定義

患者血液管理（PBM）：……基于循證醫(yī)學(xué)以提高患者療效為目的，為使輸血患者得到最優(yōu)的管理并且保證血液輸注效果所采取的系列措施統(tǒng)稱。第一頁(yè)，共28頁(yè)。血液管理的必要性1.輸血風(fēng)險(xiǎn)（傳染性和非傳染性，法律風(fēng)險(xiǎn)）2.血液管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分-改善病人轉(zhuǎn)歸3.減少出血和輸血，減少并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)有體現(xiàn)以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)宗旨4.血液緊張和供需矛盾加劇5.血液供應(yīng)和醫(yī)療需求矛盾，社會(huì)老齡化，臨床上存在不必要的失血和輸血-節(jié)流。第二頁(yè)，共28頁(yè)。實(shí)現(xiàn)患者血液管理三大要素1.促進(jìn)患者自身血液再造2.嚴(yán)格控制出血與失血3.促進(jìn)機(jī)體對(duì)貧血的生理代謝（貧血耐受性）第三頁(yè)，共28頁(yè)?；颊哐汗芾恚≒BM）PBM（PatientBloodManagement）是醫(yī)院層面的，多學(xué)科（輸血科、外科、麻醉、體外、ICU）參與的綜合管理措施。包括：貧血治療、減少出血措施、圍手術(shù)期自體輸血及藥物應(yīng)用等。PBM是血液保護(hù)的升級(jí)版PBM是實(shí)現(xiàn)無(wú)輸血手術(shù)的主要途徑第四頁(yè)，共28頁(yè)。措施1.嚴(yán)格掌握輸血指征---實(shí)施輸血2.改善術(shù)前貧血、PLT低下與凝血功能等狀況3.加強(qiáng)患者輸血相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)4.開展圍術(shù)期自體輸血5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)---提高意識(shí)6.減少患者血液費(fèi)用支出第五頁(yè)，共28頁(yè)。一、嚴(yán)格把握輸血指征一、紅細(xì)胞（>14歲的成人標(biāo)準(zhǔn)）內(nèi)科：◆Hb<60g/L或Hct<0.20，慢性貧血患者◆Hb<70g/L或Hct<0.22，急性貧血患者◆Hb70~100g/，伴有（臨床癥狀加體征）心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機(jī)、>70歲高齡）代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）嚴(yán)重缺氧（暈迷、各種休克）消化道活動(dòng)性出血第六頁(yè)，共28頁(yè)。外科：◆Hb<70g/L或Hct<0.22，擴(kuò)容后病情穩(wěn)定◆Hb70~80g/L，擇期手術(shù)前輸血◆Hb70~100g/，伴有（癥狀加體征）急性大失血（50%血容量/3h、150ml/min）傷口創(chuàng)面伴持續(xù)性出血，DIC心肺代償功能不良（冠心病、呼吸機(jī)、>65歲高齡）嚴(yán)重缺氧（持續(xù)暈迷、難以糾正的休克）代謝率增高（高熱、嚴(yán)重感染）第七頁(yè)，共28頁(yè)?！魈貏e說(shuō)明?。?！Hb假性偏高應(yīng)首先采取合適的擴(kuò)容劑擴(kuò)容，然后再檢測(cè)血常規(guī)?！褫斞把Ｒ?guī)：最接近輸血決定時(shí)間的血常規(guī)報(bào)告；●輸血后血常規(guī)：首選第48小時(shí)；次選第24或72小時(shí)；●逆推指征：輸血前未做血常規(guī)，根據(jù)輸血后血常規(guī)的指標(biāo)扣除，每輸2U紅細(xì)胞=Hb-10g/L或Hct-0.03；

●活動(dòng)性出血的多次輸血：至少出現(xiàn)過(guò)一次符合輸血的指征，既可以判定輸血合理：●關(guān)于檢測(cè)誤差，判定標(biāo)準(zhǔn)可放寬+10%第八頁(yè)，共28頁(yè)。二、冰凍血漿⑴先天性或獲得性凝血功能障礙性出血（無(wú)生物制品時(shí)）；⑵DIC急性期；⑶緊急對(duì)抗華法林抗凝血作用；⑷急性大出血后的大量輸血（≥自身血容量），PT或APTT延長(zhǎng)＞1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血；⑸嚴(yán)重肝病患者手術(shù)（INR＞2或獲得性凝血功能障礙）、血漿置換或人工肝；⑹肝素抗凝時(shí)補(bǔ)充抗凝血酶原Ⅲ（心外循環(huán)）。第九頁(yè)，共28頁(yè)。△特別說(shuō)明?。?！24小時(shí)內(nèi)習(xí)慣性按照“2U紅細(xì)胞+200ml血漿”或類似處方，或當(dāng)天輸2U紅細(xì)胞，第二天輸200ml血漿，兩者反復(fù)輪替輸注。（搭配）●非血漿輸注適應(yīng)征：★燒傷外科早期＜24h＝復(fù)蘇擴(kuò)容；★血液稀釋，但出血量＜70%血容量；★心外術(shù)后抗凝治療期PT或APTT顯著延長(zhǎng)或INR＜5，但無(wú)出血癥狀；★低體重早產(chǎn)兒PT或APTT顯著延長(zhǎng)，但無(wú)出血癥狀?！镅獫{輸血目的為擴(kuò)容、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)（白蛋白）、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及全血再構(gòu)成（紅懸液+血漿）均為不合理輸血；第十頁(yè)，共28頁(yè)。三、血小板內(nèi)科：

◆血小板計(jì)數(shù)＞50×109/L，不輸血小板

◆血小板計(jì)數(shù)10~50×109/L，伴有出血或預(yù)防出血，可輸血小板◆血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，應(yīng)立即輸血小板外科：◆血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L，可以不輸◆血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸◆血小板計(jì)數(shù)是50~100×109/L，根據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定◆如術(shù)中出現(xiàn)不可控制滲血，不受限制第十一頁(yè)，共28頁(yè)。四、冷沉淀◆纖維蛋白原缺乏＜0.8g/L◆甲型血友病◆血管性血友病◆因子Ⅷ缺乏癥（無(wú)生物制劑時(shí)）第十二頁(yè)，共28頁(yè)。兒科調(diào)查參考標(biāo)準(zhǔn)（紅細(xì)胞）一、兒科（＜4個(gè)月）◆出生24小時(shí)：Hb＜120g/L；Hct＜0.36◆一周內(nèi)：累計(jì)失血達(dá)血容量10%◆急性失血：血容量的10%◆ICU：Hb＜120g/L◆慢性低氧血癥：Hb＜110g/L◆遲發(fā)性貧血：Hb＜70g/L第十三頁(yè)，共28頁(yè)。兒科調(diào)查參考標(biāo)準(zhǔn)（紅細(xì)胞）二、兒科（＞4個(gè)月）◆急性失血低血容量，對(duì)其他治療無(wú)反應(yīng)◆圍手術(shù)期貧血急癥手術(shù)；手術(shù)期間失血量≥總失血量15%◆圍手術(shù)期貧血，藥物治療難以糾正◆Hct＜24%：放化療期間慢性原發(fā)性或獲得性系統(tǒng)性貧血◆Hct＜40%：重癥肺炎、體外循環(huán)膜肺◆Hb＞100g/L：遺傳性血紅蛋白病的高量輸血第十四頁(yè)，共28頁(yè)。二、改善術(shù)前貧血、血小板低下與凝血功能等狀況整體評(píng)估患者狀況----優(yōu)先輸注異體血液風(fēng)險(xiǎn)和替代治療方案。評(píng)估是否應(yīng)用影響凝血藥物—抗凝藥和抑制血小板功能藥。術(shù)前糾正貧血，盡可能提高術(shù)前血紅蛋白水平擇期手術(shù)（自體儲(chǔ)血）減少不必要的醫(yī)源性失血第十五頁(yè)，共28頁(yè)。術(shù)前貧血最常見：缺鐵性貧血和腫瘤相關(guān)性貧血（時(shí)間長(zhǎng)、輸血量大、死亡率高）貧血藥物治療造血原料（Fe、FH、VB12）EPO應(yīng)用第十六頁(yè)，共28頁(yè)。2017年國(guó)家血液核查內(nèi)容第十七頁(yè)，共28頁(yè)。術(shù)中---盡量減少失血1.微創(chuàng)手術(shù)、精細(xì)的外科手術(shù)——嚴(yán)密止血2.止血藥物（氨甲環(huán)酸）的合理應(yīng)用3.維持凝血功能處于穩(wěn)定狀態(tài)4.保持正常體溫5.控制性低血壓6.自體輸血（稀釋式、回收式）（良好的外科手術(shù)是關(guān)鍵---節(jié)約血液）第十八頁(yè)，共28頁(yè)。術(shù)后—保護(hù)患者血液1.允許患者貧血存在2.術(shù)后出血的監(jiān)測(cè)、預(yù)防、出血3.促進(jìn)自身造血4.盡量減少不必要的醫(yī)源性失血5.保持正常體溫6.實(shí)施限制性輸血策略7.術(shù)后血液回收第十九頁(yè)，共28頁(yè)。2017年國(guó)家血液核查內(nèi)容第二十頁(yè)，共28頁(yè)。重視每一次輸血要認(rèn)識(shí)到每一次輸血都需要認(rèn)真評(píng)估用血后及時(shí)評(píng)價(jià)臨床療效（輸血越多風(fēng)險(xiǎn)越大）第二十一頁(yè)，共28頁(yè)。2015年11月英國(guó)NICE輸血指南建議對(duì)于非活動(dòng)性出血的成人，可用1U輸血策略（兒童或低體重成人輸注與其體重相應(yīng)的紅細(xì)胞）每次輸注1U紅細(xì)胞后（兒童或低體重成人輸注與其體重相應(yīng)的紅細(xì)胞），應(yīng)進(jìn)行臨床評(píng)估和復(fù)查血紅蛋白水平，必要時(shí)可再次輸血第二十二頁(yè)，共28頁(yè)。第二十三頁(yè)，共28頁(yè)。自體輸血技術(shù)分為三種儲(chǔ)存式稀釋式回收式第二十四頁(yè)，