第七章

腦血管病的外科治療

第一節(jié)出血性腦血管病第二節(jié)缺血性腦血管病

出血性卒中

出血性卒中是指非創(chuàng)傷性的自發(fā)性顱內(nèi)出血,常見病因包括：高血壓動脈硬化、顱內(nèi)動脈瘤或血管畸形、腦淀粉樣血管病、煙霧病以及凝血機(jī)能障礙引起的顱內(nèi)出血等。外科手術(shù)適應(yīng)證1、發(fā)病時意識障礙較輕，其后病情逐漸惡化，顱內(nèi)壓持續(xù)升高，經(jīng)手術(shù)治療可能逆轉(zhuǎn)者；2、GCS評分≥5分，呈淺昏迷至中度昏迷，或腦疝早期；3、幕上出血≥30ml、出血部位淺表（腦葉、殼核或經(jīng)殼核向蒼白球及外囊擴(kuò)展）；4、小腦出血≥10ml（或血腫直徑≥3cm）伴腦干受壓和腦積水，出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化；5、非高齡患者，顱腔容積代償功能較差，而手術(shù)耐受力較強(qiáng)；6、因血管畸形或動脈瘤所致的腦內(nèi)出血。外科手術(shù)禁忌證1、病情進(jìn)展迅猛，短時間內(nèi)即陷入深昏迷者；2、發(fā)病后血壓持續(xù)升高≥200/120mmHg；3、伴有嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等疾患或凝血功能障礙。手術(shù)方法

直接開顱術(shù)（小骨窗開顱）CT引導(dǎo)或立體定向血腫清除術(shù)微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)腦室外引流血腫溶解術(shù)其他錐顱血腫抽吸引流術(shù)顱內(nèi)動脈瘤的手術(shù)適應(yīng)證直徑≥10mm的未破裂動脈瘤動脈瘤破裂后，患者一般情況尚好，神經(jīng)功能狀況穩(wěn)定（Hunt＆Hess分級≤Ⅲ級），可早期行手術(shù)（≤96小時）SAH伴有占位效應(yīng)的大血腫應(yīng)盡早手術(shù)CT發(fā)現(xiàn)明顯腦水腫，伴有持續(xù)血管痙攣的表現(xiàn),Hunt＆Hess分級≤Ⅲ級，應(yīng)在病情穩(wěn)定后再手術(shù)顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)治療建議

原則上應(yīng)對SAH患者行早期血管造影，對已發(fā)現(xiàn)的顱內(nèi)動脈瘤早期手術(shù)治療但需結(jié)合患者的臨床情況和具體醫(yī)療條件實施腦動靜脈畸形的手術(shù)適應(yīng)證1、血管畸形出血伴血腫形成2、多次小量出血伴進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙3、藥物不能控制的癲癇頻繁發(fā)作4、無出血，但有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征加重5、無法一次手術(shù)根治的巨大、高流量的AVM，一期行血管內(nèi)栓塞或主要供血動脈結(jié)扎,二期病灶切除。建議

選擇手術(shù)治療和確定手術(shù)方案前應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前評估，包括患者的神經(jīng)功能、臨床狀況、血管畸形的形態(tài)、大小和血流動力學(xué)等。遵循手術(shù)的基本原則，并重視預(yù)防和積極處理術(shù)后并發(fā)癥。缺血性腦血管病

短暫性腦缺血發(fā)作（TIA)可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損（RIND)完全性卒中（Completestroke)頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA)的適應(yīng)證1、反復(fù)發(fā)作性（4個月內(nèi)）的大腦半球或視網(wǎng)膜TIA，或輕度無殘疾的完全性卒中，病變同側(cè)頸動脈狹窄程度＞70%者2、全身狀況較好，無癥狀性的頸A狹窄＞70%；3、雙側(cè)頸A狹窄，有癥狀的一側(cè)可先手術(shù)。4、一側(cè)頸動脈閉塞，另一側(cè)出現(xiàn)狹窄者應(yīng)慎行手術(shù)。開顱去骨片減壓術(shù)的適應(yīng)證

大面積腦梗死，伴有腦水腫；發(fā)生早期腦疝或腦干壓迫癥狀；有明顯的顱內(nèi)壓增高；經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳者，可能有一定療效。缺血性腦血管病外科治療建議1、對有或無明顯癥狀，單側(cè)的頸A狹窄＞70%，或經(jīng)藥物治療無效者可考慮行CEA治療。術(shù)前應(yīng)評估雙側(cè)頸A血流情況。2、不推薦