù)蘇即基礎(chǔ)的生命支持（BLS在速建立效的人工循環(huán)，給腦組織及其他重要臟器以氧合血液。主要措施為開放氣道、重建呼吸、重建循環(huán)、除顫，即。（二）高級心肺復(fù)蘇CPR）旨在進一步支持基本生命活動復(fù)人的自主心跳和呼吸括一步維持有效的通氣和換氣，轉(zhuǎn)復(fù)心律，穩(wěn)定血流動力學(xué)，恢復(fù)臟器灌注，藥物治療。、除顫轉(zhuǎn)復(fù)心律、輔助呼吸、藥物治療（首選靜脈給藥）（三）復(fù)蘇后處理、維持有效循環(huán)（1復(fù)跳后心律失常的處理（2低心排血量和休克處理、維持呼吸、防止腦水腫、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡、防治急性腎衰、防治繼發(fā)感染、系統(tǒng)炎癥反應(yīng)綜合征和敗血癥、發(fā)熱第篇消系疾第四章消性潰瘍、消化性潰瘍泛指胃腸黏膜在某種情況下被胃/胃蛋白酶消化而造成潰瘍深達(dá)到或穿透黏膜肌層。、潰瘍最常發(fā)于胃GU和十二指腸DU）、消化性潰瘍屬中醫(yī)胃痛的范疇?！九R床表現(xiàn)】一、疼痛上腹部疼痛為本病主要癥狀。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛可被抗酸藥或進食緩解。/

、疼痛部位：多位于上中腹部，偏左或偏右，但胃體上部和賁門下部的潰瘍疼痛可現(xiàn)在左上腹部或胸骨突或二指腸后壁潰瘍別是穿透性潰瘍的疼痛可放射至背部。、疼痛程度或性質(zhì)：一般較輕能忍受，可為鈍痛、灼痛、隱痛、脹痛或劇痛，但也僅有饑餓樣不適。、疼痛節(jié)律性：節(jié)律性疼痛時消化性潰瘍的特征之一DU的痛常在兩餐之間發(fā)生，持續(xù)不減至下餐進食后或服用抗酸劑后緩解GU的疼痛躲在餐后一小時內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)1~2小時后逐漸緩解，直至下餐進食后再復(fù)現(xiàn)上述規(guī)律可現(xiàn)夜間疼痛，多出現(xiàn)在午夜或凌晨時右GU的間疼痛癥狀較少DU的疼痛如失去過去的節(jié)律變?yōu)楹愣ǘ掷m(xù)，且不能為進餐或抗酸劑所緩解或者開始放射至背部能是潰瘍發(fā)生穿透的預(yù)兆進餐后疼痛加劇并伴有嘔吐時，常表示幽門梗阻GU合并較重的慢性胃炎時，疼痛多無明顯規(guī)律。、疼痛的周期性：周期性疼痛時消化性潰瘍的又一特征，尤以較突出。上腹疼痛發(fā)作持續(xù)數(shù)天、數(shù)周或數(shù)月后，繼以較長的時間緩解，以后又復(fù)發(fā)患者經(jīng)長年累月的發(fā)作之后病情可漸趨嚴(yán)重亦有少數(shù)患者經(jīng)過幾年或十幾年周期性的發(fā)作后發(fā)數(shù)減少甚至完全停止。（二）其他癥狀：常有泛酸、噯氣、燒心、上腹飽脹、惡心、嘔吐、食欲減退等消化不良癥狀。二、體征：潰瘍活動時劍突下可由一固定而局限的壓痛點，緩解時可無明顯體征。三、特殊類型的消化潰瘍、無癥狀性潰瘍、老年人消化潰瘍：無癥狀或癥狀不明顯，疼痛多無規(guī)律，食欲不振、惡心、嘔吐體重減輕、貧血等癥狀較突出。老年人中GU發(fā)率等于或多于DU。位于胃體上部或高位的潰瘍以及巨大潰瘍多見，需與胃癌鑒別。、復(fù)合性胃和十二指腸潰瘍：胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。復(fù)合性的幽門梗阻發(fā)率較單獨GU或DU高但惡性機會少。、幽門管潰瘍病生理與DU相胃一般較多常缺乏潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后上腹多見，對抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，穿孔或出血等并發(fā)癥也較多。、球后十二指腸潰瘍：發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的端，X線胃鏡檢查易漏診具有十二指腸球部潰瘍的臨床點夜間疼痛和背部放射痛更多見，對藥物治療反應(yīng)差，較易并發(fā)出血。、難治性潰瘍：一般劑量的受阻斷藥正規(guī)治療一定時間周DU8周后以胃鏡檢查確定未愈的潰瘍或愈合緩慢、復(fù)發(fā)頻繁的瘍。四、并發(fā)癥、上消化道出血：在發(fā)生出血前常有上腹疼痛加重，而于出血后上腹疼痛多隨之緩。、穿孔：病灶穿透漿膜肌層則并非穿孔。①位于十二指腸前壁或胃前壁的潰瘍，發(fā)穿孔后胃腸內(nèi)容物滲入腹膜腔引起急性彌漫性腹膜炎（游離穿孔現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈腹痛，持續(xù)加劇，先出現(xiàn)于上腹，再逐步蔓延全腹，有腹肌強直，腹部壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征，肝濁音區(qū)消失。②后壁潰瘍穿孔與鄰近組織或器官發(fā)生粘連，穿時胃腸內(nèi)容物不流入腹腔為性穿孔或穿透性瘍現(xiàn)為原因的腹痛節(jié)律發(fā)生改變得固持續(xù)，如穿透入胰，則腹痛放射至背部，血清淀粉酶升高。③潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管穿破膽總管GU可入十二指腸或橫結(jié)腸。、幽門梗阻：主要由DU引起。表現(xiàn)為上腹飽脹不適或疼痛，伴嘔吐，癥狀于餐后為甚。嘔吐量多，內(nèi)含發(fā)酵酸性宿食。清晨空腹檢查胃內(nèi)有振水音或插管抽液量200ml，提示胃潴留。、癌變：少數(shù)GU可生變DU則否。/

【診斷與鑒別診斷】一、診斷要點、病史：重要，有典型的周期性和節(jié)律性上腹部疼痛。、內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍病灶或X線餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影或局部壓痛、胃大彎側(cè)痙攣性切跡、十二指腸球部激惹或球部畸形等。二、鑒別診斷、功能性消化不良：指有消化不良癥狀而無潰瘍及其他器質(zhì)性疾病者而言。檢查可全正?；蛑挥休p度胃炎表為餐后腹飽脹、噯氣泛酸、惡心和食欲不振等酷似消化性潰瘍，有賴于X線胃鏡檢查進行鑒別。、慢性膽囊炎和膽石癥：疼痛與進食油膩有關(guān)，位于右上腹，并放射至背部，可伴熱黃疸，超逆行但到造影檢查可鑒別。、胃癌：GU和胃癌很難從癥狀上作出鑒別，需依賴鋇餐檢查和內(nèi)徑直下取組織做病理檢查。、胃泌素瘤Zollinger-Ellison綜合征是胰腺非細(xì)胞瘤能分泌大量胃素所致。半數(shù)為惡性。特點是潰瘍常發(fā)生于不典型部位，易并發(fā)出血、穿孔，具有難治性特點，有高胃酸分泌及血清胃泌素測定常＞500pg/ml?！局委煛恳?、中醫(yī)治療胃之病雖有虛寒熱或虛實并見熱錯雜之不同但以理氣和胃為基本原則初或活動期多給予疏肝氣、清熱和胃為主；久病或恢復(fù)期則以健脾益氣養(yǎng)胃、活血化瘀為多。同時需辨證論治，相機立法，投以方藥。二、西醫(yī)治療近期目標(biāo)：解除癥狀，促進潰瘍愈合；遠(yuǎn)期目標(biāo)：幽門螺旋桿菌根除，預(yù)防復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥。（一）一般治療潰瘍活動期，有并發(fā)癥者應(yīng)休息；生活要規(guī)律，強調(diào)進餐定時，餐間、夜間不應(yīng)進食；避免辛辣、過咸實物，少喝濃茶咖啡；戒煙酒。（二）藥物治療、根除幽門螺旋桿菌治療、制酸治療、保護胃黏膜治療、NSAIDs潰的治療和預(yù)防、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防第六章潰性結(jié)腸、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）結(jié)腸和直腸慢性非特異性炎癥性疾病，與克羅恩病（CD一起統(tǒng)稱為炎癥性腸?。?、潰瘍性結(jié)腸炎病變主要侵犯直腸狀結(jié)腸的黏膜和粘膜下層向擴展至左半腸，次全結(jié)腸甚至全結(jié)腸。、屬中醫(yī)“痢疾等范疇?！九R床表現(xiàn)】潰結(jié)多起病緩慢，呈慢性經(jīng)過現(xiàn)活動期與緩解期交替少數(shù)急性起病，或表現(xiàn)為癥狀持續(xù)并逐漸加重；偶見暴發(fā)性起病。一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)、腹瀉：多為糊狀甚至稀水樣。直腸炎的患者，由于直腸激惹可有便頻而量少、窘感。/

病變局限于直腸的患者或老年患者于直腸痙攣或腸排空功能障礙偶爾也可表現(xiàn)為便秘。、便血本活動期的重要表現(xiàn)血液科附著于糞便表面（多見于病變局限于直腸與糞便混雜，甚至以血為主。便血程度亦反映了病情輕重。、腹痛：輕度至中度腹痛，多為左下腹或下腹部陣痛，有疼痛便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。、其他癥狀：腹脹、食欲不振、甚至惡心嘔吐。、體征：結(jié)腸受累區(qū)壓痛，有時可觸及痙攣的結(jié)腸。直腸指檢可有觸痛或指套有血中度和暴發(fā)型患者常有鼓腸和明顯壓痛部膨隆，壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱或消失提示中毒性巨結(jié)腸或腸穿孔。二、全身表現(xiàn)發(fā)熱（一般≤℃瘦貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，一般出現(xiàn)在中、重度患者。三、腸外表現(xiàn)一類是與潰結(jié)病程相關(guān)的腸外表現(xiàn)括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎前萄膜炎口潰瘍等隨腸病的控制而緩解恢復(fù)一是與潰結(jié)病程無關(guān)的腸外表現(xiàn)，包括骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、硬化性膽管炎等，可于潰結(jié)并存，與腸病本身病情變化無關(guān)。四、并發(fā)癥、中毒性巨結(jié)腸：多發(fā)生在暴發(fā)型和重度潰結(jié)患者。一般以橫結(jié)腸最嚴(yán)重。常因Mbloker或阿片類鎮(zhèn)痛藥、鋇劑灌腸而誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為鼓腸，腹部壓痛甚至反跳痛，腸鳴音消失，全身中毒癥狀明顯有水和電質(zhì)平衡紊亂血分析白細(xì)胞計數(shù)升高腹平片顯示橫結(jié)腸直徑超過6cm，結(jié)腸袋消失。預(yù)后很差，易引起急性腸穿孔。、腸穿孔：多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)，以左半結(jié)腸多見。、腸出血：見于重度潰結(jié)伴很多炎性息肉與潰瘍、糜爛者。、直腸結(jié)腸癌變五、臨床分型（一）根據(jù)病變范圍分型ACG分型：、遠(yuǎn)端：肛門到結(jié)腸睥曲、廣泛：病變范圍超過結(jié)腸脾曲年蒙特利爾師姐胃腸病學(xué)大會工作組報告分型、潰瘍性直腸炎：病變僅累及結(jié)腸、左側(cè)潰瘍性結(jié)腸炎：病變范圍局限于直腸至脾曲。、廣泛的潰瘍性結(jié)腸炎：病變范圍超過結(jié)腸脾曲（二）根據(jù)嚴(yán)重程度分型、輕度：每天大便4次有或無便血全中毒癥狀及ESR常。、中度：每天大便4次全身中毒癥狀輕微。、重度：每天血便6次有明顯全身中毒癥狀（發(fā)熱、脈速、貧血升、暴發(fā)型：每天大便10，持續(xù)出血，中毒癥狀明顯，腹痛，腹脹，有輸血指征，腹平片顯示結(jié)腸充氣擴張。（三）根據(jù)活動性分型分為活動期和緩解期。（四）根據(jù)臨床類型分型/

、初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作。、慢性復(fù)發(fā)型：臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替。、慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)額半年以上。、急性暴發(fā)型：少見，急性起病，腹部與全身中毒癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、穿孔等并發(fā)癥?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點、確診潰結(jié)（1腹瀉或便血周以上，至少進行一次乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查，且發(fā)一個以上的下屬表現(xiàn)：黏膜易脆、點狀出血、彌漫性炎性潰瘍；鋇劑檢查發(fā)現(xiàn)潰瘍、腸腔狹窄或結(jié)腸短縮的證據(jù)。（2手術(shù)切除或活檢標(biāo)本在顯微鏡下有特征性改變。、疑診潰結(jié)（1病史不典型，結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查有相應(yīng)表現(xiàn)。（2有相應(yīng)病史，伴可疑的結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)，無鋇劑灌腸檢查。（3有典型病史，伴可疑的鋇劑灌腸發(fā)現(xiàn)，無乙狀結(jié)腸鏡或結(jié)腸鏡檢查報告。（4手術(shù)標(biāo)本大體表現(xiàn)典型，但組織學(xué)檢查不肯定。排除感染性結(jié)腸炎、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎、孤立性直腸潰瘍、克羅恩病結(jié)腸炎后，如有明確的組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，如非肉芽腫性、連續(xù)性黏膜炎癥和直腸受累延及結(jié)腸可確診，缺乏組織學(xué)證據(jù)則屬疑診。、潰結(jié)的診斷要點：包括臨床類型、病變分布、疾病范圍、疾病嚴(yán)重度和活動性，外應(yīng)包括結(jié)腸外的并發(fā)癥診斷最重的內(nèi)容是病變分布重度和活動性因這三者將影響治療策略、用藥途徑和疾病預(yù)后等。二、鑒別診斷、急性自限性結(jié)腸炎：病因疑為沙門菌、痢疾桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌、大腸桿菌，病程通常少于，多數(shù)患者急性發(fā)作時伴有發(fā)熱和腹瀉次/天以上，腸鏡檢查結(jié)腸粘膜隱窩通常正常，黏膜活檢固有層以多形核細(xì)胞浸潤為主，大便培養(yǎng)陽性有助診斷。、阿米巴結(jié)腸炎：病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸。新鮮糞便、黏膜分泌物或黏膜活檢可發(fā)阿米巴滋養(yǎng)體或包囊血清中可檢測阿米巴抗體鏡檢查典型病變?yōu)樯疃鴿撔械臐儻冮g黏膜正常。、慢性菌?。河屑毙约?xì)菌性痢疾史，粘液膿性分泌物培養(yǎng)或糞便檢查可分離出痢疾菌，抗菌藥物治療有效。、克羅恩?。翰∽兌嘁娪谀┒嘶啬c和鄰近結(jié)腸，但從口腔到肛門各段消化道均可受。臨床上以腹痛、腹瀉、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點。、缺血性結(jié)腸炎：多見于老年人，表現(xiàn)為突然發(fā)生的間歇性腹部絞痛和便血、腹瀉病變部位以左側(cè)多見，通常不累及直腸。、放射性結(jié)腸炎：有腹部接受放射治療的病史，一般發(fā)生在放射治療后月至年，慢性病變可發(fā)生在10年。、孤立性直腸炎征改變是直腸前壁出現(xiàn)淺表性潰瘍常的癥狀體征為直出血、直腸脫垂、排便費力和粘液便?！局委煛恳?、中醫(yī)治療調(diào)氣、和血、行血為基本大法，始終顧護胃氣，不可過于峻下攻伐。二、西醫(yī)治療/

治療目標(biāo)是誘導(dǎo)維持臨床癥狀黏膜炎癥的緩解建腸粘膜屏障平衡減少復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量。第十章慢肝炎、慢性肝炎不是一種獨立的疾病，而是一組由多種病因所致的臨床病理綜合征。其征是肝細(xì)胞不同程度的炎癥壞死，包括點狀、灶性、融合性、橋架性壞死，以及小葉周圍及間隔的碎屑樣壞死，炎癥以淋巴細(xì)胞浸潤為主，伴不同程度的肝纖維化。、屬中醫(yī)的“濕阻范疇?！九R床表現(xiàn)】一、癥狀體征、輕度：病情較輕，有輕度乏力、精神不振、不耐疲勞、食欲不振、腹脹便溏、肝隱痛或有脹痛，女子月經(jīng)不調(diào)，情緒易波動，乳房作脹等癥。查體：肝臟輕度中毒，質(zhì)地尚軟，表面光滑，邊緣有觸痛或輕度壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，黃疸少見，也有部分患者癥狀不明顯，無任何體征，肝功能正常。、中度：病情反復(fù)發(fā)作，逐漸加重，有神疲乏力、惡心厭油、甚則嘔吐，納差，腹便溏，肝區(qū)脹痛或刺痛，或隱痛不止，反復(fù)黃疸，女子月經(jīng)紊亂，男子性功能減退，部分病人有肝外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)痛、皮疹、紅斑、腎炎、紫癜、皮膚小結(jié)節(jié)及痤瘡等。查體：肝病面容，少許蜘蛛痣，輕~中度肝掌，肝臟腫大、質(zhì)地中等有明顯壓痛，叩擊痛，約2/5病脾腫大。、重度：病情進行性加重，有明顯、持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的癥狀，如精神萎靡、身倦乏、納呆腹脹、便溏不爽、肝區(qū)刺痛或脹痛不減，反復(fù)黃疸，或腹水，或肢體浮腫，或有出血傾向如鼻衄、皮膚紫癜甚至上消化道出血。查體：皮膚黃褐或黝黑，唇舌紫暗，蜘蛛痣及肝掌，脾腫大并排除其他原因，且無門脈高壓癥者。二、并發(fā)癥、膽管炎、膽囊炎：常見右肋疼痛、低熱、惡心嘔吐、厭油等。、腎炎：有浮腫、少尿、腰部脹痛等癥，或免疫復(fù)合物沉積引起腎小球腎炎。、關(guān)節(jié)合并癥：可侵犯多個關(guān)節(jié)，有游走性疼痛，或持續(xù)性紅腫熱痛及功能障礙。、結(jié)節(jié)性多動脈炎：有原因不明的發(fā)熱、多關(guān)節(jié)痛、肌痛、皮疹、蕁麻疹、中樞性周圍性神經(jīng)痛等癥，還可見高膽紅素血癥、血尿、氮質(zhì)血癥及嗜酸性白細(xì)胞增多癥等。、肝衰竭：中度慢性肝炎病情急劇惡化、臨床表現(xiàn)與重癥肝炎相似，常發(fā)生肝性腦、上消化道出血、腎功能衰竭及繼發(fā)感染而死亡。、原發(fā)性肝細(xì)胞癌：慢性乙型和慢性丙型肝炎均可并發(fā)，后者并發(fā)率高于前者?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點、病史：以往有HBV、或HBV+HDV感史，或肝毒性藥物使用史。、癥狀：有輕、中、重度相應(yīng)的臨床癥狀。、體征：有輕、中、重度相應(yīng)的臨床體征。、實驗室及其他檢查：輕度慢性肝炎（丙）輕微或偶爾升高，中度至重度慢性肝炎中度至高度升高AST續(xù)升高或明顯高于值提肝實質(zhì)細(xì)胞受損，病情處于活動期重慢性肝炎AST/ALT明下降γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶升高反映細(xì)胞受損程度及膽汁淤積。中重度肝炎白蛋白下降，球蛋白升高，-蛋白升高明顯，嚴(yán)重者A/G比倒。病毒標(biāo)志物HBsAg、HBcAg、、HBcAb、抗HCV、可呈陽性反應(yīng)二、鑒別診斷病史

慢性病毒性肝炎HBVHCV等染病

慢性藥物性肝炎有對肝損害的長期用

自身免疫性肝炎有其他自身免疫性疾/

伴隨癥狀肝炎病毒學(xué)檢測自身抗體監(jiān)測

史無特殊+少數(shù)+

藥史有中毒的肝外表現(xiàn)--

病病史有關(guān)節(jié)痛、皮疹-+【治療】一、中醫(yī)治療治療原則以扶正為主，調(diào)理氣血、平補陰陽，兼以祛邪解毒、活血化瘀。二、西醫(yī)治療（一）一般治療臥床休息、禁飲酒、避免使用肝損害藥物、婦女避免妊娠。（二）藥物治療、慢性病毒性肝炎（1乙肝干擾素、拉米夫定、阿德福韋（2丙肝干擾素、干擾素+利巴韋林、自身免疫性肝炎：免疫抑制劑、藥物性慢性肝炎：維護肝功能、特殊解毒劑、皮質(zhì)激素改善全身癥狀。第十二急性胰腺、急性胰腺炎（AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病。、屬中醫(yī)“腹痛”范疇?！九R床表現(xiàn)】、癥狀（1腹痛：持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇的絞痛、鈍痛或刀割樣痛，以上腹部多見。約一半患者腹痛有相左腰背部放射的束帶狀痛。腹痛通常持續(xù)48h偶可超過一周。（2惡心嘔吐（3發(fā)熱：多為中度發(fā)熱，偶有高熱。（4黃疸：膽道因素發(fā)病、或因胰頭腫大、假性囊腫、膿腫壓迫膽總管或合并肝損害時出現(xiàn)黃疸。（5低血壓及休克：多發(fā)于重癥急性胰腺炎。患者煩躁不安、皮膚蒼白濕冷、脈搏細(xì)弱。、體征腹部：輕者僅為上腹輕壓痛，多無肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少。重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征胰源性腹水征血胰及壞死組織穿過筋膜與肌層滲入腹壁時可出現(xiàn)兩側(cè)脅腹皮膚呈灰紫色稱為征而臍周皮膚青紫稱征，多提示后較差。部分患者因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門靜脈高壓體征。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。全身：黃疸可在膽石癥胰腺炎見到。重癥胰腺炎患者多有循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等異常改變。偶見皮下脂肪壞死小結(jié)、下肢血栓性靜脈炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎等。、并發(fā)癥：胰腺假性囊腫、胰腺膿腫、胰腺壞死感染等。全身并發(fā)癥可見急性呼吸迫綜合征、急性腎功能衰竭、心律失常和心衰、上消化道出血、高血糖癥、水電解質(zhì)紊亂和胰性腦病。【診斷與鑒別診斷】一、診斷要點/

、診斷依據(jù)（1病史：急性起病，多在飲酒、飽食、脂餐后發(fā)生。（2癥狀：急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，伴或不伴發(fā)熱、黃疸等。（3體征：輕者僅為輕壓痛，重者可出現(xiàn)腹膜刺激征，胸腹水Grey-Turner征Cullen征部分患者見門脈高壓體征。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。（實室和其他檢查常規(guī)可見白細(xì)胞總數(shù)和中性粒分類增高清粉酶＞500U/L；尿淀粉酶＞1000U/L；血鈣下降；血糖暫時升高。腹平片可見腸麻痹。胸片可表現(xiàn)為肺底和腹膜腔改變，甚至盤狀不張。、診斷標(biāo)準(zhǔn)急性持性腹痛血清淀粉酶性增高達(dá)正常值上限倍影像學(xué)提示胰腺有或無態(tài)改變；排除其他疾病即可診斷。暴發(fā)性胰腺炎是急性胰腺炎中極其兇險者，指急性胰腺炎發(fā)病后內(nèi)即出現(xiàn)器官功能衰竭、休克、凝血功能障礙、敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、鑒別診斷、急性膽道感染：常有膽絞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部Murphy征，及尿淀粉酶輕度升高（在2倍下超X和膽道造影可確診。、消化性潰瘍急性穿孔：有潰瘍病史，腹痛位于上腹劍突下或偏右，突然加劇，典的急性彌漫性腹膜炎體征X線立位平片、胃鏡和鋇餐檢查均能作出鑒別、急性腸梗阻：劇烈腹痛嘔吐。腹痛呈陣發(fā)性，腸鳴音亢進，腹部局部膨隆出現(xiàn)率高，血清淀粉酶稍高，一般不超過500U/L。腹部X線確診。、急性心梗：可出現(xiàn)上腹劇痛合并休克的表現(xiàn)，但無明顯腹脹及腹膜炎表現(xiàn)，胰酶般無增高。急性重癥胰腺炎廣泛壞死患者，心電圖可出現(xiàn)急性心梗的圖形，臨床因注意鑒別?！局委煛恳?、中醫(yī)治療：以清熱解毒、通里攻下、活血化瘀、理氣疏肝為原則。二、西醫(yī)治療（一）一般治療消除病因，如積極治療膽道疾病，戒酒，避免暴飲暴食，少食辛辣肥膩等。（二）內(nèi)科治療、監(jiān)護、禁食減壓、防治休克，改善微循環(huán)、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑、解痙止痛、抗生素、血管活性物質(zhì)應(yīng)用、營養(yǎng)支持、預(yù)防治療腸道衰竭10持續(xù)性血液濾過、內(nèi)鏡下治療第十三上消化道血、上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病引起的出血；胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出現(xiàn)亦屬此范圍。、屬中醫(yī)血證中的吐血與便血。/

【臨床表現(xiàn)】、嘔血與黑便：是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。出血部位高者多伴嘔血，但若出血少，速度較慢者，則可無嘔血。幽門以下部位出血，如出血量大，速度快者，可因返流入胃內(nèi)而表現(xiàn)為嘔血。嘔血多為棕褐色呈咖啡樣。如出血量大，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出，則為鮮紅或有血塊。黑便呈柏油樣，粘稠而發(fā)亮，當(dāng)血量大，血液在腸內(nèi)推進快，糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色；應(yīng)注意空腸、回腸出血如出血量不大，在腸內(nèi)停留時間較舊，也可表現(xiàn)為黑便，而被誤診為上消化道出血。、失血性周圍循環(huán)衰竭：急性大出血由于循環(huán)血量迅速減少而導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭。般表現(xiàn)為頭昏、心悸、乏力，突然直立可產(chǎn)生暈厥、口渴、肢體冷感、心率加快、血壓偏低等。嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安或神志不清、面色蒼白、四肢濕冷、口唇發(fā)紺、呼吸急促等，血壓下降、脈壓差變窄及心率加快。休克未改善時尿量減少。、發(fā)熱：大量出血24h內(nèi)現(xiàn)。一般不超過38.5℃，持續(xù)天至正常?！驹\斷與鑒別診斷】一、診斷要點、上消化道出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑便隱血試驗呈強陽性、Hb濃度、計數(shù)機血細(xì)胞比容下降的實驗室證據(jù)，可作出診斷。應(yīng)注意以下方面：（1上消化道出血的早期識別：部分患者因出血速度跨，可在嘔血及黑便前即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的征象應(yīng)內(nèi)出血其他原因引起的休克鑒別時進行直腸指檢可較早發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑便，有助于早期診斷。（2排除消化道以外的出血因素，如呼吸道、口、鼻、咽喉部等出血因素及進食動物血、碳粉、含鐵劑藥物或含鉍劑藥物等。、出血量估計：成人每日消化道出血5~10ml，呈性；每日出量50~100ml出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)儲積血量在205~30ml引起嘔血；一次出血量超過400~500ml出現(xiàn)全身癥狀如頭昏、心悸、乏力等貧血癥狀；短期內(nèi)出血量超1，出現(xiàn)周圍循環(huán)衰表現(xiàn)。、出血是否停止的判斷：臨床上出現(xiàn)下列情況考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚至嘔血專為鮮紅色、黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液輸血而未見明顯改善雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化迅補液輸血中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又下降；度RBC計數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，織紅細(xì)胞計數(shù)持續(xù)升高；④在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高。、出血的病因診斷：過去病史、癥狀和體征可為出血的病因提供重要線索。二、鑒別診斷：主要排除消化道以外的出血