生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表編號(hào)：基參保人姓名身份證號(hào)本性別聯(lián)系電話(huà)單位社保工工作單位情生育/就診時(shí)醫(yī)院名稱(chēng)□妊娠7個(gè)月（含）以上臨盆或妊娠不滿(mǎn)7個(gè)月早產(chǎn)（剖宮產(chǎn)）生育醫(yī)療□妊娠7個(gè)月（含）以上臨盆或妊娠不滿(mǎn)7個(gè)月早產(chǎn)（陰式產(chǎn)）花費(fèi)補(bǔ)助□妊娠3（含）至7個(gè)月自然流產(chǎn)或人工停止妊娠申□妊娠3個(gè)月以下自然流產(chǎn)或人工停止妊娠請(qǐng)□擱置（拿出）宮內(nèi)節(jié)育器、皮下埋植（拿出）項(xiàng)計(jì)劃生育□絕育手術(shù)目手術(shù)補(bǔ)助□輸卵管或輸精管復(fù)通生育其余

□宮外孕（守舊治療）花費(fèi)補(bǔ)助

□宮外孕（手術(shù)治療）特□男性員工申請(qǐng)配偶姓名身份證號(hào)□生育并發(fā)癥并發(fā)癥1并發(fā)癥2殊□非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)□異地□緩期□其余狀況情狀況簡(jiǎn)述：況委非申請(qǐng)人親身辦理須填寫(xiě)以下內(nèi)容。在此欄填寫(xiě)內(nèi)容并署名即視為拜托受權(quán)奏效（不拜托別人辦理者請(qǐng)劃“/”）：托自己拜托先生/女士（身份證件號(hào)碼）前去辦貴中心辦理生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)的有關(guān)事宜，代勞人聯(lián)系電話(huà)理為。拜托人署名年月日代勞人署名年月日支付方式選擇：□轉(zhuǎn)賬□現(xiàn)金自己對(duì)以上所供給的信息確認(rèn)無(wú)誤并已了解有關(guān)狀況。申請(qǐng)人署名以下由工作人員填寫(xiě)□申請(qǐng)人身份證（原件及2份□轉(zhuǎn)賬申明（轉(zhuǎn)賬支復(fù)印件）付應(yīng)備）□門(mén)診病歷（報(bào)銷(xiāo)生育花費(fèi)可□申請(qǐng)人存折或銀行卡（轉(zhuǎn)賬支不供給）付應(yīng)備）□住院病歷首頁(yè)及出院記錄（復(fù)□代勞人身份證（拜托辦印原件）理應(yīng)備）□診斷證明□配偶身份證及成婚證（男性員工申提（原件）請(qǐng)應(yīng)備）供□匯總費(fèi)用清單□配偶就業(yè)狀況證明（男性員工申資（原件）請(qǐng)應(yīng)備）料□報(bào)銷(xiāo)票據(jù)□異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明（異地生（原件）育應(yīng)備）□獨(dú)生兒女證或計(jì)劃生育證明（原件及□其余資料（其余特別情復(fù)印件）況應(yīng)備）□出生證（原件及復(fù)印件）社保中心簽收人年月日審查人復(fù)核人年年月日月日說(shuō)明：1、申請(qǐng)生育保險(xiǎn)待遇需填寫(xiě)此表，一式一份；2、參保人須親筆署名，按表中提示準(zhǔn)備申請(qǐng)資料，遇特別狀況須供