影像學在胃癌術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用,醫(yī)學技術(shù)論文術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移是導致進展期胃癌預后差的重要因素。胃癌術(shù)后復發(fā)主要包括殘胃復發(fā)及吻合口復發(fā)，胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移則常見于淋逢迎、腹膜和肝臟轉(zhuǎn)移。影像學對于判定胃癌術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移有重要價值，常用手段包括CT、磁共振成像〔MRI〕及正電子發(fā)射計算機斷層顯像〔PET〕等。近年來鮮見關(guān)于胃癌術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移影像學診斷的文獻報道，但其早期檢出及診斷對提高胃癌病人療效和預后具有重要意義。本文將結(jié)合文獻及臨床經(jīng)歷體驗，對影像學在胃癌術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移診斷的應(yīng)用進行概述。1胃癌術(shù)后局部復發(fā)的影像學征象及分期殘胃復發(fā)癌與胃癌影像學征象近似，X線雙比照造影表現(xiàn)為黏膜毀壞、充盈缺損及龕影，CT及MRI表現(xiàn)為腔內(nèi)潰瘍或胃壁彌漫增厚，高或不均勻、分層樣強化，伴胃壁僵硬、胃腔狹窄，侵出漿膜時可導致索條、結(jié)節(jié)或脂肪間隙模糊改變。吻合口癌和殘胃早期癌是影像學診斷的難點。吻合口癌表現(xiàn)為局部管腔縮窄，邊緣不規(guī)則鋸齒，黏膜紋理增粗呈結(jié)節(jié)狀等。須注意，手術(shù)造成吻合口張力增高，亦可出現(xiàn)管腔縮窄。但吻合口癌所致的管腔縮窄與正常胃壁分界較為明顯，呈肩樣征〔圖1a、b〕，而正常吻合口管腔縮窄與鄰近胃壁多呈過渡狀；另外，吻合口癌黏膜紋理粗大、結(jié)節(jié)多且大小不等，可與殘胃及吻合口黏膜炎性改變相鑒別[1-2].殘胃早期癌常為隆起性病灶，易與手術(shù)吻合經(jīng)過中翻入胃壁構(gòu)成的隆起、反響性改變及小彎殘端伸展不良等混淆[3].有文獻報道，X線造影對殘胃癌的檢出率僅為48%[4];還有研究指出由于幽門構(gòu)造的毀壞，比照劑難以在胃腔內(nèi)存留，導致近30%的病例無法實現(xiàn)滿意充盈，進而影響CT對病變的檢出和T分期準確性[1].磁共振具有軟組織分辨率高的優(yōu)勢，結(jié)合擴散加權(quán)成像〔DWI〕突出顯示腫瘤高信號〔圖2a~d〕，或可提高殘胃癌的檢出能力[5].還有研究將PET用于殘胃癌的診斷，敏感度、特異度及準確率均可到達80%以上[6-7].在進行殘胃復發(fā)癌診斷時，要注意區(qū)分兩個假象：一是假腫瘤征，多發(fā)生在吻合口周圍，造影表現(xiàn)為類圓形小結(jié)節(jié)、條塊或長圓形充盈缺損，常由于縫合時胃壁翻入所致，較大者長徑可達5cm[3]〔圖3a、b〕，其外表可見黏膜覆蓋，判定困難時可結(jié)合CT或MRI加強檢查進一步明確胃壁情況。二是假龕影征，同樣易發(fā)生在吻合口周圍，多表現(xiàn)為假腫瘤或假環(huán)堤勾畫出的不規(guī)則龕影，多由于術(shù)中固定或術(shù)后粘連所致[3]〔圖3c、d〕。假龕影一般形態(tài)較為銳利，甚至呈尖角狀，范圍也較小，不同于癌性潰瘍的龕影形態(tài)。殘胃復發(fā)癌的分期與胃癌分期標準一樣。需要注意的是，由于殘胃復發(fā)癌處于手術(shù)區(qū)域內(nèi)，殘胃尤其是吻合口周圍可能由于纖維瘢痕、靜脈充血等原因?qū)е聺{膜面索條或脂肪間隙密度增高，導致T3過估為T4,發(fā)生率約為10%[1].可嘗試聯(lián)合漿膜面索條結(jié)節(jié)形態(tài)及強化特征，或漿膜側(cè)亮線征進行綜合評價[8].另外，遠端胃大部切除后的殘胃癌由于缺乏幽門構(gòu)造，口服造影劑無法有效存留而導致充盈缺乏，也是影響分期準確性的原因，此時應(yīng)注意低張及掃描體位的配合，盡量實現(xiàn)病變區(qū)胃壁的充分擴張。有研究推薦氣充盈+俯臥掃描的方式，以為可提高分期準確性[1].殘胃復發(fā)癌中Borrmann4型的比例較高，且因手術(shù)對胃周屏障構(gòu)造的毀壞，較易侵犯周圍組織器官。單純應(yīng)用CT或MRI軸位圖像可能由于部分容積效應(yīng)的干擾，無法準確評判腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，此時應(yīng)聯(lián)合軸位、冠狀和矢狀位三平面綜合判定。胃壁腫瘤侵入鄰近臟器內(nèi)構(gòu)成指壓征或嵌插征是比擬確切的T4b侵犯征象〔圖4a〕。假如僅僅僅是腫瘤和鄰近臟器間的脂肪間隙消失，則很大可能只是貼臨而非侵犯〔圖4b〕。另外，需要注意的是，腫瘤細胞在胃周脂肪間隙內(nèi)浸潤時，可能實性部分與周圍臟器如胰腺之間尚可見間隙，但脂肪間隙密度增高，伴有條索、片狀浸潤改變，此時應(yīng)高度懷疑臟器侵犯的可能性，且此種情況手術(shù)往往由于侵犯粘連廣泛而難以根治切除，術(shù)前影像學評判的意義重大〔圖4c,d〕。為了清楚明晰的顯示殘胃或吻合口腫瘤與鄰近臟器的關(guān)系，強調(diào)CT或MRI檢查時要采用軸、冠、矢狀位三平面觀察，必要時甚至需在工作站應(yīng)用多平面重建〔MPR〕技術(shù)多角度旋轉(zhuǎn)觀察。軸位作為傳統(tǒng)切面可觀察賁門、胃底及胃體、胃竇的前后壁，顯示腹腔干及其分支血管，觀察脾門的侵犯情況。冠狀位可輔助對小彎側(cè)病變的顯示，便于測量腫瘤沿殘胃大小彎長軸浸潤的范圍，小彎側(cè)腫瘤沿肝胃韌帶的浸潤亦在這里平面顯示最佳；同時可輔助對裸區(qū)的判定，防止T3過估為T4a.胰腺位于胃底、體部的后下方，采用矢狀位可清楚明晰觀察兩者關(guān)系，軸位圖像則可能由于部分容積效應(yīng)導致假陽性〔圖5a、b〕。對橫結(jié)腸的侵犯同樣也是在矢狀位上觀察最佳。三平面聯(lián)合觀察可清楚明晰顯示輸入及輸出端腸袢的情況。研究以為，結(jié)合MPR三平面圖像后胃癌T分期的準確率可提高10%~20%,有文獻在殘胃癌研究中也得到了類似結(jié)果[1,9].2胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移的影像學診斷胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移常見形式包括淋逢迎轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移，基本征象和診斷標準與術(shù)前近似，但也存在特殊情況。胃癌術(shù)后轉(zhuǎn)移影像學評價的優(yōu)勢在于，隨訪經(jīng)過中發(fā)現(xiàn)可疑病灶難以確診時，對照前次影像檢查、觀察病灶的動態(tài)變化可作為一個重要的鑒別手段，這也強調(diào)規(guī)范隨訪的重要性。關(guān)于影像學在胃癌術(shù)后隨訪的時間窗選擇尚存爭議。有學者研究表示清楚，CT密集隨訪組〔2次/年〕較常規(guī)隨訪組可更早發(fā)現(xiàn)復發(fā)〔11.5個月vs.19.2個月〕，推薦作為常規(guī)復查手段[10];也有學者以為胃癌術(shù)后CT定期復查的意義不大，應(yīng)僅用于有異常感覺和狀態(tài)的人群[11].美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)〔NCCN〕指南則將決定權(quán)交給臨床醫(yī)生綜合斷定，僅在需要時進行影像學隨訪評估。筆者結(jié)合臨床經(jīng)歷體驗，建議在術(shù)后1~2個月行初次基線CT檢查，在觀察手術(shù)效果的同時為后續(xù)的隨訪設(shè)立對照點；而后續(xù)隨訪可結(jié)合術(shù)前分期、腫瘤范圍、臨床異常感覺和狀態(tài)及衛(wèi)生經(jīng)濟學等多因素綜合考慮，針對不同病人制定個體化的隨診方案。有研究提出pN分期與胃癌術(shù)后的復發(fā)時間明顯相關(guān)，pN3的復發(fā)時間較pN0短〔15個月vs.32個月〕，或可作為參考根據(jù)，制定個體化的隨訪時間窗[12].2.1淋逢迎轉(zhuǎn)移的診斷由于根治手術(shù)已經(jīng)清掃胃周淋逢迎，胃癌術(shù)后淋逢迎轉(zhuǎn)移往往發(fā)生在較遠的分站，如肝門、肝總動脈旁、胰腺周圍、腹腔干旁及肝十二指腸韌帶、腹主動脈旁等位置[2]〔圖6a〕。這些位置的淋逢迎腫大有時可侵犯壓迫導致膽管或輸尿管的擴張，因而能夠作為間接的提示征象[2]〔圖6b〕。淋逢迎體積較小時診斷困難，可與術(shù)后早期的基線片參照比擬，如短期內(nèi)增大，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移可能性。轉(zhuǎn)移淋逢迎形態(tài)?？杀憩F(xiàn)為融合團塊狀，結(jié)節(jié)形態(tài)不典型，有時較難與術(shù)后纖維斑塊鑒別，有文獻統(tǒng)計大約近50%的淋逢迎轉(zhuǎn)移病人無法得到準確的判定[1].此時可通過回首對照或隨訪觀察明確〔圖6c~f〕，或借助DWI或PET進一步判定，腫瘤細胞密度高、呈高代謝征象，故DWI及PET信號強度多高于炎性或纖維性病灶。2.2腹膜轉(zhuǎn)移的診斷胃癌根治術(shù)往往已切除大網(wǎng)膜及胃與周圍臟器間的系膜及韌帶連接，故腹膜轉(zhuǎn)移往往表現(xiàn)為壁腹膜和后腹膜的增厚、膈下和肝周被膜的轉(zhuǎn)移、及腸系膜和盆腔轉(zhuǎn)移〔圖7a~d〕。注意早期腹膜轉(zhuǎn)移的判定，可表現(xiàn)為脂肪間隙密度略增高的污跡征〔圖7e〕。由于手術(shù)造成的炎性或纖維化反響，有可能出現(xiàn)腹膜的炎性粘連增厚，有時難以與轉(zhuǎn)移導致的增厚鑒別，需要結(jié)合臨床指標或動態(tài)連續(xù)觀察。除此之外，胃癌術(shù)后病人遭到營養(yǎng)狀況影響，往往較為消瘦，腹腔脂肪間隙較小，進一步增大腹膜轉(zhuǎn)移診斷的難度。腹膜后轉(zhuǎn)移有時可沿輸尿管蔓延，導致管壁增厚和管腔擴張〔圖7f〕；沿肝胃韌帶延伸至肝門則可導致肝內(nèi)膽管擴張。轉(zhuǎn)移沿小腸漿膜面播散可導致腸粘連，繼發(fā)腸梗阻。注意新發(fā)少量腹水對腹膜轉(zhuǎn)移的提示意義，文獻研究指出CT檢出50mL的腹水即應(yīng)高度懷疑腹膜轉(zhuǎn)移，診斷準確率可達85%[13-14].殘胃癌出現(xiàn)此種情況亦應(yīng)引起重視。2.3肝臟轉(zhuǎn)移的診斷肝臟轉(zhuǎn)移與術(shù)前轉(zhuǎn)移類似，多為乏血供腫瘤，加強掃描可伴環(huán)周強化的牛眼征。在胃癌術(shù)后規(guī)范復查的前提下，早期發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移灶往往較小，CT遭到軟組織分辨率及部分容積效應(yīng)的干擾，可能難以檢出或確診，此時可進一步行MRI檢查輔診。有研究指出DWI可提高肝臟小轉(zhuǎn)移瘤〔直徑1.5cm〕的檢出能力[15].最近研究指出，利用肝臟特異性比照劑釓塞酸二鈉〔普美顯〕可提高MRI對于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移灶的檢出率[16]〔圖8a~d〕，其在胃癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的檢出和診斷價值尚待進一步研究。(圖略)參考文獻[1]LeeIJ,LeeJM,KimSH,etal.HelicalCTevaluationofthepreoperativestagingofgastriccancerintherem-nantstomach[J].AJRAmJRoent-genol,2018,192〔4〕：902-908.[2]KimKW,Cho