小兒麻醉的若干進(jìn)展第1頁(yè)/共53頁(yè)藥物：丙泊酚七氟烷瑞芬太尼第2頁(yè)/共53頁(yè)一、關(guān)于上呼吸道感染（URI）兒科手術(shù)中最常見的手術(shù)延期的理由即URICohen術(shù)前有URI行氣管內(nèi)插管者呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加11倍1～5歲，中度危險(xiǎn)，5歲以后危險(xiǎn)性顯著下降Tait患有或近期患過URI其屏氣與低氧飽和度（＜90%）的發(fā)生率明顯增高其他呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥也明顯增高第3頁(yè)/共53頁(yè)一個(gè)小兒平均每年患URI6～7次，平均每次7～10天，有證據(jù)顯示患URI后至少7周內(nèi)氣道反應(yīng)性增高。一年52周中平均僅有9周與URI無(wú)關(guān)，余地甚小，如果對(duì)患URI均取消手術(shù)，則患兒在等待下一次手術(shù)安排時(shí)有可能再次罹患URI。第4頁(yè)/共53頁(yè)Baker建議患兒有以下癥狀中的兩個(gè)者應(yīng)延期手術(shù)：咽喉痛、打噴嚏、流鼻涕或鼻充血、干咳、體溫在華氏101°以上（即38.3℃以上）、喉炎或喉部不適。另外，哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、早產(chǎn)兒、一歲以下嬰兒、鐮狀細(xì)胞性貧血、手術(shù)會(huì)涉及氣道者，均為高風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于有這些危險(xiǎn)因素的URI患兒應(yīng)做好評(píng)估并推遲手術(shù)。第5頁(yè)/共53頁(yè)目前的看法是：1、對(duì)一些能改善患兒呼吸的短小手術(shù)可適當(dāng)放寬上述標(biāo)準(zhǔn)，如臨時(shí)咽鼓管開放術(shù)（置入壓力均衡導(dǎo)管）或扁桃體切除術(shù)。2、如僅是流清涕或病情不允許推遲手術(shù)，可考慮實(shí)施麻醉。3、應(yīng)向家屬、術(shù)者說(shuō)明喉痙攣、支氣管痙攣、缺氧等的發(fā)生率會(huì)增加，需認(rèn)真監(jiān)測(cè)，及時(shí)治療。第6頁(yè)/共53頁(yè)二、術(shù)前禁食、禁飲一直是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題。目前已闡明標(biāo)準(zhǔn)禁食與麻醉誘導(dǎo)2～3小時(shí)前患兒隨意飲用清飲料其胃內(nèi)殘余容量并無(wú)區(qū)別，且可能胃殘余容量更小。這樣，避免了長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁飲使小兒感到不適，易于保持血容量，術(shù)中發(fā)生低血糖的可能性減少。第7頁(yè)/共53頁(yè)小兒禁食時(shí)間年齡（月）禁食時(shí)間（小時(shí)）固體食物（牛奶、面包）流質(zhì)＜6426～3662～3＞366～82～3第8頁(yè)/共53頁(yè)在北美對(duì)31家醫(yī)院進(jìn)行了調(diào)查，歸納出“2-4-6-8”原則。即清飲料、母乳、嬰兒配方食品和固體食品的禁食時(shí)間分別為2、4、6、8小時(shí)。對(duì)清飲料的理解差別較大，如理解為水或糖水、蘋果汁、單純凝膠、無(wú)果肉的果汁、無(wú)奶的茶、黑咖啡、白葡萄汁等。（可供參考）第9頁(yè)/共53頁(yè)三、麻醉前用藥1、抗膽堿藥成人術(shù)前已很少使用抗膽堿藥，但小兒麻醉中仍較普遍使用，但有不少報(bào)道認(rèn)為未常規(guī)使用者并未增加不良后果。＜3個(gè)月的嬰兒，尤其是新生兒，其迷走神經(jīng)張力高，麻醉時(shí)易引起呼吸道和心血管副作用，術(shù)前使用阿托品是有效的預(yù)防方法，但易引起口干、發(fā)熱、心動(dòng)過速等使小兒感到不適。第10頁(yè)/共53頁(yè)鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）主要作用于M1、M3受體，對(duì)M2受體作用較弱或不明顯，用藥后不出現(xiàn)心率增快，也不出現(xiàn)用藥后尿潴留、腸麻痹等不良反應(yīng)，用于小兒有其優(yōu)越性。劑量為：每次0.01mg～0.02mg/kg。第11頁(yè)/共53頁(yè)2、鎮(zhèn)靜藥＜8個(gè)月的嬰兒很少需安鎮(zhèn)靜藥?？诜溥_(dá)唑侖（Versed糖漿）最常使用。0.25mg/kg，用藥后10～15分鐘產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果，20～30分鐘達(dá)峰值，不影響術(shù)后蘇醒時(shí)間。咪達(dá)唑侖（0.25～0.5mg/kg）與氯胺酮（6～8mg/kg）聯(lián)合應(yīng)用（口服）可獲得更好效果。應(yīng)用氯胺酮時(shí)必須同時(shí)加用阿托品或長(zhǎng)托寧。第12頁(yè)/共53頁(yè)直腸內(nèi)給予硫噴妥鈉25～30mg/kg可在7～10分鐘內(nèi)使85%～90%的患兒入睡。但對(duì)扁桃體較大或有潛在呼吸道阻塞的可能者有較大的危險(xiǎn)性。芬太尼片劑（FDA批準(zhǔn)）口服，10～15μg/kg，如能在10分鐘以內(nèi)到達(dá)手術(shù)室，則發(fā)生缺氧的可能性較小，其血藥濃度在麻醉期間達(dá)峰值。第13頁(yè)/共53頁(yè)α2受體拮抗藥可樂定術(shù)前應(yīng)用可獲滿意的鎮(zhèn)靜效果。6～12歲小兒，4μg/kg?？蓸范ㄓ墟?zhèn)痛作用，可減少麻醉藥用量，可提供術(shù)后鎮(zhèn)痛或超前鎮(zhèn)痛。術(shù)前100分鐘口服可用于小兒短小手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。其副作用包括低血壓、心動(dòng)過緩、需對(duì)使用的安全性周密考慮。第14頁(yè)/共53頁(yè)無(wú)論使用何種術(shù)前藥，以何種方式給藥，均應(yīng)嚴(yán)密觀察，最好有SpO2監(jiān)測(cè)。且應(yīng)有相應(yīng)的應(yīng)急設(shè)備。第15頁(yè)/共53頁(yè)四、困難氣道的處理小兒困難氣道的原因通常分為四類：①先天性畸形造成氣道不同程度的慢性阻塞，如喉軟化、聲門網(wǎng)狀物、血管瘤、血管環(huán)及下頜發(fā)育不良。這種情況常在出生后不久或嬰兒期出現(xiàn)；②氣道感染、如會(huì)厭炎、白喉、表現(xiàn)為氣道進(jìn)行性阻塞，持續(xù)時(shí)間常相對(duì)較短。第16頁(yè)/共53頁(yè)③小兒氣道突然阻塞，如異物吸入或外傷；④未發(fā)現(xiàn)的先天性或獲得性氣道畸形，有意料不到的氣管插管困難。麻醉醫(yī)師不但要有處理困難氣道的思想準(zhǔn)備，而且應(yīng)準(zhǔn)備必須的設(shè)備。第17頁(yè)/共53頁(yè)一旦確認(rèn)小兒有困難氣道，必須立即對(duì)其氣道的阻塞程度和功能損傷程度進(jìn)行評(píng)估。先天性畸形的出現(xiàn)應(yīng)該作為潛在性困難氣道的一個(gè)警告。小兒困難氣道的處理仍以在明視下進(jìn)行為基礎(chǔ)。第18頁(yè)/共53頁(yè)

■纖支鏡非常實(shí)用喉罩已經(jīng)成為處理小兒困難氣道的主要手段。其他有用的設(shè)備包括：各種經(jīng)口和經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管、專用刀片、套管針和探條、硬支氣管鏡及噴射通氣設(shè)備。有關(guān)急性環(huán)甲膜切開術(shù)和氣管造口術(shù)的急救設(shè)備仍應(yīng)準(zhǔn)備齊全。第19頁(yè)/共53頁(yè)五、小兒急性疼痛的處理

1、對(duì)小兒急性疼痛的處理已日益引起重視，由于存在請(qǐng)多誤解導(dǎo)致對(duì)小兒急性疼痛診治的諸多不足。現(xiàn)已證實(shí)妊娠24周后，與疼痛感覺和傳導(dǎo)有關(guān)的大部分神經(jīng)傳導(dǎo)通路就已形成并發(fā)揮作用。對(duì)新生動(dòng)物的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)疼痛刺激的鎮(zhèn)痛不全可導(dǎo)致脊髓背角痛覺傳遞通路的“重排”，使動(dòng)物對(duì)今后的痛覺感知更敏感。第20頁(yè)/共53頁(yè)小兒發(fā)育過程中出現(xiàn)的疼痛如缺乏適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛可能延緩生長(zhǎng)發(fā)育，并造成長(zhǎng)期不良影響。對(duì)小兒疼痛的處理具有重要意義。加強(qiáng)對(duì)患兒父母的宣教被認(rèn)為是保障患兒得到適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療的基本條件。第21頁(yè)/共53頁(yè)2、小兒疼痛評(píng)估自我報(bào)告：只適用于3～4歲以上的小兒較大兒童和青少年可應(yīng)用視覺模擬評(píng)分（VAS）。目前廣泛應(yīng)用的疼痛分級(jí)方法是：①不同的面部表情代表不同的疼痛程度，患兒從中選擇一種最符合的表情；②樸克牌法，1～4，1表示最輕的疼痛，4表示最嚴(yán)重的疼痛，患兒從中選擇1個(gè)。第22頁(yè)/共53頁(yè)行為表現(xiàn)面部表情是最普通應(yīng)用的一種行為指標(biāo)。

Buttner和Fincke明確以下五種行為可提供有關(guān)疼痛分級(jí)的最可靠信息，即：哭泣、面部表情、軀體姿勢(shì)、下肢姿勢(shì)和有無(wú)坐立不安。第23頁(yè)/共53頁(yè)生理指標(biāo)：只用于評(píng)估極短暫刺激導(dǎo)致的疼痛。多角度評(píng)估每種評(píng)估方法都有其局限性3、小兒急性疼痛的處理原則多模式鎮(zhèn)痛（multimodalanalgesia）家長(zhǎng)在小兒疼痛診療中的作用不容忽視。第24頁(yè)/共53頁(yè)4、常用藥物對(duì)乙酰氨基酚（撲熱息痛）廣泛用于小兒急性疼痛的治療（輕痛），與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用可治療中度疼痛?？诜?～2h后達(dá)最大療效。目前推薦誘導(dǎo)前口服30mg/kg，術(shù)后最大劑量為80～100mg/（kg·d），可分4次服用。2～3天后逐漸減量至60～75mg/(kg·d)。第25頁(yè)/共53頁(yè)

經(jīng)直腸單次給藥30～40mg/kg，以后可每4～6小時(shí)重復(fù)給藥10～20mg/kg，或每8小時(shí)重復(fù)給藥30mg/kg。有研究表現(xiàn)，大部分小兒直腸給藥時(shí)，需較大負(fù)荷劑量70mg/kg才能達(dá)到確切的治療濃度。一般來(lái)說(shuō)，無(wú)論何種途徑給藥，早產(chǎn)兒、足月兒和小兒的每日極量分別為60mg/kg，80ng/kg和90mg/kg。第26頁(yè)/共53頁(yè)應(yīng)該注意，對(duì)乙酰氨基酚與葡萄糖荃酸或硫酸鹽結(jié)合后排出體外，不足1%代謝為肝毒性產(chǎn)物與谷胱甘肽結(jié)合排出體外。若此代謝通路飽和，可引起肝毒性。早產(chǎn)兒主要通過硫酸化代謝對(duì)乙酰氨基酚，應(yīng)避免蓄積中毒，新生兒對(duì)肝毒性也很敏感。第27頁(yè)/共53頁(yè)非甾體抗炎藥（NSAIDS）可導(dǎo)致血小板功能不良,術(shù)前慎用,哮喘患兒慎用.NSAIDs可能影響的腦血流的自身調(diào)節(jié)和腎功能發(fā)育，新生兒和小于6個(gè)月的小兒應(yīng)避免使用。第28頁(yè)/共53頁(yè)NSAIDs推薦劑量藥物單次劑量（mg/kg）每天給藥次數(shù)給藥途徑雙氯芬酸（dichlofenac）1～22～3口服/直腸布洛芬（ibuprofen）4～104口服萘普生（naproxen）5～7.52口服/直腸酮洛酸（ketolorac）0.3～0.53～4靜脈注射第29頁(yè)/共53頁(yè)阿片類鎮(zhèn)痛藥用于重度疼痛，一般間斷給藥，5歲以上小兒可考慮使用PCA，在開始PCA前應(yīng)給予小兒足夠鎮(zhèn)痛。出現(xiàn)副作用應(yīng)立即處理新生兒出現(xiàn)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)大應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)第30頁(yè)/共53頁(yè)常用阿片類藥物的相對(duì)鎮(zhèn)痛強(qiáng)程度和推薦劑量藥物鎮(zhèn)痛強(qiáng)度(相對(duì)于嗎啡)單次劑量持續(xù)輸血哌替啶0.10.5～1mg/kg嗎啡10.05～0.15mg/kg10～40μg/(kg·h)芬太尼50～1000.5～1.0μg/kg阿芬太尼105～10μg/kg舒芬太尼500～10000.025～0.05μg/kg第31頁(yè)/共53頁(yè)可待因：代謝為嗎啡的限速酶是細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)的亞群，個(gè)體差異大，10%～20%個(gè)體的細(xì)胞色素P450酶活性低，應(yīng)用可待因時(shí)幾乎沒有鎮(zhèn)痛作用。此酶在嬰兒的活性極低，5歲前只有成人的20%，可待因鎮(zhèn)痛效果常不確切。可待因可使組胺釋放而出現(xiàn)低血壓，故不能靜脈注射給藥。第32頁(yè)/共53頁(yè)曲馬朵（tramadol）1～2mg/kg，每天2～3次，口服或靜脈注射，也可骶管內(nèi)給藥?？蓸范勺鳛閰^(qū)域阻滯和術(shù)后鎮(zhèn)痛的輔助用藥可口服、靜脈或硬膜外隙給藥，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛劑量為1～3μg/kg，每日2～3次（靜脈注射、口服或直腸給藥）。有報(bào)道稱新生兒骶管內(nèi)注射可樂定2μg/kg后可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸抑制。第33頁(yè)/共53頁(yè)氯胺酮靜脈或硬膜外隙注射＜1mg/kg的劑量可有效鎮(zhèn)痛。大劑量氯胺酮可導(dǎo)致神經(jīng)行為抑制和認(rèn)知障礙，有時(shí)伴有精神運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、出現(xiàn)幻覺、怪夢(mèng)。持續(xù)輸注劑量推薦為25～100～200μg(kg·h)第34頁(yè)/共53頁(yè)5、小兒術(shù)后疼痛管理惡心嘔吐是術(shù)后鎮(zhèn)痛中較突出的問題，故臨床工作中推薦使用局麻技術(shù)，包括：全麻與局麻聯(lián)合應(yīng)用；在局麻藥中加入阿片類藥物、氯胺酮或可樂定等；在穿刺部位置管，持續(xù)輸注局麻藥；或在局麻作用消退之前給予其他鎮(zhèn)痛藥物。第35頁(yè)/共53頁(yè)局麻技術(shù)包括：局部浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯（含胸膜間鎮(zhèn)痛）、骶管阻滯、腰、胸硬膜外隙阻滯。大量研究證實(shí)了小兒骶管鎮(zhèn)痛的有效性和安全性。骶管阻滯時(shí)局麻藥容積與阻滯范圍的關(guān)系局麻藥容積阻滯的危圍0.5ml/kg骶管—盆腔1.0ml/kg腰部1.25ml/kg胸部多復(fù)合用藥（嗎啡、氯胺酮、可樂定）第36頁(yè)/共53頁(yè)其他給藥方法包括全身用藥、持續(xù)靜脈輸注、病人自控鎮(zhèn)痛、護(hù)士控制鎮(zhèn)痛。由于直腸內(nèi)給藥后藥物吸收不穩(wěn)定，故不常用。術(shù)后惡性、嘔吐的危險(xiǎn)因素包括：PONV史、全麻、應(yīng)用阿片類藥物、過早飲水、手術(shù)種類（如扁桃體摘除、斜視手術(shù)等），對(duì)存在危險(xiǎn)因素的小兒應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用止吐藥并盡量避免相應(yīng)的危險(xiǎn)因素。第37頁(yè)/共53頁(yè)六、關(guān)于小兒創(chuàng)傷麻醉在美國(guó)，創(chuàng)傷致死占1～14歲年齡組人群死亡總數(shù)的40%。每年約30%的兒童因創(chuàng)傷而需就醫(yī)，其中鈍器傷最常見，而車禍占鈍器傷的最大部分。刀傷和槍傷的數(shù)量呈上升趨勢(shì)，尤以城市中為甚。第38頁(yè)/共53頁(yè)小兒體表面積相對(duì)較大，體溫丟失快、易致低體溫；頭部較大，頸部肌肉相對(duì)較弱，頭部損傷較常見；胸壁順應(yīng)性極高。但縱隔的固定度不及成人，故縱隔損傷和肺挫傷較常見。嬰兒和兒童的氣道解劑較為獨(dú)特，其喉部位置較高，口咽部陜小，氣管插管較為困難。第39頁(yè)/共53頁(yè)初步的傷情評(píng)估是小兒創(chuàng)傷治療的第一步。首先應(yīng)評(píng)估是否存在需緊急處理的致命性損傷，然后評(píng)估其他需要治療的損傷情況。創(chuàng)傷評(píng)分≤8分者宜在專業(yè)創(chuàng)傷中心或有經(jīng)驗(yàn)單位治療。第40頁(yè)/共53頁(yè)小兒創(chuàng)傷評(píng)分法組成+2+1-1體重＞20kg10～20kg＜10kg氣道通暢1尚可維持2難以支持3收縮壓＞90mmHg50～90mmHg﹤50mmHg脈搏撓動(dòng)脈頸動(dòng)脈無(wú)法觸及中樞神經(jīng)系統(tǒng)清醒偶爾輕度昏迷4無(wú)反應(yīng)骨折無(wú)疑似或閉合性多發(fā)、開放性或閉合性創(chuàng)傷無(wú)較小5較大、穿透?jìng)驘齻?總分?jǐn)?shù)-6到+12隨嚴(yán)重程度的增加分值減少第41頁(yè)/共53頁(yè)注：右上角注數(shù)字說(shuō)明1、不需輔助措施 2、患者有防御功能但需監(jiān)測(cè)其變化，必要時(shí)加以輔助3、需氣管內(nèi)插管等和（或）吸痰4、對(duì)聲音和疼痛刺激有反應(yīng)，短暫意識(shí)喪失5、擦傷、小撕裂傷，除手腳、面部及外生殖器外燒傷面積＜10%6、穿透性、較大的撕脫傷、撕裂傷，燒傷面積＞10%或有手、腳、面部及外生殖器燒傷。第42頁(yè)/共53頁(yè)9～12輕度創(chuàng)傷6～8有潛在生命危險(xiǎn)0～5有生命危險(xiǎn)＜0多數(shù)死亡第43頁(yè)/共53頁(yè)

初步檢查、處理一般按ABCDE（氣道、呼吸、循環(huán)、功能障礙和暴露）的順序同時(shí)進(jìn)行。應(yīng)注意避免氣道處理的一些措施造成頸椎的損傷，例如在做環(huán)狀軟骨壓迫時(shí)，應(yīng)對(duì)頸后部進(jìn)行支撐，避免前方的壓力使頸椎向后移位。頸椎損傷往往都是由于兒童頭部較大和韌帶相對(duì)松弛所引起的，沒有影像學(xué)改變的脊髓損傷是確實(shí)存在的。第44頁(yè)/共53頁(yè)下列致傷機(jī)制和癥狀等都應(yīng)作為頸椎固定的適應(yīng)癥：高速車禍、高處墜落、潛水意外、嚴(yán)重頭頸部創(chuàng)傷、頸部疼痛、意識(shí)消失、神經(jīng)支配缺如等提供高流量吸氧（首要措施）兒童創(chuàng)傷患者易發(fā)生氣道梗阻、如考慮使用鼻咽通氣管應(yīng)排除顱底骨折的可能第45頁(yè)/共53頁(yè)

患兒出現(xiàn)氧氣不足和通氣障礙時(shí)，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，氣管內(nèi)插管的適應(yīng)證包括：心跳呼吸驟停、嚴(yán)重氣道梗阻、呼吸衰竭、氣道保護(hù)性反射消失、兒童創(chuàng)傷評(píng)分≤8分、需要控制性機(jī)械通氣、需要長(zhǎng)時(shí)間控制氣道。嚴(yán)重頜面部創(chuàng)傷、連枷胸及嚴(yán)重的氣道燒傷等。對(duì)插管失敗的病例喉罩能起到救命的作用。對(duì)緊急氣管切開應(yīng)慎重對(duì)待第46頁(yè)/共53頁(yè)

胃過度脹氣可惡化通氣功能、應(yīng)考慮胃腸減壓應(yīng)排除氣胸的可能注意評(píng)估組織灌注情況，糾正休克。如外周靜脈通路不能迅速建立，可考慮中心靜脈置管、血管切開置管及骨內(nèi)穿刺髓腔內(nèi)輸注在容量復(fù)蘇過程中，應(yīng)注意兼顧血容量、攜氧能力和凝血機(jī)制，心電圖監(jiān)測(cè)必不可少。第