第八章嘔吐與腹瀉

急診科

第一節(jié)

嘔吐

《急診醫(yī)學(xué)》第八章Case1患者王某，男，24歲主訴：嘔吐伴腹瀉5小時(shí)。病史：中午在外吃燒烤，1小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，伴解稀便2次。查體：生命體征穩(wěn)定，腹平軟，臍周有輕度壓痛。臨床思路？32023/3/28Case2患者趙某某，女，25歲。主訴：嘔吐5天。病史：患者近5天嘔吐胃內(nèi)容物，納差，晨起時(shí)明顯，無腹痛腹瀉。查體：體溫37.0℃，血壓90/60mmHg，心率115次/分，呼吸20次/分，神志清，精神萎，腹平軟，無明顯壓痛反跳痛。臨床思路？42023/3/28Clinicalthinking一、初步判斷：患者嘔吐的原因需要考慮什么？二、評(píng)估病情？三、急診需要做哪些輔助檢查明確嘔吐原因？四、急診治療？52023/3/28

Theconceptofvomiting定義：嘔吐是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運(yùn)動(dòng)所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時(shí)，胃處于相對(duì)被動(dòng)狀態(tài)，表現(xiàn)為胃底和食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食管并排出體外。62023/3/28Thecauseofvomiting嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaave'ssyndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對(duì)乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病迷路炎72023/3/28食管賁門線形撕裂低血容量Boerhaave綜合征征（食管破裂）誤吸

代謝性堿中毒

低血鉀

并發(fā)癥

Clinicalcharacteristicsofvomiting82023/3/28病史詢問嘔吐時(shí)間：開始時(shí)間，持續(xù)時(shí)間，頻率嘔吐物成分：內(nèi)容、顏色伴隨癥狀：腹脹，腹痛；排便情況；頭痛、頭暈個(gè)人史：年輕女性月經(jīng)史；酗酒既往病史：尤其消化道疾病史，手術(shù)史，近期用藥情況92023/3/28Physicalexaminationofpatientswithvomiting體格檢查要點(diǎn)臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動(dòng)過速/體位性改變脫水頭、眼耳、鼻眼球震顫迷路炎、椎基底動(dòng)脈供血不足、小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹部腹脹、蠕動(dòng)波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變102023/3/28Auxiliaryexamination血常規(guī)電解質(zhì)腎功能淀粉酶尿常規(guī)尿妊娠試驗(yàn)腹部影像頭CT心電圖112023/3/28Diagnosisofnauseaandvomiting急性胃腸炎妊娠嘔吐消化性潰瘍膽道疾病胰腺炎腸梗阻糖尿病酮癥酸中毒腎功能不全心肌梗死122023/3/28Treatmentofnauseaandvomiting快速評(píng)估和處理首先評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急狀況和嘔吐造成的原因和疾病初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇病因治療對(duì)癥治療：止吐P130，圖16-2：嘔吐的急診處理流程圖132023/3/28Outcome到急診就診的嘔吐患者多數(shù)是急性胃腸炎等良性疾病，經(jīng)處理可以很快緩解。不緩解的患者多數(shù)能找到病因，收入?？浦委煛２痪徑?、也找不到病因的可以嘔吐待查收住院進(jìn)一步檢查142023/3/28病例轉(zhuǎn)歸Case1：急性胃腸炎，一般情況好，可不予特殊處理，口服抑酸止瀉藥物。Case2:停經(jīng)35天，尿妊娠試驗(yàn)陽性，妊娠嘔吐，有血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)，予補(bǔ)液、觀察。

152023/3/28第二節(jié)

腹瀉

《急診醫(yī)學(xué)》第八章Summary腹瀉是相對(duì)患者的正常狀況而言，大便的量和次數(shù)增加，或糞便呈水樣。腹瀉是常見的急癥狀之一，85%病例與感染有關(guān)腹瀉也可以是腹部疾病、內(nèi)分泌疾病、中毒以及其他系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)之一大多數(shù)腹瀉是自限性的172023/3/28Diarrheaclassification分感染性、非感染性分急性、慢性：病程小于4周的稱為急性腹瀉，超過4周的為慢性腹瀉腹瀉的特點(diǎn)又可分為：滲透性分泌性炎性異常動(dòng)力性腹瀉182023/3/28Historyofdiarrheapatients大便的量、次數(shù)和特征；腹瀉開始和持續(xù)的時(shí)間；伴隨癥狀，如嘔吐、發(fā)熱、腹痛、里急后重以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腹瀉開始與其他癥狀的關(guān)系大便中是否有血液和黏液腹瀉治療的效果如何，有無既往用藥史和手術(shù)史，特別注意對(duì)免疫有影響的治療。個(gè)人和家族史中腹瀉性疾病的情況；住院和公眾接觸史；性接觸史。特別應(yīng)注意飲食情況；近期旅游史和戶外活動(dòng)情況；有無毒物接觸史，包括重金屬、一氧化碳、水楊酸鹽和地高辛。有無過敏反應(yīng)192023/3/28Auxiliaryexaminationinpatientswithdiarrhea體格檢查評(píng)估患者的一般情況，查找容量不足的證據(jù)和中毒表現(xiàn)，排除腹部外科情況，并明確有無血便血壓、心率腹部重點(diǎn)體查直腸檢查202023/3/28Auxiliaryexaminationinpatientswithdiarrhea輔助檢查大便常規(guī)+隱血血常規(guī)大便細(xì)菌培養(yǎng)：在有發(fā)熱、出現(xiàn)中毒表現(xiàn)、免疫抑制、高齡、病程延長(zhǎng)和傳統(tǒng)治療無效的患者寄生蟲和蟲卵檢查放射檢查212023/3/28Thedifferentialdiagnosisofpatientswithdiarrhea最常見的原因還是急性胃腸炎，其中上消化道癥狀最突出，而腹瀉可輕可重急性闌尾炎、異位妊娠、一氧化碳中毒和蛛網(wǎng)膜下腔出血也容易被誤診為急性胃腸炎222023/3/28Thetreatmentofdiarrhea快速評(píng)估和處理評(píng)估患者的整體健康情況、容量不足的程度和進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定尋找全身疾病的體征初始治療包括吸