氣管鏡及內科胸腔鏡的應用HistoryRigidBronchoscopyFlexiblebronchofibroscope-----Bronchofibroscope-----Videoendoscope硬質支氣管鏡之父-GustavKillian1897年硬質支氣管鏡缺點全麻下進行可視范圍有限需訓練有素的專業(yè)人員適應癥：氣道腔內介入治療可彎曲支氣管鏡之父-ShigetoIkeda二十世紀六十年代可彎曲支氣管鏡優(yōu)點管徑細、可彎曲、照明采光好可插入3～4級支氣管可視范圍大，視野清晰可在直視下活檢、刷檢或灌洗操作簡便、安全、病人痛苦少電子支氣管鏡(Videoendoscope)X線胸片和（或）CT檢查提示：肺不張肺部結節(jié)或團塊影阻塞性肺炎炎癥不吸收肺部彌漫性病變肺門和（或）縱隔淋巴結腫大氣管支氣管狹窄在肺部陰影中的應用腫瘤-明確肺部腫塊的性質中心型病灶-看見腫塊，直接鉗取陽性率90-100%；黏膜外壓性膨出，活檢陽性率55%周圍型病灶-診斷困難。刷檢，經(jīng)支氣管肺活檢，EBUS轉移性病灶-診斷價值差異大肺不張病因：肺癌、炎癥、結核、其他治療：相應部位氣道直接吸引，吸出分泌物和血塊注入生理鹽水進行支氣管灌洗球形氣囊注氣加壓對萎陷的段或亞段的支氣管進行選擇性支氣管內吹氣感染性疾病-用于不能確診的嚴重肺炎、快速進展的肺炎、多種抗生素治療效果欠佳的肺炎、HAP/VAP、免疫受損患者的肺炎保護性毛刷支氣管肺泡灌洗氣管吸引彌漫性肺部病變經(jīng)支氣管肺活檢（TBLB）支氣管肺泡灌洗異物常見異物鉗種類患者，男性，65歲，行口腔手術麻醉過程中，咳嗽后不慎將注射針頭誤吸后10小時。CXR及支氣管鏡：左下葉后基底段見一針頭樣異物。Contraindications-相對活動性大咯血嚴重的高血壓及心律失常新近發(fā)生的心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史嚴重心、肺功能障礙不能糾正的出血傾向嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征疑有主動脈瘤多發(fā)性肺大皰全身情況極度衰竭Complications術前用藥或麻醉藥引起的并發(fā)癥喉痙攣、支氣管痙攣低氧血癥出血心血管系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停氣胸發(fā)熱Methods術前禁食、水；必要時可于術前30分鐘皮下注射阿托品0.5mg，肌注安定10mg；麻醉：2％利多卡因溶液局部麻醉，并于鏡管插入氣管后立刻注入2～5ml；插管途徑：經(jīng)鼻、經(jīng)口Methods鏡檢過程中，注意支氣管粘膜顏色、表面情況與質地，有無充血、水腫、滲出、出血、糜爛、潰瘍、增生、結節(jié)與新生物；分嵴是否增寬；管壁有否受壓；管腔有無狹窄與阻塞；分泌物多少，有無膿液Methods對直視下看到的病變：活檢毛刷灌洗BronchoalveloarLavage,BAL全肺灌洗用于肺泡蛋白沉著癥、嚴重哮喘發(fā)作、肺塵埃沉著癥、肺泡微石癥的治療肺段灌洗用于彌漫性間質性肺炎－肺纖維化、石棉沉著肺、結節(jié)病和卡氏肺囊蟲肺炎的診斷和療效的判定，探討彌漫性肺間質纖維化的發(fā)病機制。肺段灌洗術前準備用藥和麻醉常規(guī)檢查氣道后，先進行支氣管肺泡灌洗。彌漫性病變－右肺中葉或左肺舌葉局限性病變－相應支氣管肺段37oC滅菌生理鹽水注入，每次25-50mL，總量100-250mL，負壓吸引回收送檢肺段灌洗回收液（BALF）合格標本：回收液>40%，其中存活細胞占95%以上，紅細胞<10%，上皮細胞<3%細胞成分：細胞總數(shù)（0.09－0.26）×106/ml，其中肺泡巨噬細胞0.930.03、淋巴細胞0.070.01、中性粒細胞和嗜酸性粒細胞均<0.01T淋巴細胞亞群：(CD3+)0.7，(CD4+)0.5，(CD8+)0.3，CD4+/CD8+1.5-1.8液性成分：有白蛋白、球蛋白、補體、癌胚抗原、細胞因子等。BALF異常的臨床意義彌漫性間質性肺疾病中特發(fā)性肺間質纖維化、外源性過敏性肺泡炎和結節(jié)病、結締組織病伴肺纖維化，細胞總數(shù)均增高，細胞分類不同細胞總數(shù)淋巴中性CD4CD8CD4/CD8IgG/白蛋白特發(fā)性肺間質纖維化↑－↑－－↓↑－外源性過敏性肺泡炎↑↑－↓↑↓>1結節(jié)病↑↑－↑↓↑<1BALF異常的臨床意義肺泡蛋白沉著癥：牛奶狀或黃桃樣乳狀肺泡滲出物，PAS染色與奧新蘭染色陽性PCP肺炎：查見包囊或滋養(yǎng)體BAL檢查禁忌證嚴重心、肺功能損害者新近發(fā)生急性心肌梗死的病人新近大咯血者活動性肺結核未經(jīng)治療者經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)(transbronchiallungbiopsy)是指經(jīng)可彎曲支氣管鏡的活檢孔送入活檢鉗,將活檢鉗送到預定的外周肺病灶進行活檢。方法：X線透視監(jiān)視盲取部位：下葉后基底段或外基底段經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB)(transbronchiallungbiopsy)適應證：性質不明的肺部彌漫性病變患者，男性，65歲，發(fā)熱、活動后氣短2周。Methods注意事項術前了解病史和體格檢查，詳閱胸片和CT，對病變準確定位；術前檢查器械各部；老年和心血管疾病患者，術前作心電圖檢查；呼吸困難有低氧表現(xiàn)，PaO2<70mmHg者，應吸氧；Methods注意事項術后禁食水2小時以防止誤吸；術后少說話，使聲帶得到休息；術后24～48小時觀察病人體溫、肺部羅音，對肺部感染者，必要時抗生素結核----支氣管內膜炎癥支氣管外淋巴結腫大引起的變形Atlas-abnormal患者，女性，32歲，咳嗽、咳痰2個月。胸片：右下肺厚壁空洞及周圍斑片影支氣管鏡：右下葉基底段黏膜充血、水腫及出血，大量干酪樣壞死物質堵塞支氣管開口Atlas-abnormal患者，男性，58歲，咳嗽半年，體重下降3個月。CT：縱隔淋巴結腫大支氣管鏡：近氣管遠端右側壁近右主支氣管開口突出管腔的菜花狀腫物堵塞右主支氣管開口，隆突及兩側主支氣管開口周圍黏膜充血，腫物近端黏膜增厚，表面不規(guī)則，為浸潤病變。Atlas-abnormal其他----結節(jié)病患者，女性，37歲，干咳、活動后氣短4個月。CT：雙側肺門淋巴結腫大支氣管鏡：左主支氣管黏膜充血、增厚，有多數(shù)黃色結節(jié)，密集排列如鋪路石改變，部分融合。左上葉、下葉分嵴明顯增寬，表面結節(jié)呈鋪路石改變，部分融合。氣道病變的局部治療激光治療微波治療冷凍治療高頻電刀治療支氣管內支架Indications-Treatments自體熒光支氣管鏡-AFIEBUS-TBNAATSmap美國胸科協(xié)會（AmericanThoracicSociety，ATS）對其進行了修改并對淋巴結的解剖部位做了更精確的描述，被稱為ATS圖譜，廣泛應用于北美國家4R710穿刺位置的確定：在隆突的高度，探頭向3點方向旋轉，觀察到氣管外側和SVC相連的奇靜脈，在這個位置就可以找到#4R淋巴結。可以通過與氣管的位置關系區(qū)別#3與#4R淋巴結。#4R的定位方法4REBUS前需做肺部增強CT增強CT顯示，腫塊內見強化病灶，提示血管性病變。診斷為右無名動脈瘤術前準備的注意事項麻醉方式靜脈基礎麻醉，咪唑安定咽喉部局麻，丁卡因氣道內局麻，利多卡因未來發(fā)展方向超細超聲氣管鏡EBUSwithaguidesheath(GS)EBUS+MolecularbiologyEBUSwithaguidesheath(GS)指導路徑CT掃描虛擬氣管鏡定位病灶USprobeXUM-S20-17R,Olympuswithanexternaldiameterof1.4mm.

帶鞘超聲探頭

帶鞘的超聲探頭到達外周肺病灶，并顯示病灶的聲像退出探頭，送入活檢鉗和刷得到標本引導鞘氣道內超聲Endobronchialultrasonographywithaguide-sheath(EBUS-GS)內科胸腔鏡在肺部疾病診療中應用內科胸腔鏡發(fā)展史1910年瑞典內科醫(yī)生Jacobaeus首次應用胸腔鏡行胸腔粘連烙斷術1922年后Jacobaeus的技術治療結核病風靡全世界1945年結核病特效藥出現(xiàn)，胸腔鏡技術停滯階段90年代現(xiàn)代胸腔鏡技術

內科胸腔鏡由呼吸科醫(yī)生完成，而外科胸腔鏡由胸外科醫(yī)生進行；內科胸腔鏡采用局部麻醉（或加用靜脈鎮(zhèn)靜）下胸壁單一切口來完成對胸膜腔的觀察和病灶活檢，患者容易耐受，外科胸腔鏡則需要全身麻醉、雙腔氣管插管來保證患側操作；內科胸腔鏡很少使用一次性用品，不需全身麻醉，因此費用明顯低于外科胸腔鏡；主要用于診斷以及粘連松解和胸膜固定，而外科胸腔鏡科可完成病灶切除和粘連嚴重的胸膜松解等操作。

內科胸腔鏡與外科胸腔鏡的區(qū)別

內科胸腔鏡的儀器設備不同地區(qū)根據(jù)條件不同所有檢查胸腔鏡不同有以下三種：①普通硬質胸腔鏡。②支氣管鏡代胸腔鏡（胸腔內定位不易掌控，活檢取材小）③前端可彎曲電子胸腔鏡：近幾年出現(xiàn)的新型設備，它的硬質桿部具有普通硬質胸腔鏡的易操作性，而前端可彎曲部分可多方向觀察胸腔內改變，并且它與電子氣管鏡使用同一光源監(jiān)視系統(tǒng)，有良好的應用前景。

胸腔鏡檢查簡介內科胸腔鏡基本技術1.病人多健側臥位，通常選擇腋前-腋后線第4-6肋間為進鏡部位，也可根據(jù)病灶位置選擇最佳穿刺點，但應避開胸膜粘連處2.平臥位（雙側自發(fā)性氣胸同期手術)

操作過程

選擇穿刺點：胸腔鏡操作的前提條件是足夠的胸膜腔空間，至少6～10cm

如果沒有足夠胸腔空間，則需要在胸腔鏡術前或當時在X線引導下進行人工氣胸經(jīng)胸壁超聲定位選擇穿刺點置入trocar

操作要點若有胸腔積液，宜在短時間內反復胸穿抽液，使胸水盡可能減少檢查前2天做人工氣胸，一般向胸膜腔內注入400-800ml空氣，或者使肺壓縮20%左右胸透或攝片，明確病灶在胸膜腔內解剖位置及其周圍粘連情況，決定手術時體位和切口部位術前半小時肌注阿托品0.5mg，安定10mg及度冷丁50mg操作要點常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因10-15ml或0.75%

布比卡因10-15ml稀釋后作逐層浸潤麻醉達胸膜。疼痛明顯者可靜脈給予咪達唑侖和芬太尼鎮(zhèn)靜，并進行心、電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，保持患者自主呼吸良好。切開皮膚1.5-2cm，將套管針沿肋骨上緣垂直刺入。操作要點切口、置入胸腔鏡和觀察胸膜腔：在穿刺點行9mm的切口，鈍性剝離皮下各層至胸膜，置入穿刺套管，拔出針芯并迅速將胸腔鏡經(jīng)套管送入胸膜腔，按照內、前、上、后、側、下的順序觀察臟層、壁層、膈胸膜和切口周圍胸膜。對可疑病灶應多處活檢惡性胸膜間皮瘤內科胸腔鏡適應證原因不明的胸腔積液和胸膜腫塊的病因診斷頑固性氣胸的病因診斷和治療胸部創(chuàng)傷的診斷和治療頑固性膿胸的病因診斷和治療胸膜腔內取異物等內科胸腔鏡操作的禁忌證廣泛的胸膜粘連（胸膜腔閉塞是本項檢查的絕對禁忌證，因此嚴重胸膜粘連不宜進行檢查）劇烈咳嗽或極度衰弱不能承受手術者嚴重的器質性心臟病、心律失常、心功能不全者嚴重的肺功能不全伴呼吸困難，不能平臥者嚴重的肺動脈高壓（平均大于4.67Kpa）血液凝固障礙或血小板少于40×109/L，或凝血酶原時間在40%以下者內科胸腔鏡并發(fā)癥及預防處理

發(fā)熱胸膜腔內出血皮下氣腫持續(xù)性氣胸腫瘤種植循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥胸膜腔積氣并發(fā)癥及預防活檢后出血多數(shù)可以自行止血，對于相對微小地持續(xù)出血，可以采用電凝固來止血。Loddenkemper等進行6000余例胸腔鏡的經(jīng)驗指出，由于胸腔鏡造成的出血不需要外科進行干預。相對最少見而嚴重的并發(fā)癥是血管損傷造成的出血，也是引起死亡的主要原因，需要進行緊急開胸手術止血治療，多家研究顯示這一并發(fā)癥罕見。并發(fā)癥及預防活檢后氣胸、支氣管胸膜瘺少見，選擇安全的穿刺點和小心地活檢可以避免這一并發(fā)癥。人工氣胸造成的最危險的并發(fā)癥是空氣或氣體的栓塞，發(fā)生率小于

0.1%。

并發(fā)癥及預防胸水吸引后復張性肺水腫發(fā)生危險很小，即使幾千毫升胸液在胸腔鏡期間完全吸出，由于