病歷書寫規(guī)范3[復(fù)制]您的姓名：[填空題]*_________________________________科室：[填空題]*_________________________________1.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由____醫(yī)師書寫。（）[單選題]*A、經(jīng)治醫(yī)師(正確答案)B、實習(xí)醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可2.書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少____天記錄一次病程記錄。（）[單選題]*A、1B、2C、3(正確答案)D、53.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院___小時內(nèi)完成。（）[單選題]*A、24(正確答案)B、48C、36D、724.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后___小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）[單選題]*A、5B、6(正確答案)C、7D、85.死亡病例討論記錄是指在患者死亡___周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）[單選題]*A、1(正確答案)B、2C、3D、46.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后__內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。（）[單選題]*A、5分鐘B、10分鐘(正確答案)C、15分鐘D、20分鐘7.主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，一般不超過__個字。（）[單選題]*A、12B、20(正確答案)C、24D、258.下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是__。（）[單選題]*A、指具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B、每一次搶救都要有搶救記錄C、無記錄者不按搶救計算D、搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡,均記錄搶救失敗(正確答案)9.病歷書寫不正確的是___。（）[單選題]*A、入院記錄需在24小時內(nèi)完成B、主訴是患者感受最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間C、接收記錄由接受科室醫(yī)師書寫D、轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E、手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)10.術(shù)后首次病程記錄完成時限為_____。（）[單選題]*A、術(shù)后6小時B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即刻(正確答案)E、術(shù)后24小時11.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。[判斷題]*對(正確答案)錯12.入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“”以示區(qū)別。[判斷題]*對(正確答案)錯13.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。[判斷題]*對(正確答案)錯14.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。[判斷題]*對錯(正確答案)15.病歷書寫基本原則：客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。[判斷題]*對(正確答案)錯16.手術(shù)安全核查記錄應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護士長三方核對、確認(rèn)并簽字。[判斷題]*對錯(正確答案)17.上級醫(yī)師查房每周不少于2次,主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成,副主任、主任醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于72小時內(nèi)完成。[判斷題]*對(正確答案)錯18.在下面情況下法院可能會推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：違反法律行政法規(guī),規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料。偽造、篡改或者銷毀病歷資料。[判斷題]*對(正確答案)錯19.有創(chuàng)診療操作記錄是指臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如小針刀、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后24小時內(nèi)書寫。[判斷題]*對錯(正確答案)20.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師