第十六章第一節(jié)產(chǎn)褥感染遼寧中醫(yī)藥大學(xué)王昕第一頁，共38頁。產(chǎn)褥感染（puerperalinfection）是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲而引起局部或全身的感染。其發(fā)病率為6％，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因（產(chǎn)褥感染、產(chǎn)科出血、妊娠合并心臟病、子癇）之一。產(chǎn)褥感染屬中醫(yī)“產(chǎn)后發(fā)熱”范疇。但中醫(yī)“產(chǎn)后發(fā)熱”范圍廣，包括產(chǎn)褥期間因外感、血瘀、血虛、傷食、蒸乳等各種原因引起的發(fā)熱。第十六章第一節(jié)第二頁，共38頁。病因病理西醫(yī)病因病理（一）病因

產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、孕期貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、妊娠晚期性交、慢性疾病、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)科手術(shù)操作、產(chǎn)程延長(zhǎng)、產(chǎn)前產(chǎn)后出血過多等。1．誘因第十六章第一節(jié)第三頁，共38頁。2．病原體種類

衣原體、支原體以及淋病奈瑟菌等。（1）外源性

孕期及產(chǎn)褥期生殖道寄生大量需氧菌、厭氧菌、假絲酵母菌及支原體等，以厭氧菌為主（2）內(nèi)源性

第十六章第一節(jié)第四頁，共38頁。3．感染途徑由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械及臨產(chǎn)前性生活等途徑侵入機(jī)體。

（1）外源性感染即正常孕婦生殖道寄生的病原體，當(dāng)?shù)挚沽档偷雀腥菊T因出現(xiàn)時(shí)可致病。（2）內(nèi)源性感染第十六章第一節(jié)第五頁，共38頁。（二）病理分娩時(shí)會(huì)陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)導(dǎo)致感染，黏膜充血、水腫，感染部位較深時(shí)，可致陰道旁結(jié)締組織炎；宮頸裂傷感染向深部蔓延，可引起盆腔結(jié)締組織炎。

1．急性外陰、陰道、宮頸炎

病原體由胎盤剝離面入侵，擴(kuò)散至子宮蛻膜層稱為子宮內(nèi)膜炎，侵入子宮肌層稱為子宮肌炎。子宮內(nèi)膜充血、壞死，嚴(yán)重者形成肌壁間膿腫。

2．急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎第十六章第一節(jié)第六頁，共38頁。（二）病理病原體沿宮旁淋巴和血行達(dá)宮旁組織，累及輸卵管，局部充血、水腫，可發(fā)生盆腔膿腫，甚至形成“冰凍骨盆”。

3．急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎

炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展為彌漫性腹膜炎。腹膜面分泌大量滲出液，纖維蛋白覆蓋引起腸粘連，亦可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫。

4．急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎第十六章第一節(jié)第七頁，共38頁。（二）病理盆腔內(nèi)血栓靜脈炎常侵及子宮靜脈、卵巢靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈和陰道靜脈，病變單側(cè)居多。下肢血栓靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈。5．血栓靜脈炎

感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，隨后可發(fā)生感染性休克和遷徙性肺膿腫、左腎膿腫。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥。6．膿毒血癥及敗血癥第十六章第一節(jié)第八頁，共38頁。3．熱陷心包營(yíng)分失治，熱毒深陷，內(nèi)閉心包。2．熱入營(yíng)血感染邪毒不解，火熱熾盛，加之產(chǎn)后元?dú)獯髠?，邪毒?nèi)陷，熱入營(yíng)血，與血搏結(jié)，損傷營(yíng)陰，或迫血妄行。

1．感染邪毒產(chǎn)時(shí)產(chǎn)創(chuàng)、出血，元?dú)夂膿p，血室正開，如接生不慎、產(chǎn)褥不潔、不禁房事，邪毒乘虛侵入，稽留于沖任、胞脈，正邪交爭(zhēng)而發(fā)熱。

第十六章第一節(jié)二、中醫(yī)病因病機(jī)主要為產(chǎn)后體虛，感染邪毒，正邪交爭(zhēng)。如熱毒不解，極易傳入營(yíng)血或內(nèi)陷心包。

第九頁，共38頁。臨床表現(xiàn)1．癥狀（1）發(fā)熱一般出現(xiàn)在產(chǎn)后3～7天，外陰、陰道、宮頸部位感染者，發(fā)熱常不明顯；子宮內(nèi)膜炎或子宮肌炎時(shí)，表現(xiàn)為高熱、頭痛、白細(xì)胞增高等；急性盆腔結(jié)締組織炎時(shí)，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腹脹、下腹痛，膿腫形成者則高熱不退；彌漫性腹膜炎時(shí)，體溫高達(dá)40℃；盆腔內(nèi)血栓靜脈炎表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，可持續(xù)數(shù)周并反復(fù)發(fā)作；下肢血栓靜脈炎表現(xiàn)為弛張熱。第十六章第一節(jié)第十頁，共38頁。（2）腹痛當(dāng)感染延及子宮、輸卵管、盆腔結(jié)締組織或盆腔腹膜時(shí)，均可出現(xiàn)不同程度的腹痛，從下腹部開始，逐漸波及全腹。腹膜炎時(shí)，往往疼痛劇烈并伴有惡心嘔吐。第十六章第一節(jié)第十一頁，共38頁。（3）惡露異常輕度子宮內(nèi)膜炎時(shí)，惡露常不多，且無臭味；重度子宮內(nèi)膜炎患者惡露可明顯增多，混濁，或呈膿性，有臭味。第十六章第一節(jié)第十二頁，共38頁。（4）其他下肢血栓靜脈炎可見下肢持續(xù)性疼痛、腫脹，站立時(shí)加重，行走困難。如形成膿毒血癥、敗血癥，則可出現(xiàn)持續(xù)高熱、寒戰(zhàn)、譫妄、昏迷、休克，甚至死亡。第十六章第一節(jié)第十三頁，共38頁。2．體征（1）體溫升高，脈搏增快，下腹部可有壓痛，炎癥波及腹膜時(shí)，可出現(xiàn)腹肌緊張及反跳痛。下肢血栓靜脈炎患者局部靜脈壓痛，或觸及硬索狀，下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。第十六章第一節(jié)第十四頁，共38頁。（2）婦科檢查

外陰感染時(shí)，會(huì)陰切口或裂傷處可見紅腫、觸痛，或切口化膿、裂開。陰道與宮頸感染時(shí)黏膜充血、潰瘍，膿性分泌物增多。如為宮體或盆腔感染，雙合診檢查子宮有明顯觸痛，大而軟，宮旁組織明顯觸痛、增厚或觸及包塊，有膿腫形成時(shí)，腫塊可有波動(dòng)感。第十六章第一節(jié)第十五頁，共38頁。診斷與鑒別診斷1．診斷要點(diǎn)（1）病史多有難產(chǎn)、產(chǎn)程過長(zhǎng)、手術(shù)產(chǎn)、急產(chǎn)、不潔分娩、胎膜早破、產(chǎn)后出血或產(chǎn)褥期性交等病史。第十六章第一節(jié)第十六頁，共38頁。（2）臨床表現(xiàn)產(chǎn)褥期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、下腹疼痛、惡露異常。檢查時(shí)可見體溫升高，脈搏增快，下腹有壓痛，或有反跳痛、肌緊張。婦科檢查子宮大而軟，子宮及其周圍壓痛，活動(dòng)不良，雙側(cè)附件區(qū)壓痛或觸及包塊，或在生殖道發(fā)現(xiàn)明顯感染灶。第十六章第一節(jié)第十七頁，共38頁。（3）實(shí)驗(yàn)室及其他檢查①實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞總數(shù)明顯升高，中性粒細(xì)胞增高，有核左移現(xiàn)象，并有中毒顆粒。病原體培養(yǎng)、分泌物涂片檢查、病原體抗原和特異抗體檢測(cè)可明確病原體。血清C-反應(yīng)蛋白（速率散射濁度法）＞8mg/L有助于早期診斷感染。第十六章第一節(jié)第十八頁，共38頁。②輔助檢查B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢查，可監(jiān)測(cè)子宮的大小及復(fù)舊情況，了解宮腔內(nèi)有無殘留物，對(duì)感染形成的炎性包塊、膿腫做出定位及定性診斷。第十六章第一節(jié)第十九頁，共38頁。2．辨證要點(diǎn)應(yīng)根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)，結(jié)合惡露的量、色、質(zhì)、氣味改變，有無腹痛等伴隨癥狀及舌脈辨其虛實(shí)。若高熱寒戰(zhàn)，伴小腹疼痛，拒按，惡露有臭氣，為感染邪毒；高熱汗出，煩躁不安，皮膚斑疹隱隱為熱入營(yíng)血；高熱不退，神昏譫語，為熱陷心包。第十六章第一節(jié)第二十頁，共38頁。3．鑒別診斷（1）產(chǎn)褥病率的其他疾病產(chǎn)褥病率（puerperalmorbidity）是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日用口表測(cè)體溫4次,間隔時(shí)間4小時(shí),有2次體溫≥38℃。產(chǎn)褥病率多由產(chǎn)褥感染引起，但也可由生殖道以外感染如急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染等所致。這些疾病均可引起發(fā)熱，但一般惡露正常，婦科檢查無異常發(fā)現(xiàn)，子宮復(fù)舊良好，有其原發(fā)病的特征。第十六章第一節(jié)第二十一頁，共38頁。（2）產(chǎn)褥中暑發(fā)生于炎熱夏季，多為產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間處于高溫悶熱環(huán)境中出現(xiàn)的一種急性熱病。主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、心悸、發(fā)熱，甚至譫妄、抽搐、昏迷。第十六章第一節(jié)第二十二頁，共38頁。治療一、治療思路產(chǎn)褥感染是產(chǎn)科危重癥，應(yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合方法積極進(jìn)行治療。在采用靜脈給予恰當(dāng)、合理的抗生素控制感染的同時(shí)配合中藥清熱解毒、涼血化瘀。細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前可根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素及中藥治療。如有局部較大膿腫應(yīng)考慮后穹隆切開引流或剖腹探查去除原發(fā)感染灶。第十六章第一節(jié)第二十三頁，共38頁。二、西醫(yī)治療1．一般治療定時(shí)測(cè)量血壓、體溫、脈搏、呼吸，適當(dāng)物理降溫，必要時(shí)宜取半臥位；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正水及電解質(zhì)紊亂；病情嚴(yán)重或貧血者，可多次少量輸新鮮血或血漿。第十六章第一節(jié)第二十四頁，共38頁。2．抗生素開始可根據(jù)臨床表現(xiàn)及臨床經(jīng)驗(yàn)選用廣譜抗生素，首選青霉素類和頭孢類藥物，同時(shí)加用甲硝唑，青霉素過敏可選用林可霉素或紅霉素。待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來再作調(diào)整。中毒癥狀嚴(yán)重者，短期加用腎上腺皮質(zhì)激素，提高機(jī)體應(yīng)激能力。第十六章第一節(jié)第二十五頁，共38頁。3．引流通暢會(huì)陰部感染應(yīng)及時(shí)拆除傷口縫線，以利引流；會(huì)陰傷口及腹部傷口感染，應(yīng)行切開引流術(shù)；對(duì)外陰、陰道的膿腫可切開排膿引流；盆腔膿腫者，可經(jīng)腹及后穹隆切開引流。第十六章第一節(jié)第二十六頁，共38頁。4．血栓靜脈炎的治療在應(yīng)用抗生素的同時(shí)加服中藥，也可加用肝素治療。150U/(kg·d)肝素加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每6小時(shí)1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7天。尿激酶40萬U加入0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注10日?？诜p香豆素、阿司匹林等。用藥期間檢測(cè)凝血功能。第十六章第一節(jié)第二十七頁，共38頁。5．手術(shù)治療若有胎盤胎膜殘留，經(jīng)有效抗感染治療同時(shí)，清除宮腔內(nèi)殘留物。若子宮嚴(yán)重感染，經(jīng)積極治療無效，出現(xiàn)不能控制的出血、敗血癥或膿毒血癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)行子宮切除術(shù)，清除感染源，搶救患者生命。第十六章第一節(jié)第二十八頁，共38頁。三、中醫(yī)治療

以清熱解毒、涼血化瘀為主要治法。對(duì)熱毒熾盛、熱入營(yíng)血、熱陷心包甚或亡陽者，應(yīng)分清標(biāo)本緩急，急宜清心涼血開竅或回陽救逆。第十六章第一節(jié)第二十九頁，共38頁。（一）辨證論治1．感染邪毒證證候

產(chǎn)后高熱寒戰(zhàn)，小腹疼痛拒按，惡露量多或少，色紫黯如敗醬，氣臭穢，煩躁，口渴引飲，尿少色黃，大便燥結(jié)；舌紅，苔黃而干，脈數(shù)有力。治法

清熱解毒，涼血化瘀。方藥

五味消毒飲（《醫(yī)宗金鑒》）合失笑散（《太平惠民和劑局方》）加丹皮、赤芍、魚腥草、益母草。

第十六章第一節(jié)第三十頁，共38頁。若高熱不退，大汗出，煩渴引飲，脈虛大而數(shù)者，加生石膏、知母、天花粉、蘆根、沙參等以清熱透邪，生津止渴；若下肢腫脹、疼痛者，加路路通、雞血藤、丹參等活血通絡(luò)；若發(fā)熱，腹痛拒按，大便不通，熱瘀成膿者，用大黃牡丹皮湯加味以清熱逐瘀，排膿通腑。第十六章第一節(jié)第三十一頁，共38頁。2．熱入營(yíng)血證證候產(chǎn)后高熱汗出，煩躁不安，皮膚斑疹隱隱；舌紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)而數(shù)。治法清營(yíng)解毒，散瘀泄熱。方藥清營(yíng)湯（《溫病條辨》）加紫花地丁、蒲公英、梔子、丹皮。第十六章第一節(jié)第三十二頁，共38頁。3．熱陷心包證證候產(chǎn)后高熱不退，神昏譫語,甚至昏迷，面色蒼白，四肢厥冷；舌紅絳，脈微而數(shù)。治法清心開竅。方藥清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸（《溫病條辨》）或紫雪丹（《溫病條辨》）。若病情進(jìn)一步發(fā)展至熱深厥脫，出現(xiàn)冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等亡陽證候者，急宜回陽救逆，方用獨(dú)參湯（《十藥神書》）、參附湯（《婦人大全良方》）或生脈散（《內(nèi)外傷辨惑論》）。第十六章第一節(jié)第三十三頁，共38頁。（二）外治法會(huì)陰傷口感染，局部紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物，用蒲公英、馬齒莧、黃連、黃柏、赤芍、丹皮、金銀花煎水熏洗。第十六章第一節(jié)第三十四頁，共38頁。（三）中成藥1．安宮牛黃丸口服，適用于熱陷心包證。2．紫雪丹口服，適用于熱陷心包證。3．西黃丸口服，適用于盆腔或生殖道有膿腫形成者。第十六章第一節(jié)第三十五頁，