腦出血后腦水腫及微創(chuàng)清除引流治療的研究進(jìn)展腦出血是急性腦血管病中死亡率和致殘率最高的疾病，腦出血周圍水腫是患者臨床癥狀加重和致殘率、致死率增加的主要原因之一。近年來許多學(xué)者對(duì)腦出血病灶周圍水腫的病理生理進(jìn)行了深入的研究。對(duì)其發(fā)展機(jī)制有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。臨床也通過各種方法探討腦水腫的性質(zhì)和新的治療方法，以降低其致殘率和死亡率。腦出血微創(chuàng)清除引流術(shù)目前已在全國廣泛開展，取得了良好的效果。本文對(duì)腦出血后腦水腫的形成及微創(chuàng)清除引流術(shù)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。1腦水腫的形成機(jī)制1.1局部腦血流的變化缺血半暗帶首先是針對(duì)缺血性腦卒中提出來的，通常根據(jù)缺血的程度和預(yù)后將缺血腦組織分為三部分〔1〕：（1）不可逆壞死區(qū)，（2）缺血半暗帶區(qū)，（3）輕度灌注不足區(qū)。研究表明〔2〕：腦出血引起神經(jīng)細(xì)胞和軸突的急性壞死是不可逆的，半暗帶內(nèi)神經(jīng)元的病理改變?cè)谝欢〞r(shí)間內(nèi)是可逆的，如能在此時(shí)間窗內(nèi)給予適當(dāng)干預(yù)，可恢復(fù)腦組織的功能。Yang等〔3〕通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：腦出血1小時(shí)后，出血側(cè)腦血流下降至正常的50％，而對(duì)側(cè)為正常的73％，48小時(shí)后出血側(cè)腦血流降至48％。Mayer等〔4〕對(duì)23例急性期（18小時(shí)）和亞急性期（72小時(shí)）患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)CT和SPECT檢查發(fā)現(xiàn)，腦出血后最初數(shù)小時(shí)血腫周圍缺血就已很明顯，在急性期和亞急性期血腫體積沒有變化，而平均水腫體積增加36％，血流量平均下降55％，而CT水腫區(qū)多與SPECT灌注缺損區(qū)相對(duì)應(yīng)，證明血腫周圍缺血是造成腦水腫的重要原因之一。最近Siddque等〔5〕應(yīng)用SPECT對(duì)11例腦出血患者急性期（發(fā)病幾天內(nèi)）和恢復(fù)期（6-9個(gè)月）血腫周圍血流進(jìn)行了動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)血腫周圍約34.8cm3（7.2-71.3cm3）腦組織恢復(fù)期腦血流較急性期增加15％以上，這部分獲得再灌注的區(qū)域可能就是類似腦梗塞的缺血半暗帶，經(jīng)過較長時(shí)間的內(nèi)外科治療可促進(jìn)缺血半暗帶再灌注，減輕神經(jīng)功能缺損，改善預(yù)后。Lee等〔6〕利用高場(chǎng)強(qiáng)MRI對(duì)膠原酶引起的腦出血大鼠血腫周圍組織進(jìn)行磁共振頻譜成像檢查發(fā)現(xiàn)，4-48小時(shí)局部有乳酸堆積，提示存在缺血性損傷。以上研究表明：急性腦出血后血腫1周圍確實(shí)存在腦灌注下降。1.2血腫占位效應(yīng)Zazulia等〔7〕對(duì)76例腦出血進(jìn)行了CT隨訪，認(rèn)為腦出血后血腫壓迫正常鄰近腦組織，引起血管自身調(diào)節(jié)功能障礙，從而導(dǎo)致血腫周圍腦組織水腫，局部壞死，進(jìn)一步加重神經(jīng)組織損傷。Lee等〔8〕通過動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦血流下降和局部腦組織壓力的增高都可能觸發(fā)血管活性胺從受損的腦組織釋放，破壞血腦屏障（BBB）并引起腦水腫，促進(jìn)腦細(xì)胞損傷及死亡。1.3炎癥反應(yīng)炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷發(fā)生的反應(yīng)。動(dòng)物試驗(yàn)證實(shí)：腦出血后6-12小時(shí)血腫周圍出現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤，48-72小時(shí)達(dá)到高峰〔9〕。Ott等〔10〕將多種炎性因子注入試驗(yàn)動(dòng)物腦組織內(nèi)，發(fā)現(xiàn)炎性細(xì)胞因子可增加BBB的通透性，引起腦水腫。通過動(dòng)物試驗(yàn)，Gong等〔11〕發(fā)現(xiàn)腦出血后血腫周圍較多的白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤，黏附因子-1表達(dá)增高，浸潤的活化白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞能釋放一些細(xì)胞毒性介質(zhì)，從而加重腦出血繼發(fā)性損傷。滲出的中性粒細(xì)胞能夠釋放各種細(xì)胞因子〔12.13〕，如腫瘤壞死因子α（TNF-α），白細(xì)胞介素6（IL-6），干擾素γ（INF-γ）和氧自由等，加重腦損傷，同時(shí)也可以阻塞微血管，引起局灶性腦缺血。1.4血腫成分1.4.1血紅蛋白實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：比較大腦皮質(zhì)內(nèi)注入生理鹽水和血紅蛋白，后者會(huì)產(chǎn)生更為明顯的空洞性損害,且膠質(zhì)細(xì)胞的損害更加明顯〔14〕。Huang等〔15〕將血紅蛋白、膽紅素和氯化鐵注入小鼠腦內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)可引起明顯的腦組織含水量增加，且水腫程度可通過抑制血紅素的降解而減輕，從而進(jìn)一步證實(shí)血紅蛋白及其降解產(chǎn)物在腦出血后對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的毒性作用。血紅素加氧酶（HO-1）的上調(diào)可以導(dǎo)致游離活性鐵的產(chǎn)生，從而形成腦損傷，其含量與產(chǎn)生水腫的程度呈正相關(guān)〔16.17〕。Wagner等〔18〕實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腦出血后繼發(fā)性水腫可被HO-1抑制因子和去鐵胺明顯減弱，表明腦出血后釋放的大量血紅蛋白作為一種神經(jīng)毒性介質(zhì)，參與了水腫的形成。1.4.2凝血酶腦出血后，凝血酶主要由組織因子為始動(dòng)因子的外源性凝血途徑產(chǎn)生，血液中凝血酶的潛力遠(yuǎn)比凝血所需的量多。研究發(fā)現(xiàn)，低劑量的凝2血酶能保護(hù)神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞免受低血糖、缺血損傷導(dǎo)致的細(xì)胞死亡，這與神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的凝血酶受體活化有關(guān)；大劑量凝血酶對(duì)腦細(xì)胞則有損傷作用〔19〕。Xi等〔20〕采用小劑量凝血酶預(yù)處理的方法明顯減輕了隨后大劑量凝血酶所致的腦水腫，認(rèn)為可能與熱休克蛋白（HSP）表達(dá)有關(guān)。小劑量凝血酶的保護(hù)作用機(jī)制還可能與凝血酶促進(jìn)膠質(zhì)細(xì)胞中神經(jīng)生長因子的合成分泌、調(diào)節(jié)軸突生長有關(guān)。Lee等〔21〕發(fā)現(xiàn)將凝血酶注入大鼠腦內(nèi)，在腦水腫出現(xiàn)的同時(shí)，大鼠出現(xiàn)驚厥的臨床表現(xiàn)，注入凝血酶抑制劑則不出現(xiàn)上述表現(xiàn)。這一實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：凝血酶能引起腦電活動(dòng)的增加，是其細(xì)胞毒性作用的表現(xiàn)。Lee等〔22〕分別將全血、血清、濃縮紅細(xì)胞和未凝血提取的血漿注入大鼠尾狀核，24小時(shí)后取樣發(fā)現(xiàn)只有全血才能引起腦水腫，加用凝血酶特異性抑制劑水蛭素可阻止腦水腫形成，說明凝血酶直接參與腦出血后早期腦水腫（出血24小時(shí)以內(nèi)）的發(fā)病機(jī)制。臨床資料表明：腦出血后血凝塊釋放凝血酶的時(shí)間大約持續(xù)2周左右，與腦出血后腦水腫持續(xù)的時(shí)間相符，也表明凝血酶是引起腦出血后腦水腫形成的主要原因。早期凝血酶可能是直接細(xì)胞毒作用，后期則是通過破壞血腦屏障而引起腦水腫〔23.24〕。1.4.3血漿蛋白Wagner等〔25〕發(fā)現(xiàn),腦出血1小時(shí)血腫周圍水分含量高于對(duì)側(cè)10％,血腫周圍區(qū)域血清蛋白免疫活性增強(qiáng),血腫周圍組織中有血漿蛋白沉積,這一結(jié)果表明：來源于血腫的血漿蛋白,聚集于血腫周圍白質(zhì)并迅速引起腦出血后腦水腫。實(shí)驗(yàn)證實(shí),腦出血后水腫組織的細(xì)胞間隙中血漿蛋白的沉積量與水分含量呈線性關(guān)系,表明腦出血后血漿蛋白的沉積是腦水腫產(chǎn)生的原因之一〔26〕2腦出血微創(chuàng)清除治療進(jìn)展2.1微創(chuàng)清除術(shù)的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究及理論依據(jù)臨床和動(dòng)物試驗(yàn)均證實(shí),腦出血后血腫周圍組織水腫的體積可以超過血腫周圍體積的數(shù)倍，多組動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，血腫抽吸引流可有效清除血腫、減輕腦水腫、改善局部血流、減輕血腫周圍神經(jīng)元損傷。Wagner等﹝27﹞在豬腦葉出血模型上發(fā)現(xiàn),4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用tPA溶解血凝塊后行血腫抽吸術(shù),能夠明顯減輕血腫周圍腦組織水腫，能預(yù)防繼發(fā)性的BBB破壞。Deinsberger等〔28〕采用造模后30分鐘或120分鐘注入r–tPA溶解血腫，30分鐘后行血腫抽吸術(shù)，6小時(shí)3后觀察發(fā)現(xiàn)可有效地減少腦組織的缺血范圍。Altumbabic等〔29通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在腦出血的大鼠中，血腫抽吸治療組于抽吸后1、2和28天運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于非治療組，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)治療組神經(jīng)元受損輕于非治療組，認(rèn)為血腫抽吸治療能減輕急性期神經(jīng)損傷。血腫周圍腦組織血流減少，占位效應(yīng)，血腦屏障受損，血腫分解產(chǎn)物的作用，以及腦組織受損后釋放的血管活性物質(zhì)的作用是腦水腫的主要原因，隨著腦水腫程度的逐漸加重，顱內(nèi)壓逐漸升高，病情逐漸加重，血腫清除引流治療在急性期可以起到降顱壓作用，同時(shí)可減輕血漿中凝血酶引起的細(xì)胞毒性腦水腫，沖洗液還可以稀釋或拮抗細(xì)胞毒性物質(zhì)，達(dá)到減輕腦水腫的目的。亞急性期還可以減少血紅蛋白及其崩解產(chǎn)物的神經(jīng)毒性作用。通過血腫清除引流術(shù)有效引流血腫及血腫半固體成分，降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦水腫，挽救病人生命，改善功能。2.2顱內(nèi)血腫手術(shù)治療方法外科傳統(tǒng)開顱手術(shù),可迅速清除血腫，但對(duì)腦組織的損傷大，腦水腫嚴(yán)重,費(fèi)用高技術(shù)條件及設(shè)備要求高，死亡率在38％～50％〔30〕。小創(chuàng)傷清除血腫手術(shù)有取代傳統(tǒng)開顱手術(shù)之勢(shì),但還缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的處理原則,主要有如下系列〔31-35〕:（1）內(nèi)窺鏡治療，F(xiàn)ernandes等進(jìn)行臨床對(duì)照研究時(shí)發(fā)現(xiàn)用超聲介導(dǎo)的內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)可降低腦葉出血和出血量大于50毫升的患者的死亡率，對(duì)小于50毫升的術(shù)后6個(gè)月功能恢復(fù)效果不及藥物治療。由于設(shè)備昂貴費(fèi)用高，目前國內(nèi)開展不多。（2）碎吸穿刺手術(shù)，需小骨窗開顱，利用螺旋鋼絲搗碎血腫，同時(shí)負(fù)壓吸引吸出血塊，缺點(diǎn)是負(fù)壓易引起再出血，血腫中的纖維蛋白容易在鋼絲上纏結(jié)引起導(dǎo)管堵塞，螺旋鋼絲操作時(shí)易損傷血管。（3）以傳統(tǒng)開顱手術(shù)為基礎(chǔ)的施行小骨窗血腫清除術(shù)，可在直視下對(duì)活動(dòng)性出血進(jìn)行止血，適合于較表淺的腦葉出血，不足之處是創(chuàng)傷大，需在手術(shù)室中進(jìn)行。（4）術(shù)中超聲引導(dǎo)的血腫清除術(shù)，可隨時(shí)估計(jì)血腫清除量。（5）MRI引導(dǎo)的簡易立體定向血腫清除，不能實(shí)時(shí)引導(dǎo)，術(shù)后引流管對(duì)MRI成像干擾大。（6）以簡易手錐或小顱鉆錐顱，插入引流管抽吸血腫并注入尿激酶，置入引流管易引起重復(fù)損傷，且軟管不固定，易脫出，易被血塊堵塞。（7）微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除引流術(shù)〔36〕，由賈保祥教授研究完成，是由配套專利器械，血腫液化技術(shù)及臨床治療方法組成，具有操作簡便，易固定，密閉性好，利用血腫液化劑引流效果明顯，可對(duì)血腫進(jìn)行4連續(xù)引流置換，其缺陷是非直視下操作，對(duì)活動(dòng)性出血不能有效止血。2.3血腫液化劑使用血腫液化劑主血要用于液化堅(jiān)密凝血塊,目前主要有尿激酶、tPA、肝素、透明質(zhì)酸酶等,使用尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Tyler等〔34〕對(duì)10例急性和亞急性顱內(nèi)血腫患者行MRI引導(dǎo)的立體定向手術(shù)，2例病人血腫內(nèi)注入tPA，所有患者抽吸出70–90％的血腫，所有患者的言語和認(rèn)知能力均有不同程度的改善，認(rèn)為此方法是安全有潛力的治療方法。Montes等〔37〕研究了12例出血大于25ml的幕上血腫患者，行CT引導(dǎo)下血腫抽吸引流術(shù)，術(shù)中注入尿激酶5000～10000單位，6～小時(shí)重復(fù)一次，觀察尿激酶的副作用和患者的功能恢復(fù)情況，認(rèn)為這種治療安全有效，尿激酶的應(yīng)用無繼發(fā)性出血等副作用。Todo等〔38〕在腦室出血引流中使用尿激酶，有助于三、四腦室的血凝塊溶解引出。賈寶祥教授研制出用血腫粉碎針將肝素、尿激酶、透明質(zhì)酸酶按特定比例配制的混合液注入血腫內(nèi)，保留4小時(shí)后開放引流，上述過程可反復(fù)進(jìn)行，通過上述方法，107例腦出血病人48小時(shí)能排出半量血腫，7天排盡全部血腫。2.4手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)利用YL–Ⅰ型血腫粉碎穿刺針適應(yīng)癥比較廣，高血壓性腦出血中，腦葉出血≥30ml，基底節(jié)區(qū)腦出血≥30ml，丘腦出血≥10ml，小腦出血≥10ml，腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄型性腦室積血者，外傷性顱內(nèi)血腫等。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前國內(nèi)外學(xué)者意見也未統(tǒng)一。賈保祥等〔39〕發(fā)現(xiàn)在出血6小時(shí)后與血腫接觸的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)會(huì)發(fā)生隨著時(shí)間的變化由近及遠(yuǎn)的出現(xiàn)伴隨紅細(xì)胞浸潤的壞死層，發(fā)生血管周圍外側(cè)小血管的出血層、海綿樣變性和水腫等一系列病理生理變化，認(rèn)為在繼發(fā)性變化之前清除血腫，可使周圍的腦實(shí)質(zhì)繼發(fā)性損害降至最低程度，這對(duì)降低患者死亡率，提高生存質(zhì)量起重要作用。但在發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，繼續(xù)出血或再出血的幾率較高，發(fā)病后6～7小時(shí)較穩(wěn)妥。單寶昌〔40〕行超早期（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）顱內(nèi)血腫清除術(shù)182例，占同期穿刺治療高血壓性腦出血患者的57.6％，臨床效果顯著?？傊X出血后腦水腫的發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，是臨床及實(shí)驗(yàn)研究的熱點(diǎn)。隨著對(duì)腦水腫機(jī)制的深入研究，許多腦出血患者將會(huì)獲得更有效的治療，降低腦出血患者的死亡率及致殘率，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。手術(shù)治療腦出血，5能夠及時(shí)清除血腫，減輕腦水腫的發(fā)生，各種手術(shù)方式對(duì)腦出血的預(yù)后及治療效果有待進(jìn)一步證實(shí)。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)吸取了立體定向