環(huán)境及理化因素損傷第一頁，共五十三頁，2022年，8月28日概述

中暑、淹溺和電擊傷是三種常見的環(huán)境及理化因素損傷，其發(fā)病的共同特點是致病因子均為外界環(huán)境中的物理因子，既往健康的人遭遇此類損傷也會很快出現(xiàn)危及生命的病理生理變化，因此這三種損傷均屬于環(huán)境性急診。第二頁，共五十三頁，2022年，8月28日第一節(jié)中暑(heatstroke)第三頁，共五十三頁，2022年，8月28日中國“三大火爐”之一的南京近來高溫持續(xù)不下，盡管江蘇省氣象部門發(fā)布高溫警報，提醒民眾身體狀況避免中暑，但南京市各大醫(yī)院重度中暑的成年人明顯增多，不少兒童出現(xiàn)病情兇險的“高熱驚厥”。南京市1994年中暑達3000余例，重度103例，死亡7.8%。武漢是火爐城市，每年中暑多第四頁，共五十三頁，2022年，8月28日

中暑是指在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環(huán)境下，由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質(zhì)喪失過多而引起的以中樞神經(jīng)和（或）心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的急性疾病，又稱急性熱致疾患。第五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

臨床上依照癥狀輕、重分為先兆中暑、輕度中暑和重度中暑。

根據(jù)發(fā)病機制和臨床表現(xiàn)不同，重度中暑可分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病，但臨床上常難以嚴格區(qū)分，可多種類型混合存在。第六頁，共五十三頁，2022年，8月28日

1．機體產(chǎn)熱增加在高溫或在強熱輻射下從事長時間勞動，機體產(chǎn)熱增加，容易發(fā)生熱蓄積，如果沒有足夠的防暑降溫措施，就容易發(fā)生中暑。

2．機體散熱減少在濕度較高和通風不良的環(huán)境下從事重體力勞動也可發(fā)生中暑。

3．機體熱適應能力下降熱負荷增加時，機體會產(chǎn)生應激反應，對熱的適應能力下降，機體容易發(fā)生代謝紊亂而發(fā)生中暑。

病因第七頁，共五十三頁，2022年，8月28日

中暑的常見誘因包括年老、體弱、營養(yǎng)不良、疲勞、肥胖、飲酒、饑餓、失水、失鹽、穿緊身不透氣衣褲、水土不服、甲狀腺功能亢進、糖尿病、心血管病、廣泛皮膚損害、先天性汗腺缺乏癥、應用阿托品等。中暑的病死率介于20~70%，50歲以上可高達80%，體溫升高的程度及持續(xù)時間與病死率直接相關。第八頁，共五十三頁，2022年，8月28日發(fā)病機制正常人體在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的控制下，體內(nèi)產(chǎn)熱與散熱處于動態(tài)平衡，體溫維持在37℃左右。當環(huán)境溫度在35℃以下時，通過輻射、傳導與對流途徑散發(fā)的熱量約占人體總散熱量的70%。當空氣干燥、氣溫超過35℃時，蒸發(fā)散熱幾乎成為機體最重要也是唯一的散熱方式。當機體產(chǎn)熱大于散熱或散熱受阻，則體內(nèi)就有過量熱蓄積，產(chǎn)生高熱，引起組織損害和器官功能障礙。第九頁，共五十三頁，2022年，8月28日中暑的臨床表現(xiàn)1、先兆中暑：在高溫環(huán)境下工作一段時間后，出現(xiàn)大汗、口渴、頭暈、頭痛、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨?。2、輕度中暑：除上述先兆中暑癥狀加重外，體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)面色蒼白、皮膚四肢濕冷、血壓下降、脈搏增快等虛脫表現(xiàn)。如進行及時有效處理，常常于數(shù)小時內(nèi)恢復。3、重度中暑：包括熱痙攣、熱衰竭和熱射病三型。第十頁，共五十三頁，2022年，8月28日中暑的臨床表現(xiàn)3、重度中暑：1)熱痙攣：多見于健康青壯年人。在高溫環(huán)境下進行劇烈勞動，大量出汗后出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，持續(xù)約3分鐘后緩解，常在活動停止后發(fā)生。多發(fā)生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常見于腓腸肌，癥狀的出現(xiàn)可能與嚴重體鈉缺失和過度通氣有關。熱痙攣也可為熱射病早期表現(xiàn)。第十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日中暑的臨床表現(xiàn)

2)熱衰竭：此型最常見，多見于老年、兒童和慢性疾病患者。表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@脫水征，如心動過速、直立性低血壓或暈厥。可出現(xiàn)呼吸增快、肌痙攣。體溫可輕度升高，熱衰竭可以是熱痙攣和熱射病的中間過程，如不治療可友展為熱射病。

3)熱射?。菏且环N致命性急癥，主要表現(xiàn)為高熱（直腸溫度≥41℃）和神志障礙。早期受影響的器官依次為腦、肝、腎和心臟。臨床上根據(jù)發(fā)病時患者所處的狀態(tài)和發(fā)病機制分為勞力型熱射病和非勞力型熱射病。

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第十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、救治與護理

急救原則為盡快使患者脫離高溫環(huán)境、迅速降溫和保護重要臟器功能。（一）現(xiàn)場救護1、脫離高溫環(huán)境20~25℃房間平臥休息。2、降溫體溫低于38℃第十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、救治與護理（二）醫(yī)院內(nèi)救護1、降溫迅速降溫是搶救重度中暑的關鍵。降溫速度決定患者預后。通常應在1小時內(nèi)使直腸溫度降至38℃左右。第十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、救治與護理(1)物理降溫:環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調(diào))體表降溫(冰水乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)體內(nèi)降溫(4~10℃5%-10%GNS1000ml注入股動脈、胃內(nèi)或灌腸、靜脈滴注)。第十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日三、救治與護理(2)藥物降溫：2．對癥及支持治療(1)糾正水、電解質(zhì)紊亂：(2)及時發(fā)現(xiàn)和防治器官功能不全：(3)適當應用抗生素預防感染。第十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）護理措施

1、給予半臥位，血壓過低患者取平臥位?；杳曰颊咭３謿獾劳〞常皶r清除鼻咽分泌物，充分供氧。2、保持有效降溫(1)環(huán)境降溫：(2)體表降溫：(3)體內(nèi)中心降溫：第十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日降溫時應注意：①冰袋放置位置準確，注意及時更換，禁擦拭胸部、腹部及陰囊處。②冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降溫過程中，必須用力按摩患者四肢及軀干，以防止周圍血管收縮，導致皮膚血流瘀滯。③老年人、新生兒、昏迷、休克、心力衰竭、體弱或伴心血管基礎疾病者，不能耐受40℃冰浴，應禁用。④應用冰帽、冰槽行頭部降溫時，應及時放水和添加冰塊。第十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）護理措施

3、密切觀察病情變化

(1)降溫效果的觀察：①降溫過程中應密切監(jiān)測肛溫。②觀察末梢循環(huán)情況，以確定降溫效果。③如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停用藥物降溫。

第二十頁，共五十三頁，2022年，8月28日（三）護理措施

(2)并發(fā)癥的監(jiān)測：①監(jiān)測尿量、尿色、尿比重，以觀察腎功能狀況。②密切監(jiān)測血壓、心率，有條件者可測量中心靜脈壓，防治休克。③監(jiān)測動脈血氣、神志、瞳孔、脈搏、呼吸的變化。④嚴密監(jiān)測凝血酶原時間、凝血活酶時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原，以防DIC。⑤監(jiān)測水、電解質(zhì)失衡。(3)觀察與高熱同時存在的其他癥狀：4、對癥護理①口腔護理：②皮膚護理：③高熱驚厥護理：

第二十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日第二節(jié)淹溺

淹溺又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、氣管發(fā)生反射性痙攣，引起窒息和缺氧，肺泡失去通氣、換氣功能，使機體處于危急狀態(tài)。淹溺后窒息合并心臟停搏者稱為溺死，如心臟未停搏則稱近乎溺死。在我國，淹溺是傷害致死的第三位原因。約90%淹溺者發(fā)生于淡水，其中50%發(fā)生在游泳池。第二十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日第二十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日淹溺是我國人群意外死亡的第三位第二十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因與發(fā)病機制

淹溺多見于兒童、青少年和老年人，常見的原因有誤落水、意外事故如遇洪水災害等，偶有投水自殺者。人淹沒于水中后，本能地出現(xiàn)反射性屏氣和掙扎，避免水進入呼吸道。但由于缺氧,被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，加重缺氧和二氧化碳潴留，造成嚴重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。第二十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日

據(jù)發(fā)生機制，可分為兩類：干性淹溺和濕性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受強烈刺激（驚慌、恐懼等），引起喉痙攣導致窒息，呼吸道和肺泡很少或無水吸入，約占10%~20%。濕性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡發(fā)生窒息，病人很快出現(xiàn)神志喪失，繼之發(fā)生呼吸停止和心室顫動，80%~90%。據(jù)發(fā)生水域不同,又可分為淡水淹溺和海水淹溺。第二十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日病情評估與判斷

1、病史應詳細了解淹溺發(fā)生的時間、地點和水源性質(zhì)以及現(xiàn)場施救情況，以指導急救。2、臨床表現(xiàn)淹溺患者表現(xiàn)為神志喪失、呼吸停止及大動脈搏動消失、處于臨床死亡狀態(tài)。(1)癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、咳粉紅色泡沫樣痰。海水淹溺者口渴感陰顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、發(fā)熱。第二十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)(2)體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結膜充血，口鼻充滿泡沫或泥污。近乎淹溺者常出現(xiàn)精神狀態(tài)改變，煩躁不安，抽搐、昏迷和肌張力增加。呼吸表淺、急促或停止。肺部可聞及干濕性噦音，心律失常、心音微弱或消失。腹部膨隆，四肢厥冷。第二十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日

救治與護理（一）現(xiàn)場救護缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素。因此，快速、有效的現(xiàn)場救護，盡快進行通氣和供氧是最重要的緊急搶救措施。1、迅速將淹溺者救出水面

2、暢通氣道一旦從水中救出，對無反應和無呼吸的淹溺者應立即實施心肺復蘇，特別是呼吸支持。第二十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三十頁，共五十三頁，2022年，8月28日身體抱成團，深吸一口氣，把臉浸入水。第三十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日他救救護者應鎮(zhèn)靜，盡可能脫去衣褲、鞋靴。如救護者不習水性，可帶救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下繩索、竹竿等，使淹溺者握住再拖帶上岸。注意不要被溺水者緊抱纏身而雙雙發(fā)生危險，如被抱住，應放手自沉，使淹溺者手松開，再進行救護。第三十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日救治與護理(1)倒水處理：1)膝頂法：2)肩頂法：3)抱腹法：注意事項：①應盡量避免因倒水時間過長而延誤心肺復蘇等措施的進行。②倒水時注意使淹溺者頭胸部保持下垂位置，以利積水流出。(2)迅速清除異物：保持呼吸道通暢。3.心肺復蘇心肺復蘇是淹溺搶救工作中最重要的措施，清理呼吸道后應盡快實施。4．迅速轉(zhuǎn)運迅速轉(zhuǎn)送醫(yī)院，途中不中斷救護。第三十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日倒水圖示第三十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日救治與護理（二）醫(yī)院內(nèi)救護1、維持呼吸功能給予高流量吸氧，必要時行氣管切開。2、維持循環(huán)功能應注意監(jiān)測有無低血容量,掌握輸液的量和速度。3、防治低體溫冷水淹溺者及時復溫對預后非常重要。4、糾正低血容量、水電解質(zhì)和酸堿失衡5、對癥處理第三十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日救治與護理（三）護理措施

1、常規(guī)護理措施1）迅速將患者置于搶救室內(nèi)，換下濕衣褲，注意保暖。2）保持呼吸道通暢，給予高流量吸氧。3）建立靜脈通路。2、輸液護理3、復溫護理4、密切觀察病情變化密切觀察血壓、心率（律）、脈搏、呼吸、意識和尿液的變化。5、做好心理護理第三十六頁，共五十三頁，2022年，8月28日第三節(jié)電擊傷

電擊傷，俗稱觸電，是指一定量的電流通過人體引起全身或局部的組織損傷和功能障礙，甚至發(fā)生心搏呼吸驟停，電擊傷可分為超高壓電傷或雷擊、高壓電傷和低壓電傷三種類型。第三十七頁，共五十三頁，2022年，8月28日電擊傷第三十八頁，共五十三頁，2022年，8月28日電擊傷擊穿口第三十九頁，共五十三頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十三頁，2022年，8月28日一、病因與發(fā)病機制

電擊傷常見的原因是人體直接接觸電源，或在高壓電和超高壓電場中，電流或靜電電荷經(jīng)空氣或其他介質(zhì)電擊人體。電擊通過產(chǎn)熱和電化學作用引起人體器官生理功能障礙和組織損傷。第四十一頁，共五十三頁，2022年，8月28日影響觸電損傷程度的因素1.電流種類

交流電比直流電的危險大三倍。低頻(50-60Hz/秒)交流電對人體危害最大可造成致命的室顫，而高頻(2000Hz/秒)交流電則危害反而減少觸電死亡率:10Hz-21％、25Hz-70％、50Hz-95％、60Hz-91％、100Hz-34％、500Hz-14％。常用電50Hz，最危險。物理高頻治療10萬Hz對人體無害。2.電流強度電流越強，對人體損害就越大心室顫動或心臟停搏。第四十二頁，共五十三頁，2022年，8月28日影響觸電損傷程度的因素3.電壓高低電壓越高，對人體損害就越重。當電壓≥220V，如通過心臟能引起室顫，1000V以上高壓電擊時，可造成呼吸肌麻痹，呼吸停止，心臟驟停，還可引起嚴重燒傷。高電壓比低電壓危險性大。

4.人體電阻電阻越大則通過人體的電流越小，組織受損輕。電阻由小到大排列順序為：血管-神經(jīng)-肌肉-皮膚-脂肪-肌腱-骨組織。

第四十三頁，共五十三頁，2022年，8月28日影響觸電損傷程度的因素5.通電途徑

凡電流流經(jīng)心臟、腦干、脊髓，多為致命電擊傷。6.電流接觸時間損害程度與接觸時間成正比

第四十四頁，共五十三頁，2022年，8月28日二、病情評估與判斷

1、病史具有直接或間接接觸帶電物體的病史。2、臨床表現(xiàn)輕者僅有瞬間感覺異常，重者可致死亡。（1）全身表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為痛性肌肉收縮、驚恐、面色蒼白、四肢軟弱、表情呆滯，呼吸及心跳加速，頭痛、頭暈、心悸等，皮膚灼傷處疼痛。高壓電擊時，常發(fā)生神志喪失，心搏呼吸驟停。

室顫是低壓電電擊后常見的

第四十五頁，共五十三頁，2022年，8月28日2)局部表現(xiàn)：高壓電引起電燒傷的典型特點：1）燒傷面積不大，但可深達肌肉、血管、神經(jīng)和骨骼，有“口小底大，外淺內(nèi)深”的特征；2）有一處進口和多處出口；3）肌肉組織常呈夾心性壞死；4）電流可造成血管壁變性、壞死或血栓栓塞，從而引起繼發(fā)性出