利尿藥及脫水藥本副本演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有45頁\編輯于星期五（優(yōu)選）利尿藥及脫水藥本副本現(xiàn)在是2頁\一共有45頁\編輯于星期五一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液的生成：①腎小球的濾過②腎小管和集合管的重吸收③腎小管和集合管的分泌現(xiàn)在是3頁\一共有45頁\編輯于星期五腎單位結(jié)構(gòu)示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)現(xiàn)在是4頁\一共有45頁\編輯于星期五

一.利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)：尿生成環(huán)節(jié)和利尿藥作用部位

(一)

腎小球濾過除血細胞和蛋白質(zhì)以外----原尿180L，終尿1-2L1.腎血流量

2.有效濾過壓強心苷心肌收縮力多巴胺

原尿，但因有球-管平衡調(diào)節(jié)機制，終尿量增加不明顯。

腎血管擴張腎血流量和腎小球濾過率現(xiàn)在是5頁\一共有45頁\編輯于星期五（二）腎小管重吸收及分泌

1.近曲小管：

尿液間質(zhì)-血液乙酰唑胺Na+重吸收60～70%，方式：Na+→H+交換子（1：1）H++HCO3→H2CO3→H2O+CO2碳酸酐酶（CA）H+的來源:H2CO3→H++HCO3-

乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶影響Na+—H+交換，作用于近曲小管，作用弱現(xiàn)在是6頁\一共有45頁\編輯于星期五2.髓袢降支細段：只重吸收水--高滲髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)①現(xiàn)在是7頁\一共有45頁\編輯于星期五尿液間質(zhì)-血液再循環(huán)323.髓袢升支粗段：重吸收Na+35%，重吸收方式：Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運子高效能利尿藥現(xiàn)在是8頁\一共有45頁\編輯于星期五

Na+重吸收35%，不吸收水。

由Na+-K+/2Cl-共同轉(zhuǎn)運子驅(qū)動

Na+

和2Cl-

轉(zhuǎn)運至細胞間液髓質(zhì)高滲

K+在細胞內(nèi)蓄積由K+通道回管腔

管腔正電位↑驅(qū)動Mg2+與Ca2+

重吸收現(xiàn)在是9頁\一共有45頁\編輯于星期五尿液的稀釋：髓袢升支粗段對水不通透，隨著NaCl的重吸收，小管液被稀釋。尿液的濃縮：重吸收的NaCl轉(zhuǎn)運至髓質(zhì)間質(zhì)，形成高滲狀態(tài)，尿液流經(jīng)集合管+抗利尿激素--大量水重吸收小管液被濃縮。高效利尿藥：抑制髓袢升支粗段NaCl重吸收，影響腎臟稀釋、濃縮功能，排出大量近似于等滲的尿液--強大利尿作用。對水不通透，對尿液的濃縮和稀釋都有重要意義！現(xiàn)在是10頁\一共有45頁\編輯于星期五腎單位結(jié)構(gòu)示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)①②現(xiàn)在是11頁\一共有45頁\編輯于星期五4.遠曲小管遠曲小管近端：經(jīng)Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運，重吸收10%NaCl，不通透水，小管液繼續(xù)被稀釋。中效利尿藥：在此抑制NaCl重吸收，僅影響稀釋功能中效能利尿藥小管液組織間液及血液遠曲小管近段ATPNa+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+現(xiàn)在是12頁\一共有45頁\編輯于星期五腎單位結(jié)構(gòu)示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)①②③現(xiàn)在是13頁\一共有45頁\編輯于星期五5.集合管重吸收NaCl2-5%；重吸收方式:K+-Na+(醛固酮調(diào)節(jié))低效利尿藥：抑制K+-Na+交換，排鈉保鉀、利尿。遠曲小管末端集合管K+Na+ATPNa+K+主細胞小管液組織間液醛固酮螺內(nèi)酯-現(xiàn)在是14頁\一共有45頁\編輯于星期五腎單位結(jié)構(gòu)示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O近曲小管遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)①②③④現(xiàn)在是15頁\一共有45頁\編輯于星期五據(jù)其作用部位和效能分為三類：1.高效能利尿藥（highefficacydiuretics）主要作用于髓袢升支粗段，如呋塞米等2.中效能利尿藥（moderateefficacydiuretics）主要作用于遠曲小管近端，如氫氯噻嗪等3.低效能利尿藥（lowefficacydiuretics）主要作用于遠曲小管遠端和集合管，如螺內(nèi)酯等常用利尿藥的分類及代表藥現(xiàn)在是16頁\一共有45頁\編輯于星期五

二、常用的利尿藥現(xiàn)在是17頁\一共有45頁\編輯于星期五（一）高效能利尿藥又稱為袢利尿藥(loopdiuretics)

呋塞米(furosemide),又稱速尿

布美他尼(bumetanide)依他尼酸(etcrynicacid)現(xiàn)在是18頁\一共有45頁\編輯于星期五呋塞米(furosemide)【藥理作用】利尿作用：抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運子，抑制髓袢升支粗段對NaCl的重吸收。特點：①作用強、快、短；②既降低腎臟對尿液的稀釋功能，也降低濃縮功能；③Na+、K+

、Cl-、Ca2+、Mg2+、HCO3-排出均增加。擴血管作用現(xiàn)在是19頁\一共有45頁\編輯于星期五【臨床應(yīng)用】1.左心衰伴急性肺水腫(acutepulmonaryedema)：首選，

iv.20-40mg

擴張容量血管→↓前負荷利尿→↓血容量→↓前負荷→↓左心衰引起的肺水腫?，F(xiàn)在是20頁\一共有45頁\編輯于星期五

心、肝、腎等病變引起的各類水腫；利尿作用強大，不作首選。2.其它嚴重水腫（severeedema）【臨床應(yīng)用】其他利尿藥無效的嚴重水腫病人現(xiàn)在是21頁\一共有45頁\編輯于星期五3.急性腎功能衰竭（acuterenalfailure）【臨床應(yīng)用】擴張腎血管→增加血流量；利尿→沖洗腎小管,防止壞死;但不延緩腎衰病程現(xiàn)在是22頁\一共有45頁\編輯于星期五4.高鈣血癥（hypercalcemia）【臨床應(yīng)用】抑制Ca2+的重吸收,↓血鈣。危象：iv.40-80mg。5.加速排毒強迫利尿排毒(24h＞5L)；巴必妥類、水楊酸類、氟化物等中毒?，F(xiàn)在是23頁\一共有45頁\編輯于星期五1.水電解質(zhì)平衡失調(diào)（Waterandelectrolyteimbalance

）【不良反應(yīng)】過度利尿時出現(xiàn)五低：低血容量低血K+

低血Na+

低氯性堿中毒低血Mg2+現(xiàn)在是24頁\一共有45頁\編輯于星期五2.耳毒性（Ototoxicity）眩暈、耳鳴、聽力↓、暫時性耳聾。劑量依賴性。

【不良反應(yīng)】內(nèi)耳淋巴液電解質(zhì)成份改變致耳蝸毛細胞損傷用藥禁忌機制3.高尿酸血癥（Hyperuricemia）現(xiàn)在是25頁\一共有45頁\編輯于星期五4.其他胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐、大劑量胃腸出血。血液系統(tǒng)：WBC↓，PLT↓過敏反應(yīng)：皮疹、嗜酸性粒細胞↑【不良反應(yīng)】現(xiàn)在是26頁\一共有45頁\編輯于星期五

目前最強利尿藥，效能高，效價強度大。呋塞米代用品

用于頑固性水腫及呋塞米無效者。

耳毒性極小。布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸)依他尼酸（etacrynicacid,利尿酸）耳毒性發(fā)生率較高，可引起永久性耳聾。少用?，F(xiàn)在是27頁\一共有45頁\編輯于星期五（二）中效利尿藥噻嗪類(thiazides)：

氫氯噻嗪

(hydrochlorothiazide)

口服利尿藥，應(yīng)用廣泛；效能相同，效價不同，效價強度比較：

氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟噻嗪<環(huán)戊甲噻嗪(最強)?，F(xiàn)在是28頁\一共有45頁\編輯于星期五氫氯噻嗪【藥理作用】利尿作用：抑制遠曲小管近端Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)子；特點：①作用溫和、持久②只影響尿液的稀釋過程③Na+、K+

、Cl-排出↑④Ca2+排出減少降壓作用抗利尿作用遠曲小管近段ATPNa+Cl-Cl-Na+K+Ca2+Ca2+Na+現(xiàn)在是29頁\一共有45頁\編輯于星期五【臨床應(yīng)用】

①水腫:心性水腫：慢性心衰主要治療藥物之一。腎性水腫：肝硬化腹水：宜與螺內(nèi)酯合用。②高血壓?、勰I性尿崩癥及加壓素?zé)o效的垂體性尿崩癥；④高尿鈣伴腎結(jié)石：促進Ca2+的重吸收，減少Ca2+在腎小管腔沉積。氫氯噻嗪現(xiàn)在是30頁\一共有45頁\編輯于星期五不良反應(yīng)：四低四高①電解質(zhì)紊亂：低血鉀，低血鈉，低血鎂、低氯性堿中毒，高血鈣②高尿酸血癥：利尿→細胞外液血容量→近曲小管對尿酸再吸收→誘發(fā)或加重痛風(fēng)發(fā)作，停藥可恢復(fù)，痛風(fēng)病人慎用。③高血糖：抑制胰島素釋放及對葡萄糖的利用→糖尿病人慎用。④高血脂：血清甘油三脂及低密度脂蛋白,膽固醇,高密度脂蛋白→高血脂癥者慎用。氫氯噻嗪現(xiàn)在是31頁\一共有45頁\編輯于星期五（三）低效利尿藥兩類：保鉀利尿藥和碳酸酐酶抑制藥保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯和氨苯蝶啶碳酸酐酶抑制藥：乙酰唑胺現(xiàn)在是32頁\一共有45頁\編輯于星期五螺內(nèi)酯,又名安體舒通【藥理作用】部位：遠曲小管和集合管

機制：醛固酮的競爭性拮抗藥；抑制Na+-K+交換，產(chǎn)生排Na+保K+的作用誘導(dǎo)蛋白醛固酮RRDNAmRNAK+Na+K+管腔膜管周膜現(xiàn)在是33頁\一共有45頁\編輯于星期五螺內(nèi)酯,又名安體舒通【臨床應(yīng)用】利尿作用弱，起效慢①醛固酮升高有關(guān)的水腫：肝硬化和腎病綜合征②充血性心衰【不良反應(yīng)】

①高血鉀：最常見。

②性激素樣作用現(xiàn)在是34頁\一共有45頁\編輯于星期五氨苯蝶啶阿米洛利藥理作用抑制遠曲小管末端和集合管對Na+的重吸收，減少K+的排泄。利尿作用弱臨床應(yīng)用合用治療頑固性水腫不良反應(yīng)：高血鉀遠曲小管末端集合管管腔K+Na+現(xiàn)在是35頁\一共有45頁\編輯于星期五三、滲透性利尿藥又稱脫水藥，包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。特點：

1.不易通過毛細血管進入組織；

2.易經(jīng)腎小球濾過而不易被腎小管再吸收；

3.在體內(nèi)不被代謝；

4.無毒性、無抗原性?，F(xiàn)在是36頁\一共有45頁\編輯于星期五【藥理作用】1.脫水作用靜注后血漿滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移2.利尿作用

①組織脫水→血容量及腎小球濾過率↑

②在腎小管中幾乎不吸收→原尿滲透壓↑→使近曲小管和髓袢降支細段對水的重吸收↓③抑制髓袢升支再吸收Na+→髓質(zhì)高滲區(qū)的滲透壓↓→抑制集合管對水的再吸收。甘露醇：20%的高滲溶液現(xiàn)在是37頁\一共有45頁\編輯于星期五【臨床應(yīng)用】腦水腫：降低顱內(nèi)壓首選青光眼預(yù)防急性腎功能衰竭脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；阻滯水分在腎小管的再吸收，維持足夠的尿量，稀釋有害物質(zhì)，保護腎小管免于壞死。甘露醇：20%的高滲溶液現(xiàn)在是38頁\一共有45頁\編輯于星期五山梨醇Sorbitol是甘露醇的同分異構(gòu)體。作用相似甘露醇，但較弱。價格便宜故常被選用。葡萄糖Glucose50%高滲溶液易被代謝，作用弱而不持久。主要用于腦水腫和急性肺水腫的搶救。一般與甘露醇合用?，F(xiàn)在是39頁\一共有45頁\編輯于星期五利尿藥作用部位示意圖髓袢Na+2Cl-K+H2ONa+Mg2+Ca2+NaClNaClNaHCO3K+H+NaClCa2+H2O①②④③近曲小管遠曲小管集合管皮質(zhì)髓質(zhì)現(xiàn)在是40頁\一共有45頁\編輯于星期五ThankYou!現(xiàn)在是41頁\一共有45頁\編輯于星期五練習(xí)題-單選1.關(guān)于利尿藥的作用部位，下列哪項是錯誤的？呋塞米作用于髓袢升支粗段氫氯噻嗪作用于遠曲小管近端布美他尼作用于髓袢升支粗段皮質(zhì)部和遠曲小管近端D.氨苯蝶啶作用于遠曲小管和集合管E.乙酰唑胺作用于近曲小管2.有關(guān)噻嗪類利尿藥的敘述，錯誤的是

具有降壓作用B.可升高血脂C.使尿酸排出增加D.可升高血糖E.可促進遠曲小管對鈣離子的重吸收現(xiàn)在是42頁\一共有45頁\編輯于星期五3.下列哪種利尿藥的作用強度和腎上腺皮質(zhì)功能有關(guān)？

A.呋塞米

B.螺內(nèi)酯

C.氨苯蝶啶

D.阿米洛利

E.氫氯噻嗪4.慢性心功能不全應(yīng)禁用下列哪種藥物？

A.呋塞米

B.氫氯噻嗪

C.螺內(nèi)酯

D.氨苯蝶啶

E.甘露醇練習(xí)題-單選5.治療特發(fā)性高尿鈣癥伴尿結(jié)石可選用

A.呋塞米B.氫氯噻嗪C.螺內(nèi)酯

D.甘露醇E.氨苯蝶啶6.通過競爭醛固酮受體而發(fā)揮利尿作