精品文檔編號(hào)老年人健康檔案縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村居民組姓名：戶籍地址：聯(lián)系電話：責(zé)任醫(yī)生：建檔單位：建檔人：建檔時(shí)間：年月日1歡迎下載。精品文檔姓名：編號(hào)□□□-□□□□□性別01男2女9□電話1戶籍2□民族1漢族2□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/否2是3不詳12小學(xué)3初中456不詳□123職業(yè)4567軍人8□1未婚23喪偶4離婚5□12345678其他1無(wú)3磺胺45其他暴露史1無(wú)物線1無(wú)23456789既□年□年□年月

往□年□年□年月

史手術(shù)1無(wú)21/□外傷1無(wú)21/□輸血1無(wú)21/□父親母親家族史子女1無(wú)234567891無(wú)2□123456781無(wú)234煙囪

□12煤34沼氣5柴火6其他

□123井水45塘水6其他□123馬桶45□1單設(shè)2室內(nèi)3室外□2歡迎下載。精品文檔健康體檢表姓名：編號(hào)□□□-□□□□□年月日內(nèi)容檢查項(xiàng)目12頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛789癥狀體溫℃脈率血壓左側(cè)右側(cè)//身高體重腰圍2一般12345□狀況1～3分）28分）3～4□12□1□21每天23偶爾4□年1234嗜鹽5嗜油6嗜糖生活123吸煙支□歲

歲方式1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□兩12歲□歲1是2否□1白酒2啤酒3紅酒4黃酒3。精品文檔1無(wú)21無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有1無(wú)2有□□□□1無(wú)2有□1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹□口腔1正常2缺齒3齲齒4□

臟12充血3□

器視力）

功能聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2□12□眼1正常2異?！跗つw1正常23蒼白45黃染67其他□鞏膜1正常23充血4其他□123腋窩4其他□否2是□肺2異?！趿_無(wú)234其他□心臟齊2不齊3□無(wú)2有□腹部無(wú)2有□無(wú)2有□查體無(wú)2有無(wú)2有無(wú)2有□□□1無(wú)2單側(cè)34□動(dòng)1234□123包塊45其他□乳12345其他12異常□12異?！鯆D12異常□12異?！?2異常□其994。精品文檔或1正常2異常□輔助檢1陰性2陽(yáng)性□查%1陰性2陽(yáng)性□血X線片*12異?！魾1正常2異常□1正常2異?！跗?是2□1是2□1是2□

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2異常1

評(píng)價(jià)異常2異常3

異常4健11戒煙23飲食4鍛煉

康指25）導(dǎo)367其他6歡迎下載。精品文檔老年人生活自理能力評(píng)估表5～38～—助評(píng)分0035助評(píng)分0137—助評(píng)分0035控助7歡迎下載。精品文檔具評(píng)分015評(píng)分0