慢性乙肝中西醫(yī)治療與保健

健康為本前言1、病原學(xué)三個(gè)絕對(duì)轉(zhuǎn)陰HBeAgHBV_DNA抗__HBc__IgM2、轉(zhuǎn)氨酶絕對(duì)恢復(fù)正常3、膽紅素絕對(duì)恢復(fù)正常4、及時(shí)、有效的治療達(dá)到以上五個(gè)效果肝硬化基本不會(huì)發(fā)生5、已有肝纖維化、肝硬化通過(guò)治療可以逐漸好轉(zhuǎn)三選題目的1．乙肝的高發(fā)性（10%）：以青少年為多2．難治性：病情反復(fù)、病人亂投醫(yī)相信廣告3．危害性：長(zhǎng)期病毒攜帶具有傳染性肝硬化肝癌

提要

慢性乙肝的系統(tǒng)回顧慢性乙肝治療的臨床研究乙肝病人的自我保健

乙型病毒性肝炎系統(tǒng)四顧（1）病原HBV（乙肝病毒）是嗜肝脫氧核糖核酸病毒HBV顆粒直徑為42nm，包膜上的蛋白質(zhì)，亦稱(chēng)乙肝表面抗原（HBsAg）在肝細(xì)胞內(nèi)合成，大量釋放于血液循環(huán)中，本身無(wú)傳染性2）HBcAg、抗-HBc系統(tǒng)IgM型抗-HBc標(biāo)志乙肝急性期和慢性乙肝急性發(fā)作期

IgG型抗-HBc是過(guò)去感染的標(biāo)志HBcAg是HBV顆粒的核心結(jié)構(gòu)，存在于細(xì)胞核，通常血液不易檢測(cè)HBcAg陽(yáng)性表示HBV復(fù)制

（通常只檢測(cè)二對(duì)半）3）HBeAg、抗-HBe

HBeAg陽(yáng)性是HBV活動(dòng)性復(fù)制和傳染性重要指標(biāo)

抗-HBe緊接著HBeAg的消失而出現(xiàn)于血液中，表示病毒復(fù)制已減少，傳染性降低

2）慢性活動(dòng)性乙型肝炎

①病程超過(guò)半年

②癥狀明顯，肝腫大，質(zhì)中硬

③可伴黃疸，蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或脾腫大

④ALT反復(fù)或持續(xù)升高，伴有蛋白功能異常，如A/G比值下降或倒置，或血清膽紅素長(zhǎng)期或反復(fù)升高

（3）慢性乙肝的病原學(xué)診斷

1）血清HBsAg、HBeAg、HBcAgDNAPHBV-DNA、抗-HBc-IgM，當(dāng)中有一項(xiàng)陽(yáng)性，結(jié)合臨床，可診斷現(xiàn)癥HBV感染

2）抗-HBc-IgM陽(yáng)性。

3）高滴度抗-HBc（超過(guò)1/80）表示HBV有活動(dòng)性復(fù)制；低滴度抗-HBc是過(guò)去HBV感染的標(biāo)志

4）HBV-DNA陽(yáng)性、標(biāo)志病毒復(fù)制（4）慢性乙肝的肝功能診斷

1）酶學(xué)診斷①ALT（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶）又稱(chēng)GPT升高—為肝損害標(biāo)志。②AST（GOT）升高

2）蛋白功能檢測(cè)診斷

①血清膠體穩(wěn)定試素：CCFT腦磷脂膽固醇絮狀試驗(yàn)、TTT（麝香草酚濁度試驗(yàn)）ZnTT（硫酸鋅濁度試驗(yàn)）比值均升高②蛋白比值下降或倒置：A/G

(5）慢性乙肝治療原則

①住院標(biāo)準(zhǔn)：膽紅素升高、轉(zhuǎn)氨酶升高，或凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)者

②定期復(fù)查血清學(xué)，肝功能

③休息、高蛋白、忌酒、勿疲勞等

④護(hù)肝藥的應(yīng)用

肌苷、肝太樂(lè)、門(mén)冬酸鉀鎂、甘利欣葡萄糖加維C等

⑤干擾素的應(yīng)用等

慢性乙肝中西醫(yī)治療的臨床研究摘要一、以關(guān)幼波乙肝方為基礎(chǔ)方，主藥為茵陳蒿、白茅根、龍膽草、草河車(chē)、車(chē)前子、澤蘭，并隨證加減用藥，亦可常規(guī)加入三組對(duì)藥；白花蛇舌草與蒲公英，澤蘭與虎杖，柴胡與枳殼。二、中醫(yī)辨證治療對(duì)改善自覺(jué)癥狀非常有效，但HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰率不一定高。因此，在辨證用藥的同時(shí)應(yīng)選用抑制、消除乙肝病毒的藥物三、降酶與治“大、小三陽(yáng)”藥物的選擇，降酶首選五味子粗粉劑及其合成品聯(lián)苯雙酯片；治“大、小三陽(yáng)”或乙肝恢復(fù)期主選藥物有：冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)、生黃芪、黑剌蟻、丹參等。四、肝硬化的治療，突出抗病毒，調(diào)整免疫、抗纖維化三大關(guān)鍵，主方以大黃蔗蟲(chóng)丸或鱉甲煎丸，隨證加減用藥。五、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)并重介紹了α-干擾素（IfN-α）、胸腺肽（Tα1）單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），拉米夫定的藥物機(jī)理、適用癥，用法、用量、注意事項(xiàng)。六、中成藥及其提取藥物主要討論了葉下珠制劑及甘利欣的用法、用量、作用機(jī)理及其適應(yīng)癥筆者在處方中，亦常加入三組對(duì)藥：1）、白花蛇舌草與蒲公英清熱解毒，保肝、利膽、降酶；2）、澤蘭與虎杖一寒一溫，舒肝氣而通經(jīng)絡(luò)，化瘀血而祛濕解毒；3）、柴胡、枳殼疏肝理氣，解郁而條達(dá)肝氣，以利驅(qū)邪外出，同時(shí)又能引諸經(jīng)入肝經(jīng)以達(dá)病所。在關(guān)老的基本方中，亦可選擇性加入抗HBV-DNA的藥物，單味中藥高效藥為：葉下珠、貫眾、佩蘭、荔枝核、珍珠菜、黃柏、茯苓、丹參、大活血、犁頭草中藥復(fù)方湯劑：茵陳蒿湯、小承氣湯2、中醫(yī)辨證治療

中醫(yī)辨證治療體現(xiàn)了理法方藥的整體性、系統(tǒng)性、針對(duì)性；對(duì)改善患者的自覺(jué)癥狀非常有效，特別對(duì)肝區(qū)疼痛、腹脹、食欲不振、腹瀉、疲乏、睡眠不寧等有較好的療效；其方法多為中醫(yī)傳統(tǒng)有效的方劑化裁，肝胃不和用柴胡疏肝散，肝膽濕熱用龍膽瀉肝湯。肝腎陰虛以知柏地黃丸加減，氣滯血瘀以桃紅四物湯合失笑散加減，通過(guò)以上辨證治療后，臨床癥狀一般消退較快，但HBsAg、HBeAg陽(yáng)性轉(zhuǎn)陰率不一定高，因此，應(yīng)配合選用抑制，消除乙肝病毒的藥物3.2治“大、小三陽(yáng)”

如單純乙肝病毒攜帶或稱(chēng)“大三陽(yáng)（HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽(yáng)性）”，“小三陽(yáng)”（HBsAg、抗-HBe、抗-HBc陽(yáng)性）或乙肝恢復(fù)期，可用冬蟲(chóng)夏草、紫河車(chē)生黃芪、黑剌蟻制成散劑或膠囊，或用黃芪、丹參按3：2制成膠囊，長(zhǎng)期服用可使HBsAg或HBeAg陰轉(zhuǎn)如肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶增高，可隨證加入五味子、土茯苓、白花蛇舌草虎杖；如黃疸明顯者在主方中加入茵陳蒿、大黃；如蛋白偏低、蛋白倒置者，選用黃芪、當(dāng)歸、鱉甲；腹脹納差加砂仁、焦三仙；肝區(qū)痛脹不適加郁金、玄胡；早期肝硬化者加鱉甲、當(dāng)歸、桃仁4、肝硬化的治療對(duì)于肝硬化的治療，必須標(biāo)本兼顧，培本及源；所以在用藥中要緊緊扣著抗病毒調(diào)整免疫、抗肝纖維化這三大關(guān)鍵，常用主方為大黃蔗蟲(chóng)丸，臨床運(yùn)用時(shí)，加入茵陳、白花蛇舌草清熱解毒涼血活血，相當(dāng)于抗病毒的作用；加入紫河車(chē)、黃芪、紫草、丹參，扶正培本，清熱涼血，相當(dāng)于調(diào)整免疫的作用；加入鱉甲、炮甲活血化瘀軟肝，相當(dāng)于抗肝纖維化的作用據(jù)祝諶予治肝病經(jīng)驗(yàn)介紹，治療肝硬化必須分期論治，早期因肝失疏泄，氣結(jié)肝經(jīng)，以肝區(qū)脹痛或隱痛、腹脹、噯氣等氣滯癥狀為主，常用柴胡疏肝散加入青皮郁金等藥；中后期病久入絡(luò)，以脅下痞塊，兩脅刺痛，面色晦暗赤縷，舌質(zhì)紫暗等瘀血癥狀為主，常用膈下逐瘀湯加入兩組對(duì)藥：①丹參配茜草，涼血活血，破積消徵；②白蒺藜配合歡皮、疏肝解郁、活血祛瘀對(duì)于腹水的病人，常用中西醫(yī)結(jié)合的方法，中藥治療宜培補(bǔ)脾腎，利水消腫，活血通絡(luò)，常用已椒藶黃丸，加入適量甘遂末或牽牛子，利尿通便、攻逐水飲，使積水前后分利。在內(nèi)服藥同時(shí)，亦可應(yīng)用外敷法，可用甘遂粉1.5克～3克，麝香少許敷臍，每日敷貼1h，亦可用芒硝6克，麝香少許敷臍部，每日3h，可使藥性滲入體內(nèi)刺激腸管，增加腸蠕動(dòng)，產(chǎn)生瀉下作用由肝硬化引起的蛋白代謝異常，白球蛋白（A/G）比例失常者，采用活血化瘀與補(bǔ)益法合用，常用四物湯加黃芪、鱉甲或用鱉甲煎丸。由肝硬化引起的黃疸加茵陳20～100克；凝血酶原顯著降低或出血者加仙鶴草30克、白茅根60克、另加云南白藥3-6克，每日3次口服；肝性腦病加石菖蒲10克、郁金15克5、抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療并重慢性乙肝的發(fā)病機(jī)理是免疫損傷，是受染機(jī)體內(nèi)病毒復(fù)制和免疫的平穩(wěn)破壞感染肝炎病毒的結(jié)局取決于機(jī)體免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)、病毒變異和病毒復(fù)制，因此抗病毒治療和免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙肝治療的兩個(gè)中心環(huán)節(jié)，臨床常選用以下藥物治療5.1α-干擾素（IfN-α）IfN-α在終止病毒復(fù)制方面有效，使HBV-NDA、HBsAg清除率增高，并縮短清除時(shí)間，常用量為3～6Mu，隔日一次，肌注或皮下注射，連用6～12個(gè)月，療效為30%～50%的病例獲完全或部分應(yīng)答，但HBsAg轉(zhuǎn)陰率很低，IfN-α與胸腺肽聯(lián)用療效可能提高關(guān)于干擾素治療慢性乙肝的應(yīng)用指征為：①年齡20～50歲；②病程在5～7年內(nèi)；③肝功能ALT在100～200u/L左右；④HBeAg陽(yáng)性，HBV-DNA陽(yáng)性根據(jù)第七屆國(guó)際病毒性肝炎會(huì)議（1990年）討論指出，α-干擾素主要用于乙肝ALT升高和HBV-DNA低濃度者，對(duì)己有肝硬化和抗-HBe陽(yáng)性者無(wú)效5.2胸腺肽（Ta1）Ta1為基因重組工程制品，商品名曰日達(dá)仙（zadaxin），是免疫調(diào)節(jié)劑，能增強(qiáng)T細(xì)胞活性，日達(dá)仙的用量為每次皮下注射1.6mg，2次/周，連用6個(gè)月。經(jīng)本品治療慢性乙肝病人，有25%的患者血清HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe，HBV-DNA持續(xù)消失，病情緩解，適用于肝功能損害嚴(yán)重，不能用干擾素或?qū)Ω蓴_素不能耐受的患者，如與IfN-α合用則療效更好。Ta1能通過(guò)誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞分化成熟，增加IfN-α，IfN-α和其他淋巴因子的生成，達(dá)到提高機(jī)體免疫功能，增加抗病毒的療效5.3單磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP）Ara-AMP為抑制HBV-DNA的藥物，其抗病毒作用較強(qiáng)，有報(bào)導(dǎo)15例HBeAg陽(yáng)性的慢活肝，用Ara-AMP治療，結(jié)果10例DNA-P陰轉(zhuǎn)，本藥副作用較大，停藥后易反跳，不易單獨(dú)使用。亦有人報(bào)導(dǎo)，Ara-AMP與Tα1同時(shí)應(yīng)用，Ara-AMP0.4/d，肌注，30天為一療程，依據(jù)病情可連用3個(gè)療程，每日配合肌注Ta112～30mg，3個(gè)月后HBeAg陰轉(zhuǎn)率為56.3%～63.2%，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率為50%～60%，未見(jiàn)嚴(yán)重的毒副作用。Ara-AMP療效與IfN-α相似5.4拉米夫定拉米夫定為三噻胸苷的陰性異構(gòu)體，每次100mg，1次/d，口服，療程1年，可使HBV-DNA滴度下降102～103倍，治療過(guò)程中HBV-DNA抑制率達(dá)87%，39%的病人HBeAg轉(zhuǎn)為抗-HBe，72%的患者ALT下降，長(zhǎng)期應(yīng)用有耐藥現(xiàn)象。干擾素和拉米夫定聯(lián)合治療的療效尚在評(píng)估中6、中成藥及其提取藥物

6.1以葉下珠為主藥的制劑有肝康，葉下珠片、葉下珠膠囊等，其主要成分為葉下珠、五味子、黃芪、虎杖等，通過(guò)臨床觀(guān)察，其制劑治療慢性乙肝HBeAg及HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率達(dá)31.5%，35%也基本上達(dá)到國(guó)內(nèi)外目前公認(rèn)抗HBV藥物干擾素水平，與國(guó)外新一代抗HBV藥物拉米夫定相比，葉下珠制劑HBsAg陰轉(zhuǎn)率明顯較其高8%。體外試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)葉下珠對(duì)乙肝病毒有較強(qiáng)的抑制作用其藥理試驗(yàn)證明其具有改善細(xì)胞免疫功能、修復(fù)損傷的作用6.2甘利欣是從甘草中提取的甘草酸二銨鹽,是強(qiáng)力寧的換代產(chǎn)品,甘利欣200mg加入5%葡萄糖液250ml中靜滴,1次/d,待ALT正常后，按每日150mg,100mg,50mg間隔遞減具有較好地減輕癥狀,降黃、降酶的效果但對(duì)肝炎病毒作用甚微乙肝病人的自我保健1、休息：主動(dòng)休息---在不太累的情況下就要健康充電----休息；能及時(shí)協(xié)調(diào)全身器官功能，增強(qiáng)人體免疫功能和抗病能力2、不能熬夜---有效的睡眠能積累能量，消除疲勞，調(diào)整機(jī)體各器官的生理功能3、飲食：采用平衡飲食，足夠的蔬菜和水果，適量的蛋白質(zhì)，控制脂肪的懾入4、禁酒：酒不能喝，萬(wàn)萬(wàn)不能喝—酒損害肝細(xì)