一、有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.1.C1

醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序（已制定）。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（手術(shù)醫(yī)生今年審請(qǐng)手術(shù)權(quán)限審批，已落實(shí)到位）（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%（醫(yī)院組織培訓(xùn)，制度下發(fā)后科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳）。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.1.C2

本醫(yī)院重點(diǎn)開展的二、三級(jí)手術(shù)有明確目錄。第一頁(yè)，共32頁(yè)。一、手術(shù)分級(jí)

根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。二級(jí)手術(shù)：有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。三級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。四級(jí)手術(shù)：風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。注：微創(chuàng)（腔鏡）、介入手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。第二頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序根據(jù)手術(shù)過(guò)程復(fù)雜性和對(duì)手術(shù)技術(shù)的要求，分為四類手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。

1、一級(jí)手術(shù)：由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。

2、二級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。

3、三級(jí)手術(shù)：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）備案。

4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。特殊病例手術(shù)須填寫《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施

特殊手術(shù)

第三頁(yè)，共32頁(yè)。二、有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.2.C1

醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)（制度已制定）2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.1.2.C2

手術(shù)醫(yī)師知曉率100%(以后醫(yī)院培訓(xùn)，手術(shù)科室內(nèi)部也要學(xué)習(xí)并留資料上傳）。第四頁(yè)，共32頁(yè)。手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)時(shí)間為每?jī)赡甓葟?fù)評(píng)一次評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1.對(duì)本級(jí)別手術(shù)種類完成80%者，視為手術(shù)能力評(píng)價(jià)合格，可授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限。2.預(yù)申請(qǐng)高一級(jí)別權(quán)限的醫(yī)師，除達(dá)到本級(jí)別手術(shù)種類完成80%以外，尚同時(shí)具備以下條件：

(1)符合受聘衛(wèi)生技術(shù)資格，對(duì)資格準(zhǔn)入手術(shù)，術(shù)者必須是以獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)準(zhǔn)入資格者；

(2)在參與高一級(jí)別手術(shù)中，根據(jù)手術(shù)級(jí)別需要依次從三助、二助、一助做起，分別完成該級(jí)別手術(shù)5例；

(3)承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；

(4)承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)或事故主要責(zé)任。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低手術(shù)操作權(quán)限：

(1)達(dá)不到操作許可必須條件的；

(2)其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過(guò)操作標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍者；

(3)在操作過(guò)程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程的；

(4)在本級(jí)別手術(shù)種類完成達(dá)不到50%；（5）對(duì)于連續(xù)兩年內(nèi)發(fā)生十起或者十起以上非計(jì)劃再次手術(shù)事件，未構(gòu)成醫(yī)療事故的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)酌情給予在原手術(shù)權(quán)限上降一級(jí)執(zhí)行；第五頁(yè)，共32頁(yè)。三、有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C1

有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估（制度已制定，具體實(shí)施要反應(yīng)在病程記錄中，以前外科病歷的通病－－不分析檢查結(jié)果?。?。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C2

有術(shù)前討論制度（二級(jí)以上手術(shù)均要寫術(shù)前討論，急診除外，但要反應(yīng)在病程中），根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。第六頁(yè)，共32頁(yè)。第七頁(yè)，共32頁(yè)。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C3

對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.1.C4

對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。第八頁(yè)，共32頁(yè)。

四、根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。（★）1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.2.C1

為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.2.C2

2.手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.2.2.C3

根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備（主要體現(xiàn)在病歷里面）。第九頁(yè)，共32頁(yè)。Cl、2、3現(xiàn)場(chǎng)查看+訪談：抽查手術(shù)患者病歷，查閱手術(shù)治療計(jì)劃，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策、術(shù)前討論、術(shù)前準(zhǔn)備等記錄是否規(guī)范，是否符合圍手術(shù)期醫(yī)療管理規(guī)定第十頁(yè)，共32頁(yè)。五、在患者手術(shù)前履行知情同意。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C1

有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C2

對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C3

知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.3.1.C4

對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。第十一頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.3.1】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：

①該院有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序，其中有評(píng)價(jià)要點(diǎn)中規(guī)定的內(nèi)容；

②對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求；

③對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；

④職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施。

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①患者及近親屬、授權(quán)委托人能夠?qū)χ橥鈨?nèi)容充分理解；

②針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果；

③知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬、授權(quán)委托人簽署；

④知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。第十二頁(yè)，共32頁(yè)。六、有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C1

有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C2

有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C3

對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.1.C4

相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)）第十三頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.4.1】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：

①該院有重大手術(shù)報(bào)告審批管理的制度與流程；

②有需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；

③對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)；

④職能部門履行監(jiān)管職責(zé)；

⑤審批資料完整，無(wú)違規(guī)案例。

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①科室有需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄；

②相關(guān)人員知曉重大手術(shù)報(bào)告審批管理的制度與流程（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)）。第十四頁(yè)，共32頁(yè)。七、4.6.4.2.C1

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.2.C1

有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.2.C2

對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.4.2.C3

相關(guān)人員知曉上述制度和流程（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)）。第十五頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.4.2】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料，應(yīng)能反映出：

①該院有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；

②對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)；

③有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制；

④職能職能部門部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施；

⑤多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①醫(yī)護(hù)人員知曉急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程；

②有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制，多部門協(xié)調(diào)機(jī)制有效。（現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)）。第十六頁(yè)，共32頁(yè)。八、評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C1

手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C2

參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C2

參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.1.C3

相關(guān)人員知曉上述規(guī)定（科室要組織學(xué)習(xí)并留資料上傳；查資料、現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)）。第十七頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.6.1】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：

職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①手術(shù)記錄能夠按時(shí)完成（術(shù)后24小時(shí)）；

②能夠按時(shí)完成術(shù)后首次病程記錄；

③相關(guān)人員知曉上述規(guī)定；

④手術(shù)記錄和病程記錄合格率100%。第十八頁(yè)，共32頁(yè)。九、手術(shù)離體組織（腫瘤）必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷，并記錄。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.2.C1

對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.2.C2

手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行（手術(shù)室標(biāo)本標(biāo)本管理制度、術(shù)后標(biāo)本病理學(xué)檢查管理制度）。3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.6.2.C3

相關(guān)人員知曉上述制度及流。第十九頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.6.2】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：

①該院對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；

②手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行；

③職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施；

④腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100，手術(shù)離體組織送檢率100%。

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①手術(shù)室有對(duì)手術(shù)后（腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；

②相關(guān)人員知曉上述制度及流程，并能夠遵守（培訓(xùn)學(xué)習(xí)）；

③對(duì)病理報(bào)告（腫瘤）與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)，有追蹤與討論的規(guī)定與程序，其結(jié)果有記錄；

④腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。第二十頁(yè)，共32頁(yè)。十、制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.1.C1

有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.1.C2

相關(guān)人員知曉上述制度與流程。第二十一頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.7.1】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：

①概予有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程，包括評(píng)價(jià)要點(diǎn)中的內(nèi)容；

②職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。

2.在查看或抽查病歷的情況，能夠反映出：

①手術(shù)后醫(yī)囑由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；

②每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果記錄在病歷中；

③在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，應(yīng)依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案；

④對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品能夠按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

⑤術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。

2.在進(jìn)行訪談到的情況，能夠反映出：

相關(guān)人員知曉上述制度與流程。第二十二頁(yè)，共32頁(yè)。十一、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.2.C1

醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥（科室學(xué)習(xí)本科室手術(shù)后常見并發(fā)癥并留資料上傳）2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.2.C2

手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施落實(shí)到位（學(xué)習(xí)撐握手術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)防范制度與方法）3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.7.2.C3

對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施（學(xué)習(xí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防栓塞的措施、方法，要反應(yīng)在病歷、醫(yī)囑中）第二十三頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.7.2】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：

①該院有職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有分析、反饋和整改措施；

②有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥；

②手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防措施能夠落實(shí)到位；

③對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。

3.在檢查或抽查病歷到的情況，能夠反映出：

對(duì)骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。第二十四頁(yè)，共32頁(yè)。第二十五頁(yè)，共32頁(yè)。第二十六頁(yè)，共32頁(yè)。第二十七頁(yè)，共32頁(yè)。十二、由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。1.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C1

由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。2.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C2

有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范3.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C3

有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。4.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C4

定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。5.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C5

將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。6.評(píng)審項(xiàng)：4.6.8.1.C6

進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。第二十八頁(yè)，共32頁(yè)。本條款【4.6.8.1】檢查方法如下：

1.從查閱的相關(guān)資料中，應(yīng)能反映出：

①該院有適用于質(zhì)量和安全管理的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；②能夠定期開展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)；

③將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容；

④進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育；

⑤職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析和反饋；

⑥有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效

2.在現(xiàn)場(chǎng)考察到的情況，能夠反映出：

①由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理；

②有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范；

③能夠定期開展手