層流手術(shù)室第一頁(yè)，共52頁(yè)。麻醉信息化管理系統(tǒng)第二頁(yè)，共52頁(yè)。北京大學(xué)人民醫(yī)院麻醉科春節(jié)團(tuán)拜會(huì)第三頁(yè)，共52頁(yè)。西方發(fā)達(dá)國(guó)家規(guī)定，65歲為退休年齡；1982年聯(lián)合國(guó)老齡問(wèn)題會(huì)議提出，60歲為老年期開(kāi)始，出現(xiàn)比較明顯的衰老特征；新的劃分：44歲以下為青年

45~59歲為中年

60~74歲為老年前期

75~89歲為老年

90歲以上為長(zhǎng)壽第四頁(yè)，共52頁(yè)。2007人民醫(yī)院麻醉總數(shù)14782例年齡>65歲：2856例19.3%年齡>80歲：281例1.9%骨科手術(shù)總數(shù)：2446例16.6%年齡>65歲：752例30.7%年齡>80歲：96例4.0%第五頁(yè)，共52頁(yè)。老年骨科患者病情評(píng)估老年骨科患者病理生理特點(diǎn)老年骨科患者病理生理特點(diǎn)生理性衰老神經(jīng)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)體位對(duì)生理的影響疾病、藥物等因素的影響圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成第六頁(yè)，共52頁(yè)。老年骨科患者病理生理特點(diǎn)第七頁(yè)，共52頁(yè)。生理性衰老隨著年齡的增長(zhǎng)，人體各器官及組織細(xì)胞的功能出現(xiàn)退行性變或衰退狀態(tài)。人體結(jié)構(gòu)成分的變化：水分減少，脂肪增多；細(xì)胞數(shù)減少，器官及體重減輕；器官功能衰退，主要表現(xiàn)在各器官的儲(chǔ)備功能降低，適應(yīng)能力下降，抵抗力減退。第八頁(yè)，共52頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)多種神經(jīng)遞質(zhì)的合成能力減弱，如乙酰膽堿、多巴胺、去甲腎上腺素、5-羥色胺等，導(dǎo)致意識(shí)障礙，精神淡漠、痛閾降低等；神經(jīng)細(xì)胞樹(shù)突變短、減少，膜代謝障礙，使運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)纖維對(duì)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度減慢；交感與副交感神經(jīng)逐漸變性，引起植物神經(jīng)功能紊亂，易引起心律失常、體位性低血壓等。生理代償能力降低，對(duì)藥物耐量減少，藥物作用時(shí)間減慢并延長(zhǎng)。第九頁(yè)，共52頁(yè)。循環(huán)系統(tǒng)心內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)與心臟纖維支架間發(fā)生纖維化或鈣化退行性變，導(dǎo)致心臟傳導(dǎo)阻滯；心肌發(fā)生棕色萎縮，心肌ATP酶活性下降，植物神經(jīng)敏感性降低等，導(dǎo)致心肌收縮力降低，心律調(diào)節(jié)功能障礙，心功能減退；血管硬化及心臟結(jié)構(gòu)改變，心肌缺血，心血管系統(tǒng)的順應(yīng)性降低，代償能力下降。心臟儲(chǔ)備功能降低，在應(yīng)激狀態(tài)下容易發(fā)生心肌缺血、心律失常、心功能障礙。第十頁(yè)，共52頁(yè)。呼吸系統(tǒng)氣道上皮和粘液腺退行性變，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，小氣道病變引起；肺毛細(xì)血管床減少和硬化，肺間質(zhì)纖維化，使肺泡彈性減弱、萎縮變??；胸廓及呼吸肌力的減弱，導(dǎo)致肺活量減少和殘氣量增加；非表面活性物質(zhì)生成減少和活性降低。氣道防御功能下降，氣道阻力增加，氧合功能降低，易引起肺部感染和呼吸功能衰竭。第十一頁(yè)，共52頁(yè)。體位對(duì)生理的影響循環(huán)：俯臥位時(shí)，腔靜脈可能處于最高位置，如再將髖關(guān)節(jié)以下的肢體放低，靜脈回流則更困難，心排血量可明顯降低。體位性低血壓：對(duì)于年邁體衰、循環(huán)代償功能差者，以及在某些藥物的影響下，則難以自身代償，體位性低血壓可引起重要器官的灌注障礙和功能改變。第十二頁(yè)，共52頁(yè)。呼吸：俯臥位的氣道管理限制性通氣障礙，注意體位的放置研究表明，健康人或肥胖者在俯臥位時(shí)，對(duì)胸肺順應(yīng)性無(wú)明顯影響，可使功能余氣量明顯增加并改善氧合功能。對(duì)急性肺損傷病人，俯臥位可改善肺泡膨脹程度和通氣功能，尤其是近背側(cè)肺泡。結(jié)果使肺容量增加，肺泡的血流灌注發(fā)生重新分布，使肺泡的通氣/灌流比例改善。

第十三頁(yè)，共52頁(yè)。疾病的影響：脊柱側(cè)彎、脊柱強(qiáng)直藥物影響：NSAIDs，激素，抗凝藥長(zhǎng)期臥床：影響心肺代償功能，深靜脈血栓形成術(shù)中失血第十四頁(yè)，共52頁(yè)。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估心血管功能呼吸功能深靜脈血栓形成第十五頁(yè)，共52頁(yè)。影響手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性的因素

不可變因素：指在特定情況下，人為的努力是不能改變的。例如，患者的年齡、疾病和手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)治療的緊急程度、并存疾病及在當(dāng)前醫(yī)療技術(shù)條件下難以糾正的病理生理改變、醫(yī)療單位或參與醫(yī)療人員的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和應(yīng)變能力等。第十六頁(yè)，共52頁(yè)?？勺円蛩兀嚎勺円蛩厥侵附?jīng)過(guò)人為的努力可以糾正或改善的因素，主要指術(shù)前患者的病理生理狀態(tài)，即病理性危險(xiǎn)因素，其中絕大多數(shù)是可以通過(guò)積極的醫(yī)療措施調(diào)整到最佳狀態(tài)的。術(shù)前準(zhǔn)備的目標(biāo)：是對(duì)病理性危險(xiǎn)因素進(jìn)行充分評(píng)估，盡可能糾正或改善，使患者的各器官功能處于最佳狀態(tài)，以降低麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性。第十七頁(yè)，共52頁(yè)。手術(shù)后30天內(nèi)的死亡率60歲以下的成年手術(shù)病人仍達(dá)1.2%，60~69歲病人達(dá)2.2%，70~79歲病人達(dá)2.9%，80歲以上病人達(dá)5.8%~6.2%，90歲以上高齡病人達(dá)8.4%。80歲以上急診行腹部手術(shù)可達(dá)9.7%，70歲以上行剖胸手術(shù)可達(dá)17%，90歲以上接受大手術(shù)高達(dá)19.8%。第十八頁(yè)，共52頁(yè)。老年病人并存其他疾病，其臟器功能和/或功能儲(chǔ)備能力將進(jìn)一步減退，手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)性也進(jìn)一步增加。例如，術(shù)前合并高血壓、糖尿病或腎功能衰竭者：圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率可達(dá)5.1%，心臟猝死的發(fā)生率可達(dá)5.7%，心肌缺血的發(fā)生率可達(dá)12%~17.7%。其他危險(xiǎn)因素：ASA級(jí)，手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)傷程度、急診及全身營(yíng)養(yǎng)狀況等。第十九頁(yè)，共52頁(yè)。ASA病情分級(jí)和圍術(shù)期死亡率分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)耐受性死亡率(%)Ⅰ

無(wú)并存病的健康病人良好0.06~0.08Ⅱ

除外科疾病外，有輕度良好并存病，功能代償健全0.27~0.40Ⅲ

并存病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)減弱受限，尚能應(yīng)付日常工作充分準(zhǔn)備1.82~4.30Ⅳ

并存病嚴(yán)重，喪失日常工風(fēng)險(xiǎn)很大作能力，常面臨生命威脅充分準(zhǔn)備7.80~23.0Ⅴ

無(wú)論手術(shù)與否，生命難以不宜擇期手術(shù)維持24小時(shí)的瀕死病人9.40~50.7第二十頁(yè)，共52頁(yè)。對(duì)ASA分級(jí)與心臟驟停的相關(guān)性分析在圍術(shù)期大多數(shù)心跳驟停病例發(fā)生在Ⅲ~Ⅳ級(jí)病人，其成活率為48%；發(fā)生于Ⅰ~Ⅱ級(jí)者約占心跳驟?？倲?shù)的25%，成活率為70%說(shuō)明病情越重，發(fā)生心跳驟停者越多，成活率也越低第二十一頁(yè)，共52頁(yè)。Goldman心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)因素計(jì)分充血性心衰(第三心音奔馬律或頸V怒張)

11近6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗塞10非竇性心律或房性早搏7室性早搏>5次／分7年齡>70歲5急診手術(shù)4腹內(nèi)，胸內(nèi)或主動(dòng)脈手術(shù)3嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄3危重病人(PaO2<60mmHg,PaCO2>50或K+<3.0)

3第二十二頁(yè)，共52頁(yè)。

Goldman多因素心臟風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估53分中有28分可通過(guò)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備和治療而得以糾正后，使其并發(fā)癥降低。

第二十三頁(yè)，共52頁(yè)。再梗塞率與間隔時(shí)間有關(guān)合并MI術(shù)后的再梗塞率

第二十四頁(yè)，共52頁(yè)。再梗塞率與手術(shù)時(shí)間有關(guān)手術(shù)時(shí)間再梗塞率

<1小時(shí)1.9%；

>6小時(shí)，16.7%首次MI的死亡率為26.6%

再梗塞死亡率高為64.1%MI后合并心功能障礙者，如LVEF<0.30，LVEDP>18mmHg，應(yīng)避免擇期手術(shù)。第二十五頁(yè)，共52頁(yè)。評(píng)價(jià)呼吸功能三要素呼吸機(jī)械功能呼吸氣體交換功能心肺功能的相互作用第二十六頁(yè)，共52頁(yè)。FEV1.0>40％：無(wú)或少并發(fā)癥<40％：大多數(shù)并發(fā)癥都發(fā)生在這組<30％：所有病人術(shù)后都需要預(yù)防性機(jī)械通氣硬膜外鎮(zhèn)痛可能改善其預(yù)后第二十七頁(yè)，共52頁(yè)。氣體交換功能血?dú)夥治觯阂话阏J(rèn)為，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，上腹部及剖胸手術(shù)術(shù)后呼吸并發(fā)癥增加，不宜行肺葉切除術(shù)。肺彌散功能(DLCO)：DLCO或ppoDLCO低于40％，心肺并發(fā)癥均增加。第二十八頁(yè)，共52頁(yè)。心肺功能的相互作用上樓梯：20臺(tái)階為一組，能連續(xù)上３組，并發(fā)癥少；小于２組，危險(xiǎn)性明顯增加。氧耗量(VO2)：>15ml/(kg.min)，并發(fā)癥少；６分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)：<1000碼，說(shuō)明VO2<15ml/(kg.min)計(jì)算ppoVO2<10ml/(kg.min)，為肺葉切除術(shù)的禁忌癥。第二十九頁(yè)，共52頁(yè)。術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC)

(支氣管痙攣、肺炎、肺不張和呼吸衰竭等)Filardo等報(bào)道283例上腹部手術(shù)病人中69例發(fā)生PPCs,發(fā)生率:24.4%。多中心調(diào)查:8930例60歲以上老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)者中,有1737例發(fā)生PPCs,發(fā)生率為19％，其中呼吸衰竭占2.6％，同組患者的心血管并發(fā)癥為2％。伴有COPD者PPCs發(fā)生率更高,105例嚴(yán)重COPD者中，PPCs的發(fā)生率為37%[3]。小樣本研究：59例COPD患者PPCs發(fā)生率為33.7%。第三十頁(yè)，共52頁(yè)。影響PPC發(fā)生率的因素①一般因素：吸煙、肥胖及年齡；②肺部疾病：COPD病史，包括肺氣腫、慢性支氣管炎及限制性肺部疾?。虎勐樽矸椒ǎ簹夤軆?nèi)全麻及椎管內(nèi)麻醉；④手術(shù)類(lèi)別：非胸腹部手術(shù)(＜1％)，胸部及腹部手術(shù)(6%-70%)。

第三十一頁(yè)，共52頁(yè)。PPC與術(shù)前肺功能

術(shù)后PPC的發(fā)生率，術(shù)前肺功能異常者為正常的23倍；腹部手術(shù)者為非腹部者的4倍；吸煙者為不吸煙者的4倍；年齡60歲以上者為60歲以下的3倍；體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％的肥胖者為正常體重的2倍。

第三十二頁(yè)，共52頁(yè)。術(shù)前應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查

①有肺部疾病史；②有肺通氣限制因素者，包括肥胖(超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20％)、脊柱側(cè)凸和有神經(jīng)肌肉接頭疾病者；③明顯影響肺通氣的手術(shù)，如腹疝、胸內(nèi)及胸壁手術(shù)、60歲以上行上腹部手術(shù)者；④吸煙者嚴(yán)重者(每月超過(guò)20包)；⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者；⑥年齡超過(guò)65歲者。

第三十三頁(yè)，共52頁(yè)。術(shù)前治療方法

①停止吸煙(＞1周)；②如果患有慢性支氣管炎者，應(yīng)服用祛痰藥和適當(dāng)?shù)目咕?；③根?jù)肺功能檢查結(jié)果，服用支氣管舒張藥；④霧化吸入以利于有效排痰；⑤胸部物理治療(CPT)、體位引流、深呼吸和咳嗽訓(xùn)練等。

第三十四頁(yè)，共52頁(yè)。血栓與凝血應(yīng)激

→血小板附著度↑、纖溶↓高凝狀態(tài)→血栓形成(心、腦、深靜脈)深靜脈血栓總發(fā)生率：

47.6%，近端血栓發(fā)生率1.3%。普外手術(shù)：49.29%胸外手術(shù)：54.77%神經(jīng)外科手術(shù)：53.85%泌尿外科手術(shù)：47.2%骨科手術(shù)：35~60%低分子肝素抗凝者，仍有43.57%第三十五頁(yè)，共52頁(yè)?？鼓幣c出血危險(xiǎn)

影響凝血藥物出血風(fēng)險(xiǎn)阿司匹林≤1：15萬(wàn)

NSAIDs≤1：1.5萬(wàn)靜注標(biāo)準(zhǔn)肝素中—高皮下肝素低預(yù)防低分子肝素高治療低分子肝素極高抗血小板藥物高華法林INR>3時(shí)，高凝血酶破壞劑極高第三十六頁(yè)，共52頁(yè)。圍術(shù)期使用抗凝劑的處理（預(yù)防性肝素或速避凝）涉及科室：骨關(guān)節(jié)、血管外、透析病人硬膜外穿刺必須在上次給藥后12小時(shí)拔硬膜外管在最后一次給抗凝藥12h后拔硬膜外管后>2h，才能再次給藥第三十七頁(yè)，共52頁(yè)。脊柱手術(shù)的麻醉管理脊柱手術(shù)麻醉特點(diǎn)頸椎手術(shù)的麻醉胸椎手術(shù)的麻醉腰椎手術(shù)的麻醉脊髓損傷患者手術(shù)的麻醉第三十八頁(yè)，共52頁(yè)。脊柱手術(shù)麻醉特點(diǎn)手術(shù)體位較復(fù)雜：頸椎和肩部手術(shù)多取頭高位；髖關(guān)節(jié)手術(shù)多取側(cè)臥位；脊柱手術(shù)多取俯臥位。應(yīng)注意：(1)確保呼吸道通暢，防止氣管導(dǎo)管扭折、脫出。在體位改變前后應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管位置。(2)當(dāng)手術(shù)部位高于右心房時(shí)，都有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。(3)防止：聲帶受壓而引起聲帶麻痹；血管長(zhǎng)時(shí)間受壓而引起遠(yuǎn)端缺血或血栓形成；外周神經(jīng)過(guò)伸或受壓而引起術(shù)后神經(jīng)麻痹；眼部軟組織受壓引起的視網(wǎng)膜損傷。第三十九頁(yè)，共52頁(yè)。手術(shù)失血較多，尤其是骨面滲血或椎管內(nèi)出血很難控制，應(yīng)有充分估計(jì)和準(zhǔn)備。術(shù)中脊髓功能的監(jiān)測(cè)：

(1)誘發(fā)電位：將一電極放置在腓總或脛后神經(jīng)干的周?chē)?，另一電極放置在顱頂部。刺激神經(jīng)干的脈沖通過(guò)脊髓到達(dá)大腦皮層后顯示出波形。如果波形幅度降低或周期延長(zhǎng)，表示脊髓有損害。

(2)喚醒試驗(yàn)：在手術(shù)期間通過(guò)減淺麻醉，讓病人在基本清醒狀態(tài)下能按指令活動(dòng)。先讓病人雙手握拳，再動(dòng)雙足?；顒?dòng)良好，表示無(wú)脊髓損傷。第四十頁(yè)，共52頁(yè)。頸椎手術(shù)的麻醉困難氣道發(fā)生率高：顯露聲門(mén)困難者20%；合并風(fēng)濕病者為48%；頸椎骨折或腫瘤者為23~24%；有固定裝置者插管更為困難。頸椎病患者可因氣管插管操作導(dǎo)致神經(jīng)損傷加重。術(shù)前知道頸椎不穩(wěn)定者插管后神經(jīng)癥狀?lèi)夯陌l(fā)生率為1~2%；術(shù)前不認(rèn)識(shí)者，發(fā)生率到達(dá)10%。俯臥位第四十一頁(yè)，共52頁(yè)。氣管插管方法麻醉方法：局麻、神經(jīng)阻滯、氣管內(nèi)插管全麻清醒插管：維持正常肌力可穩(wěn)定頸椎，可在插管或體位改變后檢查神經(jīng)功能，需患者配合。靜脈誘導(dǎo)插管：舒適，因消除對(duì)刺激的反射，插管較為容易，但需要固定頸部位置。可選擇可視喉鏡、硬質(zhì)纖維鏡、纖維支氣管鏡喉罩：俯臥位不用第四十二頁(yè)，共52頁(yè)。注意事項(xiàng)圍術(shù)期避免脊髓壓迫和神經(jīng)損傷，尤其是插管、體位變化時(shí)術(shù)中要求麻醉平穩(wěn)，維持頭部穩(wěn)定，避免病人移動(dòng)。俯臥位時(shí)應(yīng)確保呼吸道通暢，防止導(dǎo)管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應(yīng)檢查導(dǎo)管位置。在頭高位時(shí)，血壓不宜維持過(guò)低，以免發(fā)生腦供血不足。防治空氣栓塞對(duì)于高位頸椎手術(shù)不宜過(guò)早拔管，術(shù)后呼吸支持12~24h。避免因延髓水腫、喉頭水腫、聲帶麻痹、氣道痙攣等引起的嚴(yán)重呼吸道梗阻和呼吸抑制。第四十三頁(yè)，共52頁(yè)。胸椎手術(shù)的麻醉脊柱畸形矯正、骨折及骨腫瘤脊柱畸形矯正術(shù)的特點(diǎn)：(1)可發(fā)生于任何年齡，但小兒多見(jiàn)。(2)引起胸廓變形，可損害心肺功能。(3)可能合并有其它先天性疾患。(4)術(shù)中要求監(jiān)測(cè)脊髓功能。脊柱創(chuàng)傷的特點(diǎn)：(1)多為復(fù)合傷，特別注意是否存在血?dú)庑?、顱腦及脊髓損傷(2)術(shù)中失血量較大，需要血液回收，保持靜脈通路通暢以及大量輸血技術(shù)和并發(fā)癥的預(yù)防，第四十四頁(yè)，共52頁(yè)。注意事項(xiàng)(1)脊柱畸形者，術(shù)前正確評(píng)價(jià)心肺功能，檢查胸部X片、肺功能及血?dú)夥治?。病程長(zhǎng)、有慢性缺氧者，可繼發(fā)肺心病和肺動(dòng)脈高壓癥。(2)呼吸道炎癥者應(yīng)積極治療，并加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練。(3)在俯臥位手術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意體位對(duì)心肺功能的影響，確保呼吸道通暢。(4)喚醒試驗(yàn)者，麻醉不宜太深，一般用N2O-O2復(fù)合麻醉性鎮(zhèn)痛藥和短效肌松藥維持麻醉，現(xiàn)多以丙泊酚+瑞芬太尼維持，盡量不用或少用吸入麻醉劑。以四聯(lián)刺激監(jiān)測(cè)肌松時(shí)，以出現(xiàn)2-3個(gè)波形為宜。不宜用任何桔抗或催醒藥。(5)失血量較大，應(yīng)監(jiān)測(cè)直接動(dòng)脈壓，CVP和尿量。第四十五頁(yè)，共52頁(yè)。腰椎手術(shù)的麻醉椎管狹窄、腰間盤(pán)摘除、骨折內(nèi)固定、骨腫瘤等(1)常取俯臥位，而手術(shù)部位高于其它部位，因而對(duì)呼吸和循環(huán)的影響較大，且有發(fā)生空氣栓塞的危險(xiǎn)。(2)腰椎病變可能給椎管內(nèi)麻醉的穿刺帶來(lái)困難。(3)手術(shù)創(chuàng)傷大，失血較多。(4)合并不同程度截癱者，有長(zhǎng)期臥床史，可影響心肺功能。第四十六頁(yè)，共52頁(yè)。注意事項(xiàng)(1)腰椎手術(shù)常在輕比重腰麻下施行，作用時(shí)間不夠時(shí)可由術(shù)者在直視下注藥，追加藥量為首次量的1/3-1/2。但對(duì)于年老體衰或體胖者，復(fù)雜手術(shù)等，應(yīng)選用全麻下手術(shù)。(2)骨腫瘤者都在全麻下手術(shù)。由于失血較多，應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓、CVP和尿量；保持輸液通暢，做好大量輸血準(zhǔn)備，如準(zhǔn)備新鮮血漿、血小板、凝血因子等。(3)俯臥位時(shí)應(yīng)確保呼吸道通暢，防止導(dǎo)管扭折、脫出或滑入。在體位變更前后均應(yīng)檢查導(dǎo)管位置。(4)在頭高位時(shí)，血壓不宜維持過(guò)低，以免發(fā)生腦供血不足。防治空氣栓塞。第四十七頁(yè)，共52頁(yè)。脊髓損傷患者手術(shù)的麻醉根據(jù)脊髓損傷的程度分為：脊髓震蕩：表現(xiàn)為暫時(shí)性神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙，出現(xiàn)損傷平面以下的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射和括約肌功能的喪失，數(shù)小