第三節(jié)

物理因素所致職業(yè)病1一、概述1.生產(chǎn)環(huán)境中物理因素的分類氣象條件：氣溫、氣濕、氣壓和氣流噪聲振動——局部振動?。豪字Z氏綜合征電離輻射和非電離輻射22.生產(chǎn)環(huán)境中物理因素的特點除激光外，均在自然界中存在。一定范圍（正常條件）內(nèi)對人體無害，有些是人體生理活動所必需的外界條件。其生物性作用或?qū)C體的損傷及程度與物理特性相關(guān)。物理因素對人體的危害程度常與物理參數(shù)不成直線相關(guān)關(guān)系，表現(xiàn)為某一范圍內(nèi)無害，高于或低于這一范圍對人體產(chǎn)生不良影響。絕大多數(shù)物理因素沒有殘留或蓄積作用。一、概述33.預(yù)防生產(chǎn)環(huán)境中物理因素危害的總原則不是消除或代替，而是設(shè)法控制在一定的范圍和接觸時間內(nèi)（接觸限值）。一、概述（鄔堂春）4二、不良?xì)庀髼l件高溫作業(yè)低溫作業(yè)高氣壓低氣壓5（一）高溫作業(yè)1.生產(chǎn)環(huán)境氣象條件及特點氣溫：大氣溫度、生產(chǎn)性熱源、太陽輻射、人體散熱氣濕：氣流熱輻射：以電磁輻射向外散發(fā)的能量6（一）高溫作業(yè)2.高溫作業(yè)類型和職業(yè)接觸高溫、強熱輻射作業(yè)（干熱）：鑄造、煉鐵高溫、高濕作業(yè)（濕熱）：印染、造紙夏季露天作業(yè)：農(nóng)業(yè)勞動、建筑等7（一）高溫作業(yè)3.高溫作業(yè)對機體的影響生理功能調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)熱蓄積=代謝產(chǎn)熱-蒸發(fā)散熱±輻射/對流/傳導(dǎo)獲熱或散熱體溫的主要影響因素：勞動強度和氣象條件

水鹽代謝

其他系統(tǒng)：循環(huán)、消化、神經(jīng)、泌尿熱適應(yīng)：在熱環(huán)境工作一段時間后對熱負(fù)荷查聲的適應(yīng)反應(yīng)。8（一）高溫作業(yè)4.中暑（acuteheatillness）高溫環(huán)境下機體因熱平衡和/或水鹽代謝紊亂等而引起的一中以中樞神經(jīng)系統(tǒng)和/或心血管系統(tǒng)障礙為主的急性熱致疾病。病因：發(fā)病機理與臨床表現(xiàn)熱射病：散熱途徑受阻，體溫調(diào)節(jié)機制失調(diào)。突然發(fā)病，體溫高達40℃

，開始出汗，以后無汗熱痙攣：大量出汗導(dǎo)致體內(nèi)鈉、鉀過量丟失肌肉痙攣，伴收縮痛熱衰竭：腦部暫時供血減小9（一）高溫作業(yè)診斷：職業(yè)史+體溫及癥狀+排除其他疾病治療：依據(jù)臨床癥狀對癥治療5.防暑降溫措施技術(shù)措施：隔熱、通風(fēng)保健措施：含鹽飲料和補充營養(yǎng)、個人防護、體檢組織措施10（二）低溫作業(yè)1.低溫作業(yè)及其分級低溫作業(yè)是指生產(chǎn)勞動過程中，工作地點平均氣溫等于或低于5℃的作業(yè)。按照工作地點的溫度和低溫作業(yè)時間率，可將低溫作業(yè)分為4級，級數(shù)越高冷強度越大。11（二）低溫作業(yè)2.體溫過低與凍傷低溫作業(yè)對機體的影響體溫調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)體溫過低12（二）低溫作業(yè)3.防寒保暖措施做好防寒和保暖工作注意個人防護增強耐寒體質(zhì)1314海平面的大氣壓力通常為1個大氣壓，進行水下作業(yè)時，潛水員或潛函等工具每下沉10.3m，壓力增加101.33kPa（1個大氣壓），增加部分稱為附加壓。附加壓與水面大氣壓之和為總壓，稱絕對壓。當(dāng)下沉達到一定深度時，所形成的高氣壓作業(yè)環(huán)境會危害作業(yè)工人的健康。此外，高壓氧艙等設(shè)備內(nèi)亦可形成高氣壓作業(yè)環(huán)境。

（三）高氣壓15（1）潛水作業(yè)：深水養(yǎng)殖、打撈沉船或海底救護均需進行深潛作業(yè)。潛水人員在深潛作業(yè)時，需穿特制潛水服，通過一條導(dǎo)管將壓縮空氣送入潛水服內(nèi)，其壓力等于從水面到潛水員作業(yè)點的絕對壓。潛水員下潛和上升到水面時，需要不斷調(diào)節(jié)壓縮空氣的閥門。此外，潛艇上的海軍戰(zhàn)士進行逃生訓(xùn)練時也涉及深潛作業(yè)，由于無特制潛水服保護，其健康問題更值得關(guān)注。1.高氣壓作業(yè)

161.高氣壓作業(yè)

17（2）潛函作業(yè)：潛函又叫沉箱，是一種下方敞口的水下施工設(shè)備，沉入水下時需通入等于或略高于水下壓力的高壓空氣，以保證水不至于進入潛函內(nèi)，工作人員在潛函內(nèi)工作即暴露在高氣壓環(huán)境中。除水底施工如建橋墩、壩基等外，潛函作業(yè)將會越來越多地應(yīng)用于海底礦產(chǎn)資源的勘探與開發(fā)。1.高氣壓作業(yè)

18（3）其他：臨床上的加壓治療艙和高壓氧艙、氣象學(xué)上高氣壓科學(xué)研究艙的作業(yè)等。1.高氣壓作業(yè)

19

高氣壓作業(yè)相關(guān)的職業(yè)危害主要有氣壓傷、高鐵血紅蛋白癥與減壓病等，其中減壓病是高氣壓作業(yè)的最重要的職業(yè)病。減壓病為在高氣壓下工作一定時間后，在轉(zhuǎn)向正常氣壓時，因減壓過速所致的職業(yè)病。此時高氣壓作業(yè)時進入人體組織和血液中的氮形成氣泡，栓塞小血管致血液循環(huán)障礙和組織損傷。

2.減壓病

20氣壓傷：鼓室內(nèi)外壓力不平衡

2.減壓病

21【發(fā)病機制】人在高氣壓下工作時，必須呼吸壓力與該氣壓相等的高壓空氣。在高氣壓下，空氣各成份的分壓都相應(yīng)升高，經(jīng)過呼吸和血液循環(huán)，溶解入體內(nèi)的量也相應(yīng)增加。高壓空氣中，氧占的比例大不，溶解氧又可被組織所消耗，在一定分壓范圍內(nèi)是安全的；二氧化碳所占比例極小，機體對它有靈敏的調(diào)節(jié)機制，通常在肺泡中可恒定在5.3kPa水平，張力不致升高。2.減壓病

22

【發(fā)病機制】唯有惰性氣體氮所占的比例大（80%），在體內(nèi)既不被機體利用，也不與體內(nèi)其他成分結(jié)合，僅單純以物理溶解狀態(tài)溶于體液組織中。每深潛10m，可多溶解約1L氮。氮在脂肪中的溶解度比在血液中高4倍，因此多集中在脂肪和神經(jīng)組織內(nèi)。

2.減壓病

23

如能正確執(zhí)行減壓操作規(guī)程，分段逐漸脫離高氣壓環(huán)境，則體內(nèi)溶解的氮可由組織中緩慢釋放而進入血液，再經(jīng)肺胞逐漸呼出，無不良影響。若減壓過速或發(fā)生意外事故，外界壓力下降幅度太大，體內(nèi)溶解氮氣體張力與外界氣壓的比率超過飽和安全系數(shù)，就無法繼續(xù)溶解，在幾秒至幾分鐘內(nèi)迅速變成氣泡，游離于組織和血液中。2.減壓病

24

減壓愈快，氣泡產(chǎn)生愈速。在脂肪較少、血管分布較多的組織中，氣泡多在血管內(nèi)形成而造成栓塞，引起一系列癥狀。在脂肪較多、血管分布較少的組織中，含氮較多，脫氮困難；氣泡多積聚于血管壁外，產(chǎn)生壓迫癥狀。與此同時，由于血管內(nèi)外氣泡繼續(xù)形成，引起組織缺氧和損傷，可使細(xì)胞釋放出鉀離子、肽、組胺類物質(zhì)和蛋白水解酶等。2.減壓病

25

后者又可刺激產(chǎn)生組織胺和5-羥色胺，這類物質(zhì)主要作用于微循環(huán)系統(tǒng)，最終可使血管平滑機麻痹，使微循環(huán)血管阻塞等，進一步減低組織中氮的脫飽和速度。可見，減壓病的發(fā)病機理，原發(fā)因素是氣泡，尚有其他理化因素與之相互作用，繼而引起一系列生理生化反應(yīng)，使減壓病的臨床表現(xiàn)更趨復(fù)雜。

2.減壓病

26氣泡栓塞示意圖2.減壓病

27

【臨床表現(xiàn)】急性減壓病大多數(shù)在數(shù)小時內(nèi)發(fā)病，減壓后1小時內(nèi)發(fā)病占85%，6小時內(nèi)99%，6小時以后到36小時發(fā)病者僅占1%。一般減壓愈快，癥狀出現(xiàn)愈早，病情也愈重。2.減壓病

28（1）皮膚：較早較多的癥狀為奇癢，搔之如隔靴搔癢，并有灼熱感，蟻走感和出汗。主要由于氣泡對皮下感覺神經(jīng)末梢直接刺激所致。若皮下血管有氣栓，可反射地引起局部血管痙攣與表皮微血管繼發(fā)性擴張、充血及淤血，可見紫紺，呈大理石樣斑紋。此外，尚可發(fā)生浮腫或皮下氣腫。2.減壓病

29

（2）肌肉、關(guān)節(jié)、骨骼系統(tǒng)：氣泡形成于肌肉、關(guān)節(jié)、骨膜等處，可引起疼痛。關(guān)節(jié)痛為減壓病常見癥狀，約占病例數(shù)的90%。輕者出現(xiàn)酸痛，重者可呈跳動樣、針刺樣、撕裂樣劇痛，迫使患者關(guān)節(jié)呈半屈曲狀態(tài)，稱“屈肢癥（bends）”。骨質(zhì)內(nèi)氣泡所致遠(yuǎn)期后果可產(chǎn)生減壓性壞死（或稱無菌性骨壞死），國外報道有經(jīng)驗的潛水員發(fā)病率約為25%，國內(nèi)報道為26%，好發(fā)于股骨和肱骨上端。2.減壓病

30

減壓性骨壞死的病因與機理主要是由于骨骺血管內(nèi)氮氣泡積聚，產(chǎn)生局部缺血；此外，尚有脂肪栓塞、血小板凝聚、氣體引起滲透壓改變、自體免疫反應(yīng)等的綜合作用。2.減壓病

31

（3）神經(jīng)系統(tǒng)：大多發(fā)生在供血差的脊髓，可產(chǎn)生截癱、四肢感覺和運動功能障礙及直腸、膀胱功能麻痹等。若腦部受累，可發(fā)生頭痛、感覺異常、運動失調(diào)、偏癱。視覺和聽覺系統(tǒng)受累，可產(chǎn)生眼球震顫、復(fù)視、失明、聽力減退及內(nèi)耳眩暈綜合征等。2.減壓病

32

（4）循環(huán)呼吸系統(tǒng)：血循環(huán)中有大量氣泡栓塞時，可引起心血管功能障礙如脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降、心前區(qū)緊壓感、皮膚和黏膜紫紺、四肢發(fā)涼。淋巴系統(tǒng)受累，可產(chǎn)生局部浮腫。若有大量氣泡在肺小動脈和毛細(xì)血管內(nèi)，可引起肺梗塞、肺水腫等，表現(xiàn)為劇咳、咯血、呼吸困難、紫紺、胸痛等。（5）其他：若大網(wǎng)膜、腸系膜和胃血管中有氣泡栓塞時，可引起腹痛、惡心和嘔吐等。2.減壓病

33

減壓性骨壞死2.減壓病

34

【診斷】根據(jù)我國職業(yè)性減壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ24—2002），其診斷及分級分期如下：（1）急性減壓?。悍譃檩p度、中度和重度。輕度為皮膚表現(xiàn)，如瘙癢、丘疹，大理石樣斑紋、皮下出血、浮腫等；中度主要發(fā)生于四肢大關(guān)節(jié)及其附近的肌肉骨關(guān)節(jié)痛；重度出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)明顯障礙。2.減壓病

35

（2）減壓性骨壞死：有時水下作業(yè)人員出水時未出現(xiàn)明顯的急性減壓病癥狀或急性減壓病治療不徹底均可導(dǎo)致氣泡長期隱伏在人體組織器官而發(fā)生慢性減壓病，而股骨和肱骨上端是慢性減壓病的好發(fā)部位，減壓性骨壞死是最常見的一種慢性減壓病。2.減壓病

36

減壓性骨壞死主要根據(jù)骨骼Χ線改變分期，Ⅰ期在股骨、肱骨或脛骨見有局部的骨致密區(qū)、致密班片、條紋或小囊變透亮區(qū)；骨改變面積上肢或下肢不超過肱骨頭或股骨頭的1/3；Ⅱ期骨改變面積超過肱骨或股骨頭的1/3或出現(xiàn)大片的骨髓鈣化；Ⅲ期病變累及關(guān)節(jié)，并有局部疼痛和活動障礙。2.減壓病

37

【處理原則】對減壓病的唯一根治手段是及時加壓治療以消除氣泡。將患者送入特制的加壓艙內(nèi)，升高艙內(nèi)氣壓到作業(yè)時的程度，停留一段時間，待患者癥狀消失后，再按規(guī)定逐漸減至常壓，然后出艙。出艙后，應(yīng)觀察6～24小時。及時正確運用加壓艙，急性減壓病的治愈率可達90%以上，對減壓性骨壞死也有一定療效。2.減壓病

38

此外，尚需輔以其他綜合療法如吸氧等。按減壓病的病因?qū)W，在再加壓前即應(yīng)給予補液和電解質(zhì)以補充喪失的血漿，有助于微循環(huán)功能的恢復(fù)。皮質(zhì)類固醇能減輕減壓病對腦和脊髓的損傷和水腫，可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)病例。2.減壓病

39加壓治療2.減壓病

40【預(yù)防】（1）技術(shù)革新：建橋墩時，采用管柱鉆孔法代替沉箱，使工人可在水面上工作而不必進入高壓環(huán)境。我國在修建三峽大壩時采用了圍堰的施工方式，從而避免了水下作業(yè)。極深水下環(huán)境作業(yè)則不能由工人直接接觸高壓環(huán)境，如蛟龍?zhí)柹詈Ｌ綔y器由倉外的機械臂進行海底取樣。2.減壓病

41（2）遵守安全操作規(guī)程：高氣壓作業(yè)后，須遵照安全減壓時間表逐步返回到正常氣壓狀態(tài)，目前多采用階段減壓法。加強安全衛(wèi)生教育，讓工人了解發(fā)病的原因和預(yù)防方法。為潛水作業(yè)的安全，必須做到潛水技術(shù)保證、潛水供氣保證和潛水醫(yī)務(wù)保證三者相互密切協(xié)調(diào)配合。潛水供氣包括高壓管路系統(tǒng)、裝備的檢查、維修、保養(yǎng)、配氣等。2.減壓病

42（3）保健措施：工作前防止過勞，嚴(yán)禁飲酒，加強營養(yǎng)。對潛水員應(yīng)保證高熱量、高蛋白、中等脂肪量飲食，并適當(dāng)增加各種維生素，如維生素E有抑制血小板凝集作用。工作時注意防寒保暖，工作后飲熱飲料，洗熱水澡等。做好就業(yè)前全面的體格檢查，包括肩、髖、膝關(guān)節(jié)及肱骨、股骨和脛骨的Χ線片檢查，合格者才可參加工作；以后每年應(yīng)做1次體格檢查，并繼續(xù)到停止高氣壓作業(yè)后3年止。2.減壓病

43職業(yè)禁忌證：凡患神經(jīng)、精神、循環(huán)、呼吸、泌尿、血液、運動、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)的器質(zhì)性疾病和明顯的功能性疾病者；患眼、耳、鼻、喉及前庭器官的器質(zhì)性疾病者；此外，凡年齡超過50歲者、各種傳染病患者、過敏體質(zhì)者等也不宜從事此項工作。

2.減壓病

44蛟龍?zhí)柹詈Ｌ綔y器2.減壓病

451.概述低海拔地區(qū)地面的大氣壓力通常為101.33kPa（1個大氣壓）左右，在海拔3000m時，氣壓為70.66kPa，氧分壓為14.67kPa；而當(dāng)海拔達到8000m時，氣壓降至35.99kPa，氧分壓僅為7.47kPa，此時肺泡氣氧分壓和動脈血氧飽和度僅為前者的一半。低氣壓作業(yè)主要有害因素為缺氧等。

（四）低氣壓46

（1）高原與高山：醫(yī)學(xué)意義上的高原與高山系指海拔在3000m以上的地區(qū)，海拔越高，氧分壓越低。海拔達到3000m時，氣壓為70.66kPa，氧分壓為14.67kPa；而當(dāng)海拔達到8000m時，氣壓降至35.99kPa，氧分壓僅為7.47kPa，此時肺泡氣氧分壓和動脈血氧飽和度僅為前者的一半。低氣壓作業(yè)的主要有害因素為缺氧等，在高山與高原作業(yè)，還會遇到強烈的紫外線和紅外線，晝夜溫差大，溫濕度低，氣候多變等不利條件。2.低氣壓作業(yè)472.低氣壓作業(yè)48

我國約有1/4的陸地領(lǐng)土海拔高度超過3000m，這些地區(qū)有豐富的資源有待開發(fā)利用，如青藏高原擁有我國40%以上的水電資源和30%以上的淡水資源，地質(zhì)學(xué)家還認(rèn)為青藏高原地區(qū)的成礦條件優(yōu)越而勘探程度很低，是我國各種礦產(chǎn)資源的主要后備貯藏地區(qū)，我國新疆、西藏與鄰國邊界的高海拔地區(qū)還是具有重要戰(zhàn)略意義的國防重地，故低氣壓環(huán)境下的健康問題在我國具有重要的現(xiàn)實意義。

2.低氣壓作業(yè)492.低氣壓作業(yè)502.低氣壓作業(yè)51

（2）航空與航天：大型飛機與載人航天器有密封倉，正常運行時倉內(nèi)為常壓環(huán)境，但在壓力系統(tǒng)或密封系統(tǒng)出故障時乘員即會遭遇低氣壓環(huán)境。小型飛機通常沒有密封倉。一般農(nóng)用飛機、航拍直升機等飛行高度有限，但有些軍用飛機飛行高度超過3000m，飛行員會遭遇低氣壓環(huán)境。2.低氣壓作業(yè)522.低氣壓作業(yè)53

高原病又稱高山病、航空病。職業(yè)性高原病是在高海拔低氧環(huán)境下從事職業(yè)活動所致的一種疾病。高原低氣壓性缺氧是導(dǎo)致該病的主要病因，機體缺氧引起的功能失代償和靶器官受損是病變的基礎(chǔ)。

3.高原病54

（1）低氣壓對機體的影響：其影響的大小與如下因素有關(guān)：上升速度、到達高度和個體易感性（如：有無高原病史、有無高原生活經(jīng)歷、勞累程度、年齡、疾病狀態(tài)，特別是呼吸道感染）。3.高原病55

在高海拔低氧環(huán)境下，人體為保持正?；顒雍瓦M行作業(yè)，在細(xì)胞、組織和器官首先發(fā)生功能性的適應(yīng)，逐漸過渡到穩(wěn)定的適應(yīng)稱為習(xí)服（acclimatization），這一過程約需1～3個月。人對缺氧的適應(yīng)能力個體差異很大，一般在海拔3000m以內(nèi)，能較快適應(yīng)；3000～5330m部分人需較長時間適應(yīng)，5330m為人的適應(yīng)臨界高度。3.高原病56

這些影響也決定于人體對缺氧適應(yīng)性的大小及其他影響因素，特別是呼吸和循環(huán)系統(tǒng)受到影響的程度更為明顯。在高原地區(qū)，大氣氧分壓與肺泡氣氧分壓之差隨高度的增加而縮小，直接影響肺泡氣體交換、血液攜氧和結(jié)合氧在組織內(nèi)釋放的速度，使機體供氧不足，產(chǎn)生缺氧。3.高原病57

初期，由于低氧刺激外周化學(xué)感受器，大多數(shù)人肺通氣量增加，心率增加。部分人血壓升高，并見血漿和尿中兒茶酚胺水平增高；適應(yīng)后，心輸出量增加，大部分人血壓正常。由于肺泡低氧引起肺小動脈和微動脈的收縮，造成肺動脈高壓，且隨海拔升高而增高，而使右心室肥大。3.高原病58

血液方面，紅細(xì)胞和血紅蛋白隨海拔升高而增多。2，3-二磷酸甘油酯（2，3-DPG）合成增多，紅細(xì)胞壓積的均值、血液比重和血液粘滯性也增加。后者也是加重右心室負(fù)擔(dān)的因素之一。在組織適應(yīng)方面，毛細(xì)血管增生和肌球蛋白增加以促進氧的彌散；還提高線粒體密度和呼吸鏈多種酶的活力，諸如細(xì)胞色素氧化酶活力。3.高原病59

此外，初登高山者可因外界低氣壓，而致腹內(nèi)氣體膨脹，胃腸蠕動受限，消化液如唾液、胃液、膽汁均減少。常見腹脹、腹瀉、上腹疼痛等癥狀。輕度缺氧可使神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，反射增強；但海拔繼續(xù)升高，反應(yīng)性則逐步下降。3.高原病60

（2）高原病（highaltitudeillness）：分為急性高原病和慢性高原病兩大類，急性高原病包括急性高原反應(yīng)、高原肺水腫、高原腦水腫；慢性包括高原紅細(xì)胞增多癥和高原性心臟?。℅BZ92—2002）。3.高原病61

1）急性高原?。杭毙愿咴“毙愿咴磻?yīng)（acutemountainsickness，AMS）、高原性肺水腫（high-altitudepulmonaryedema，HAPE）和高原性腦水腫（cerebraledema，CE）。3.高原病62

①急性高原反應(yīng)：AMS的主要癥狀為頭痛、失眠、呼吸困難、食欲缺乏和疲勞，其中頭痛是很突出的。這些癥狀多在抵達高海拔地區(qū)24h內(nèi)發(fā)生。與登山中的多尿相反，少尿是AMS的一個特點。潮氣量下降，20%～30%受影響個體可聞啰音。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括記憶減退、眩暈、耳鳴和視聽覺障礙。3.高原病63突然暴露于中等海拔高度（3000m）時，約30%的人患AMS，更高海拔（4500m）則達75%。AMS在多數(shù)病例呈自我限制的特點，其癥狀3～7天后消失。緩慢攀登（350m/d）可預(yù)防此病。每10～15min有意識地過度通氣可減輕癥狀，尤其頭痛。適當(dāng)飲水，保持較多排尿也很重要。3.高原病64

②高原性肺水腫：無高原生活經(jīng)歷者快速進入海拔3000-4000m地區(qū)易發(fā)生HAPE。過度用力和缺乏習(xí)服乃此病的誘因。常見癥狀包括干咳、紫紺、多量血性泡沫狀痰、呼吸極度困難、胸痛、煩躁不安等。兩肺廣泛性濕啰音。Χ線檢查見兩肺中、下部密度較淡，云絮狀邊緣不清陰影，尤其右下側(cè)嚴(yán)重。低氧性肺血管收縮、肺動脈高壓和肺毛細(xì)血管負(fù)載失效共同導(dǎo)致HAPE。3.高原病65

肺血／氣相間的膜很?。ㄆ骄鶠?.6μm，約1/2的區(qū)域只有0.2～0.4μm），劇烈活動時，肺底部毛細(xì)血管內(nèi)產(chǎn)生的透壁壓可達到使血管負(fù)載失效（stressfailure）的壓力（40mmHg）。負(fù)載失效可引起高通透型肺水腫甚至出血。對166名病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，HAPE的病死率為11%，得不到治療處理時，病死率為44%。3.高原病66

過去對HAPE認(rèn)識不足曾導(dǎo)致無數(shù)人死亡。當(dāng)出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、精神混亂時，應(yīng)及時返回低海拔地區(qū)和吸氧。藥物cornerstones治療可用于急救，挽救生命。于海拔4559m的現(xiàn)場研究證實，利心平（nifedepine）可治療HAPE，減少癥狀，增加氧飽和度，降低肺泡－動脈的氧梯度，且逐漸清除肺泡水腫。預(yù)防性給藥可使易感者減少發(fā)生HAPE的機會。3.高原病67

③高原性腦水腫：發(fā)病急，一般發(fā)生于4000m以上，多為未經(jīng)習(xí)服的登山者。發(fā)病率低，但病死率高。由于缺氧引起大腦血流和腦脊液壓力升高，血管通透性增強，而產(chǎn)生腦水腫；缺氧又可直接損害大腦皮層，如腦細(xì)胞變性、灶性壞死等。故患者可出現(xiàn)一系列神經(jīng)精神癥狀，如劇烈頭痛、興奮、失眠、惡心和嘔吐，顱側(cè)神經(jīng)麻痹、癱瘓、幻覺、癲癇樣發(fā)作、木僵和昏迷。3.高原病68

④視網(wǎng)膜出血：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，39名處于3700m海拔的登山者中，36%的人發(fā)生視網(wǎng)膜出血，頭痛的人視網(wǎng)膜出血的比例更高。在高海拔腦水腫患者60%的人視網(wǎng)膜出血。視網(wǎng)膜出血并不是由于顱側(cè)壓力增高，房內(nèi)壓力也無明顯變化，而是與視網(wǎng)膜血流增加及毛細(xì)血管擴張有關(guān)。3.高原病69

3.高原病70

3.高原病71

2）慢性高原病：慢性高原?。╟hronicmountainsickness，CMS）是指長期生活在高海拔地區(qū)的世居者或移居者失去了對高海拔低氧環(huán)境的適應(yīng)而導(dǎo)致的臨床綜合征，主要有以下幾種類型。3.高原病72

①高原性紅細(xì)胞增多癥：在海拔3000m以上高原發(fā)病，病程呈慢性經(jīng)過。主要臨床表現(xiàn)有頭痛、頭暈、氣喘、心悸、失眠、乏累、發(fā)紺、厭食、眼結(jié)膜充血、皮膚紫紅等。血液學(xué)參數(shù)具有以下3項之一，1～3個月內(nèi)檢查3次以上即可診斷：RBC≥6.5×1012/L、HB≥200g/L、Hct≥65%。3.高原病73

②高原性心臟病：一般在海拔3000m以上高原發(fā)病。主要臨床表現(xiàn)有心悸、胸悶、呼吸困難、咳嗽、乏力、發(fā)紺、肺動脈瓣第二心音亢進或分裂等，重癥者出現(xiàn)尿少、肝臟腫大、下肢水腫等右心衰竭癥狀。具有肺動脈高壓征象。

3.高原病74（3）處理原則1）急性高原?、僭缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷、休息并就地給予對癥治療。②大流量給氧、高壓氧、糖皮質(zhì)激素、鈣通道拮抗劑等治療或轉(zhuǎn)移至低海拔地區(qū)，現(xiàn)代直升飛機可將病員從6000m高海拔地區(qū)運出。2）慢性高原?。恨D(zhuǎn)移至低海拔地區(qū)，一般不宜再返回高原地區(qū)工作。3.高原病75

3.高原病76（4）預(yù)防1）習(xí)服

①適應(yīng)性鍛煉：無高原生活經(jīng)歷的人進入高原環(huán)境時應(yīng)盡可能逐步進入，先在海拔相對較低的區(qū)域進行一定的體力鍛煉，以增強人體對缺氧的耐受能力。初入高原者應(yīng)適當(dāng)減少體力活動，以后視適應(yīng)情況逐漸增加活動量。3.高原病77②適當(dāng)控制登高速度與高度：登山時應(yīng)堅持階梯式升高的原則，視個人適應(yīng)情況控制登高速度與高度。③營養(yǎng)與藥物：高糖、低脂、充足的新鮮蔬菜水果及適量蛋白的飲食有助于人體適應(yīng)高原環(huán)境。紅景天等藏藥可改善人體高原缺氧癥狀。④預(yù)缺氧：缺氧預(yù)適應(yīng)作為一種新的促習(xí)服措施正日益成為高原習(xí)服研究的熱點。3.高原病78

2）減少氧耗，避免機體抵抗力下降：過重過久的體力活動、寒冷、感染、吸煙和飲酒均為高原病的誘因。因此，降低體力勞動強度、保暖、防止上呼吸道感染、節(jié)制煙酒可有效預(yù)防急性高原病的發(fā)生。

3）增加氧供，提高勞動能力：提高室內(nèi)氧分壓或間歇式吸氧可顯著改善體力與睡眠。

3.高原病79

職業(yè)禁忌癥：凡有明顯的心、肺、肝、腎等疾病、高血壓Ⅱ期、各種血液病、紅細(xì)胞增多癥者等不宜進入高原地區(qū)。3.高原?。ㄠw堂春

涂白杰）80噪聲作業(yè)場景三、噪聲81噪聲是一種人們不希望聽到的聲音，不僅會干擾工作、學(xué)習(xí)和生活，影響人的情緒，長期暴露一定強度的噪聲，還會造成健康損害。噪聲是一種很常見的生產(chǎn)性有害因素。我國目前勞動生產(chǎn)過程中接觸噪聲的人數(shù)多，行業(yè)面廣。

噪聲的定義：82聲音物體受到振動后，振動能在彈性介質(zhì)中以波的形式向外傳播，到達人耳引起的音響感覺稱為聲音（sound）。物體每秒振動的次數(shù)稱為頻率（frequency），用“f”表示，單位是赫茲（Hz）。人耳能夠感受到的聲音頻率在20到20000Hz之間，這一頻率范圍的振動波稱為聲波（soundwave）。頻率小于20Hz的聲波稱為次聲波（infrasonicwave），大于20000Hz的聲波稱為超聲波（ultrasonicwave）。

（一）基本概念83噪聲從衛(wèi)生學(xué)意義上講，凡是使人感到厭煩、不需要或有損健康的聲音都稱為噪聲（noise）。即除了頻率和強度無規(guī)律的雜亂組合所形成的使人厭煩的聲音是噪聲以外，其他各種聲音，如談話的聲音或音樂，對于不需要的人來說，也屬于噪聲。噪聲是聲音的一種，具有聲音的基本物理特性。

（一）基本概念84生產(chǎn)性噪聲在生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的頻率和強度沒有規(guī)律的、聽起來使人感到厭煩的聲音，稱為生產(chǎn)性噪聲或工業(yè)噪聲。除此以外，還有交通噪聲和生活噪聲等。噪聲除了影響作業(yè)人員健康外，在噪聲波及的范圍內(nèi)，如辦公樓和寫字樓中的腦力勞動者，也可受到影響，甚至造成危害，最常見的是干擾工作。

（一）基本概念85強度高：生產(chǎn)性噪聲強度多超過80dB（A），甚至高達110dB（A）以上，噪聲強度越高危害性越強。高頻音所占比例大：高頻聲危害性遠(yuǎn)大于中、低頻聲。持續(xù)暴露時間長：在生產(chǎn)過程中，作業(yè)工人每個工作日持續(xù)接觸強噪聲時間可長達數(shù)小時。其它有害因素聯(lián)合作用：生產(chǎn)環(huán)境中往往同時伴有振動、高溫、毒物等有害因素，這些生產(chǎn)性有害因素可與噪聲發(fā)生聯(lián)合作用。生產(chǎn)性噪聲的特征：（一）基本概念86聲強與聲強級聲波具有一定的能量，用能量大小表示聲音的強弱稱為聲強（soundintensity）。聲音的強弱決定于單位時間內(nèi)垂直于傳播方向的單位面積上通過的聲波能量，通常用“I”表示，單位為瓦/米2（W/m2）。聲強級的計算公式：LI=㏒I/I0

I0=10-12W/m2（一）基本概念87聲壓聲波在空氣中傳播時，引起介質(zhì)質(zhì)點振動，使空氣產(chǎn)生疏密變化，這種由于聲波振動而對介質(zhì)（空氣）產(chǎn)生的壓力稱聲壓（soundpressure），聲壓可以看作垂直于聲波傳播方向上單位面積所承受的壓力，以P表示，單位為帕（Pa）或牛頓/米2(N/m2),1Pa=1N/m2。（一）基本概念88聲壓大音響感強，聲壓小音響感弱。對正常人耳剛能引起音響感覺的聲壓稱為聽閾聲壓或聽閾（thresholdofhearing），為20μPa或2×10-5N/m2。聲壓增大至人耳產(chǎn)生不適感或疼痛時稱痛閾聲壓或痛閾（thresholdofpain），為20Pa或20N/m2。（一）基本概念89聲壓級從聽閾聲壓到痛閾聲壓的絕對值相差一百萬倍，為了計算方便，也用對數(shù)值（級）來表示其大小，即聲壓級(soundpressurelevel,SPL)，單位也用分貝(dB)，并以1000Hz純音的聽閾聲壓為基準(zhǔn)聲壓，定為0dB，與被測聲壓的比值，取對數(shù)后即為被測聲壓的聲壓級。聲壓級的計算公式：Lp=20㏒P/P0（dB）

（一）基本概念90

聲壓級的合成：在作業(yè)場所，經(jīng)常有一個以上的聲源同時發(fā)出噪聲，這些聲源可以是相同的，如車間內(nèi)同一種型號的機器；也可以是不同的，即每個聲源發(fā)出的聲音強度大小不等。由于聲音的聲壓級是按照對數(shù)值換算的，在多個聲源存在的情況下，作業(yè)場所總的聲壓級并非是各個聲源所發(fā)出聲音的聲壓級算術(shù)值總和，而是按照對數(shù)法則進行疊加。具體計算方法參見教材。（一）基本概念91頻譜由單一頻率發(fā)出的聲音稱純音（puretone），例如音叉振動所發(fā)出的聲音。但在日常生活和工作環(huán)境中，絕大部分聲音是由不同頻率組成的，稱作復(fù)合音（complextone）。聲學(xué)上把組成復(fù)合音的各種頻率由低到高進行排列而形成的連續(xù)頻率譜稱為頻譜（frequencyspectrum）。用頻譜表示可以使聲音的頻率組成變得更加直觀。

（一）基本概念92在實際工作中，對于構(gòu)成某一復(fù)合音的連續(xù)頻率譜，一般不需要也不可能對其中每一頻率成分進行具體測量和分析。通常人為地把聲頻范圍（20～20000Hz）劃分成若干小的頻段，稱為頻帶或頻程（octaveband）。實際測量中最常用的是倍頻程。倍頻程按照頻率之間的倍比關(guān)系將聲頻劃分為若干頻段。一個頻段的上限頻率(f上)和下限頻率(f下)之比為2：1，即f上=2f下。根據(jù)聲學(xué)特點，每一個頻段用一個幾何中心頻率代表。（一）基本概念93響度級：在實踐中，人們認(rèn)識到聲強或聲壓這一物理參量大小，與人耳對聲音的生理感覺（響的程度）并非完全一致。對于相同強度的聲音，頻率高則感覺音調(diào)高，聲音尖銳，響的程度高；頻率低則感覺音調(diào)低，聲音低沉，響的程度低。根據(jù)人耳對聲音的感覺特性，聯(lián)系聲壓和頻率測定出人耳對聲音音響的主觀感覺量，稱為響度級(loudnesslevel)，單位為方(phone)。

（一）基本概念94（一）基本概念等響曲線：利用與基準(zhǔn)音比較的方法，可得出正常人聽閾范圍內(nèi)種各種聲頻的響度級，由此給出的各條響度曲線圖稱為等響曲線。從等響曲線可以看出，人耳對高頻，特別是2000Hz～5000Hz聲音敏感，對低頻聲音不敏感。95聲級為了準(zhǔn)確地評價噪聲對人體的影響，在進行聲音測量時，所使用的聲級計是根據(jù)人耳對聲音的感覺特性（模擬等響曲線），用不同類型的濾波器（計權(quán)網(wǎng)絡(luò)）對不同頻率聲音進行疊加衰減。計權(quán)網(wǎng)絡(luò)通常有“A”、“B”、“C”、“D”等幾種。使用頻率計權(quán)網(wǎng)絡(luò)測得的聲壓級稱為聲級，聲級不等同于聲壓級，聲級是用濾波器進行頻率計權(quán)后的聲壓級。聲級單位也是分貝（dB）。根據(jù)濾波器的特點分別稱為A聲級、B聲級、C聲級或D聲級，分別用dB(A)、dB(B)、dB(C)、dB(D)等表示。（一）基本概念96C計權(quán)網(wǎng)絡(luò)模擬人耳對100方純音的響應(yīng)特點，對所有頻率的聲音幾乎都同等程度地通過，故C聲級可視作總聲級；B計權(quán)網(wǎng)絡(luò)模擬人耳對70方純音的響應(yīng)曲線，對低頻音有一定程度的衰減；A計權(quán)網(wǎng)絡(luò)則模擬人耳對40方純音的響應(yīng)，對低頻段（小于50Hz）有較大幅度的衰減，對高頻不衰減，這與人耳對高頻敏感，對低頻不敏感的感音特性相似。D計權(quán)網(wǎng)絡(luò)是為測量飛機噪聲而設(shè)計的，可直接用于測量飛機噪聲的噪聲級。國際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)推薦：用A聲級作為噪聲衛(wèi)生評價的指標(biāo)。（一）基本概念97長期接觸一定強度的噪聲，可以對人體產(chǎn)生不良影響。此影響是全身性的，即除聽覺系統(tǒng)外，也可影響非聽覺系統(tǒng)。噪聲對人體產(chǎn)生不良影響早期多為可逆性、生理性改變，但長期接觸強噪聲，機體可出現(xiàn)不可逆的、病理性損傷。（二）噪聲對人體健康的影響98

（二）噪聲對人體健康的影響工作效率↓工作質(zhì)量↓因病缺勤↑安全事故↑1.聽覺損傷：噪聲性聽力損傷與噪聲性耳聾。2.全身性健康危害：高血壓、失眠、食欲下降、胃潰瘍、生殖功能紊亂。3.影響生活：易怒、疲乏、注意力無法集中、焦慮和緊張。991．聽覺系統(tǒng)

聽覺系統(tǒng)是感受聲音的系統(tǒng)，外界聲波傳入聽覺系統(tǒng)有兩種途徑。一是通過空氣傳導(dǎo)，聲波經(jīng)外耳道進入耳內(nèi)，使鼓膜振動，此振動波通過中耳的聽骨鏈傳至內(nèi)耳卵圓窗的前庭膜，引起耳蝸管中的外淋巴液振蕩，內(nèi)淋巴液受影響而振蕩，從而使基底膜上的聽毛細(xì)胞感受振動，聽毛細(xì)胞將此振動轉(zhuǎn)變成神經(jīng)纖維的興奮，經(jīng)第八對腦神經(jīng)傳達到中樞，產(chǎn)生音響感覺。另外一條途徑是骨傳導(dǎo)，即聲波經(jīng)顱骨傳入耳蝸，通過耳蝸骨壁的振動傳入內(nèi)耳。（二）噪聲對人體健康的影響100

噪聲引起聽力損傷，一般經(jīng)歷由生理變化到病理改變、有可逆到不可逆的過程，即先出現(xiàn)暫時性聽閾位移（temporarythresholdshift，TTS）

，暫時性聽閾位移如不能得到有效恢復(fù)則逐漸發(fā)展為永久性聽閾位移（permanentthresholdshift，PTS）。（二）噪聲對人體健康的影響101（1）暫時性聽閾位移

暫時性聽閾位移（temporarythresholdshift，TTS）指人或動物接觸噪聲后引起聽閾變化，脫離噪聲環(huán)境后經(jīng)過一段時間聽力可以恢復(fù)到原來水平。暫時性聽閾位移包括聽覺適應(yīng)和聽覺疲勞兩種情況。（二）噪聲對人體健康的影響102①聽覺適應(yīng)短時間暴露在強烈噪聲環(huán)境中，機體聽覺器官敏感性下降，聽閾可提高10dB～15dB，脫離噪聲接觸后對外界的聲音有“小”或“遠(yuǎn)”的感覺，離開噪聲環(huán)境1分鐘之內(nèi)即可恢復(fù)，此現(xiàn)象稱為聽覺適應(yīng)（auditoryadaptation）。聽覺適應(yīng)是機體一種生理性保護現(xiàn)象。（二）噪聲對人體健康的影響103②聽覺疲勞

較長時間停留在強噪聲環(huán)境中，引起聽力明顯下降，聽閾提高超過15dB～30dB，離開噪聲環(huán)境后，需要數(shù)小時甚至數(shù)十小時聽力才能恢復(fù)，稱為聽覺疲勞（auditoryfatigue）。通常以脫離接觸后到第二天上班前的間隔時間（16小時）為限，如果在這樣一段時間內(nèi)聽力不能恢復(fù)，因工作需要繼續(xù)接觸噪聲，即前次噪聲暴露引起的聽力變化未能完全恢復(fù)又再次暴露，聽覺疲勞逐漸加重，聽力下降出現(xiàn)累積性改變，聽力難以恢復(fù)，聽覺疲勞即有可能發(fā)展為永久性聽閾位移。（二）噪聲對人體健康的影響104（2）永久性聽閾位移

永久性聽閾位移（permanentthresholdshift，PTS）是指由噪聲或其他因素引起的不能恢復(fù)到正常聽閾水平的聽閾升高。永久性聽閾位移屬于不可恢復(fù)的改變，其具有內(nèi)耳病理性改變基礎(chǔ)。常見的病理性改變有聽毛倒伏、稀疏、缺失，聽毛細(xì)胞腫脹、變性或消失等。永久性聽閾位移的大小是評判噪聲對聽力系統(tǒng)損傷程度的依據(jù)，也是診斷職業(yè)性噪聲聾（Occupationalnoise-induceddeafness）的依據(jù)。（二）噪聲對人體健康的影響105

國際上對由職業(yè)噪聲暴露引起的聽覺障礙，通稱為“職業(yè)性聽力損失”（Occupationalnoisehearingloss）。噪聲引起的永久性聽閾位移早期常表現(xiàn)為高頻聽力下降，聽力曲線在3000Hz～6000Hz（多在4000Hz）出現(xiàn)“V”型下陷，又稱聽谷（tip）。此時患者主觀無耳聾感覺，交談和社交活動能夠正常進行。（二）噪聲對人體健康的影響106

隨著病損程度加重，除了高頻聽力繼續(xù)下降以外，語言頻段（500Hz～2000Hz）的聽力也受到影響，出現(xiàn)語言聽力障礙。高頻聽力下降（特別是在4000Hz）是噪聲性耳聾的早期特征。（二）噪聲對人體健康的影響107噪聲損傷聽力的可能發(fā)病機制有幾種解釋：①認(rèn)為耳蝸感受高頻聲的細(xì)胞纖毛較少且集中于基底部，而接受低頻聲的細(xì)胞纖毛較多且分布廣泛，初期受損傷的是耳蝸基底部，故表現(xiàn)為高頻聽力下降；②認(rèn)為內(nèi)耳螺旋板在感受4000Hz的部位血循環(huán)較差，且血管有一狹窄區(qū)，易受淋巴振動的沖擊而引起損傷，且三個聽小骨對高頻聲波所起的緩沖作用較小，故高頻部分首先受損；（二）噪聲對人體健康的影響108③共振學(xué)說：外耳道平均長度2.5㎝，根據(jù)物理學(xué)原理，對于一端封閉的管腔，波長是其4倍的聲波能引起最佳共振作用，對于人耳，這一長度相當(dāng)于10㎝，而3000Hz聲音的波長為11.40㎝，因此，能引起共振的頻率介于3000Hz～4000Hz之間。目前以共振學(xué)說較為流行。（二）噪聲對人體健康的影響109職業(yè)性噪聲聾診斷與分級（1）觀察對象：雙耳高頻（3000Hz、4000Hz、6000Hz）平均聽閾≥40dB(HL)（2）職業(yè)性噪聲聾：連續(xù)噪聲作業(yè)工齡3年以上，純音測聽為感音神經(jīng)性聾，聽力損失為高頻下降型，根據(jù)較好耳語頻（500Hz、1000Hz、2000Hz）平均聽閾作出診斷與分級。輕度噪聲聾：26～40dB(HL)

中度噪聲聾：41～55dB(HL)

重度噪聲聾：≥56dB(HL)

（二）噪聲對人體健康的影響110正常聽力1258000400020001000500250Hz職業(yè)性耳聾發(fā)展70605040302010-101009080醫(yī)學(xué)上將耳聾分三級：

輕度聾：聽力損失26－40分貝，感覺看電視需提高音量；極度聾：聽力損失91分貝以上，完全聽不到聲音。聽力損失71－90分貝，聽不到耳旁的呼叫聲；

重度聾：聽力損失56分貝以上，家人需大聲與其說話；

中度聾：聽力損失41－55分貝，接聽電話有困難；聽力損失的發(fā)展＊GBZ49—2007《職業(yè)性噪聲聾診斷標(biāo)準(zhǔn)》111【平均聽閾計算】方法詳見教材?！驹\斷證明】由省級和省級以上衛(wèi)生主管部門所認(rèn)證認(rèn)可的專業(yè)機構(gòu)開具的診斷證明方為有效?！驹\斷-鑒定機制】勞資雙方任何一方對診斷結(jié)果不服均可向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門申請組織專家鑒定，我國目前實行的是兩級鑒定制度。（二）噪聲對人體健康的影響112（4）爆震性耳聾在某些特殊條件下，如進行爆破，由于防護不當(dāng)或缺乏必要的防護設(shè)備，可因強烈爆炸所產(chǎn)生的沖擊波造成急性聽覺系統(tǒng)的外傷，引起聽力喪失，稱為爆震性耳聾（explosivedeafness）。爆震性耳聾因損傷程度不同，可伴有鼓膜破裂，聽骨破壞，內(nèi)耳組織出血等，還可伴有腦震蕩等。患者主訴耳鳴、耳痛、惡心、嘔吐、眩暈，聽力檢查嚴(yán)重障礙或完全喪失。經(jīng)治療輕者聽力可以部分或大部分恢復(fù)，嚴(yán)重?fù)p傷者可致永久性耳聾。（二）噪聲對人體健康的影響1132.非聽覺系統(tǒng)（1）對神經(jīng)系統(tǒng)影響：聽覺器官感受噪聲后，神經(jīng)沖動信號經(jīng)聽神經(jīng)傳入大腦的過程中，在經(jīng)過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時發(fā)生泛化，投射到大腦皮質(zhì)的有關(guān)部位，并作用于丘腦下部植物神經(jīng)中樞，引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。可出現(xiàn)頭痛、頭暈、睡眠障礙和全身乏力等類神經(jīng)征，有的表現(xiàn)記憶力減退和情緒不穩(wěn)定，如易激怒等?？陀^檢查可見腦電波改變，主要為α節(jié)律減少及慢波增加。此外，可有視覺運動反應(yīng)時潛伏期延長，閃爍融合頻率降低等。植物神經(jīng)中樞調(diào)節(jié)功能障礙主要表現(xiàn)為皮膚劃痕試驗反應(yīng)遲鈍。（二）噪聲對人體健康的影響114（2）對心血管系統(tǒng)的影響：在噪聲作用下，心率可表現(xiàn)為加快或減慢，心電圖ST段或T波出現(xiàn)缺血型改變。血壓變化早期表現(xiàn)不穩(wěn)定，長期接觸較強的噪聲可以引起血壓持續(xù)性升高。腦血流圖呈現(xiàn)波幅降低、流入時間延長等，提示血管緊張度增加，彈性降低。（二）噪聲對人體健康的影響115（3）對內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的影響：有研究顯示，在中等強度噪聲（70dB(A)～80dB(A)）作用下，機體腎上腺皮質(zhì)功能增強；而受高強度（100dB(A)）噪聲作用，功能則減弱。部分接觸噪聲工人尿17-羥固醇或17-酮固醇含量升高等。接觸較強噪聲的工人或動物可出現(xiàn)免疫功能降低，接觸噪聲時間愈長，變化愈顯著。（二）噪聲對人體健康的影響116（4）對消化系統(tǒng)及代謝功能的影響：接觸噪聲工人可以出現(xiàn)胃腸功能紊亂、食欲不振、胃液分泌減少、胃的緊張度降低、蠕動減慢等變化。有研究提示噪聲還可引起人體脂代謝障礙，血膽固醇升高。（二）噪聲對人體健康的影響117（5）對生殖機能及胚胎發(fā)育的影響：國內(nèi)外大量的流行病學(xué)調(diào)查表明，接觸噪聲的女工有月經(jīng)不調(diào)現(xiàn)象，表現(xiàn)為月經(jīng)周期異常、經(jīng)期延長、血量增多及痛經(jīng)等。月經(jīng)異常以年齡20歲～25歲，工齡1年～5年的年輕女工多見。接觸高強度噪聲，特別是100dB（A）以上強噪聲的女工中，妊娠高血壓綜合征發(fā)病率有增高趨勢。（二）噪聲對人體健康的影響118（6）對工作效率的影響：噪聲對日常談話、聽廣播、打電話、閱讀、上課等都會帶來影響。當(dāng)噪聲達到65dB(A)以上，即可干擾普通談話；如果噪聲達90dB(A)

，大聲叫喊也不易聽清。打電話在55dB(A)以下不受干擾，65dB(A)時對話有困難，80dB(A)時就難以聽清。在噪聲干擾下，人們感到煩躁，注意力不能集中，反應(yīng)遲鈍，不僅影響工作效率，而且降低工作質(zhì)量。在車間或礦井等作業(yè)場所，由于噪聲的影響，掩蓋了異常的聲音信號，容易發(fā)生各種事故，造成人員傷亡及財產(chǎn)損失。（二）噪聲對人體健康的影響1191．噪聲的強度和頻譜特性噪聲的危害隨噪聲強度增加而增加。噪聲強度越大、則危害越大。80dB（A）以下的噪聲，一般不能引起器質(zhì)性的變化，長期接觸85dB（A）以上的噪聲，主訴癥狀和聽力損失程度均隨聲級增加而增加。除了聲音強度以外，聲音頻率與噪聲對人體的影響程度也有關(guān)系。接觸強度相同的情況下，高頻噪聲對人體的影響比低頻噪聲大。（三）影響噪聲對機體作用的因素1202．接觸時間和接觸方式：同樣的噪聲，接觸時間越長對人體影響越大，如噪聲性耳聾的發(fā)病率與接觸噪聲的工齡有直接相關(guān)關(guān)系。實踐證明，縮短接觸時間可以減輕噪聲的危害。連續(xù)接觸較間斷接觸對人體影響更大。3．噪聲的性質(zhì)：脈沖噪聲比穩(wěn)態(tài)噪聲危害大，如果接觸噪聲的聲級、時間等條件相同，暴露脈沖噪聲的工人耳聾、高血壓及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常等發(fā)病率均較接觸穩(wěn)態(tài)噪聲的工人高。（三）影響噪聲對機體作用的因素1214．其它有害因素共同存在：振動、高溫、寒冷或某些有毒物質(zhì)共同存在時，可加大噪聲的不良作用，其對聽覺器官和心血管系統(tǒng)等方面的影響比噪聲單獨作用更為明顯。5．機體健康狀況及個人敏感性：在同樣條件下，對噪聲敏感的個體或有某些疾病的人，特別是患有耳病者，對噪聲比較敏感，可加重噪聲的危害程度，即使接觸時間不長，也可以出現(xiàn)明顯的聽力改變。因此，接觸噪聲職業(yè)人群就業(yè)前體檢和經(jīng)常性體檢都非常重要，其目的是篩檢職業(yè)禁忌癥和早期發(fā)現(xiàn)噪聲敏感個體，避免造成嚴(yán)重健康損害。（三）影響噪聲對機體作用的因素1226．個體防護：個體防護是預(yù)防噪聲危害的有效措施之一。在較強的噪聲環(huán)境中工作，是否使用個體防護用品及使用方法是否正確與噪聲危害程度有直接關(guān)系。個體防護具有效果好、成本低等優(yōu)勢，是預(yù)防噪聲危害的重要環(huán)節(jié)，但作業(yè)工人在佩帶個體防護用品時有不適感或影響工作而不愿佩帶，故除應(yīng)正確選用個體防護用品外還應(yīng)做好宣傳教育工作。（三）影響噪聲對機體作用的因素1231．控制噪聲源：根據(jù)具體情況采取技術(shù)措施，控制或消除噪聲源，是從根本上解決噪聲危害的一種方法。可以采用無聲或低聲設(shè)備代替發(fā)出強噪聲的機械，如用無聲液壓代替高噪聲的鍛壓，以焊接代替鉚接等，均可收到較好效果。對于噪聲源，如電機或空氣壓縮機，如果工藝過程允許遠(yuǎn)置，則應(yīng)移至車間外或更遠(yuǎn)的地方。此外，設(shè)法提高機器制造的精度，盡量減少機器部件的撞擊和摩擦，減少機器的振動，也可以明顯降低噪聲強度。在進行工作場所設(shè)計時，合理配置聲源，將噪聲強度不同的機器分開放置，有利于減少噪聲危害。（四）控制噪聲危害的措施1242．控制噪聲的傳播：在噪聲傳播過程中，應(yīng)用吸聲和消聲技術(shù)，可以獲得較好效果。采用吸聲材料裝飾在車間的內(nèi)表面，如墻壁或屋頂，或在工作場所內(nèi)懸掛吸聲體，吸收輻射和反射的聲能，可以使噪聲強度減低。在某些特殊情況下，如隔音室，為了獲得較好的吸聲效果，需要使用吸聲尖劈。（四）控制噪聲危害的措施125

消聲是降低動力性噪聲的主要措施，用于風(fēng)道和排氣管，常用的有阻性消聲器和抗性消聲器，如二者聯(lián)合使用消聲效果更好。在某些情況下，還可以利用一定的材料和裝置，將聲源或需要安靜的場所封閉在一個較小的空間中，使其與周圍環(huán)境隔絕起來，即隔聲，如隔聲室、隔聲罩等。為了防止通過固體傳播的噪聲，在建筑施工中將機器或振動體的基礎(chǔ)與地板、墻壁聯(lián)接處設(shè)隔振或減振裝置，也可以起到降低噪聲的效果。

（四）控制噪聲危害的措施1263．制訂工業(yè)企業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)我國現(xiàn)階段執(zhí)行的《工業(yè)場所有害因素職業(yè)接觸限值第2部分：物理因素》（GBZ2.2—2007）規(guī)定的噪聲職業(yè)接觸限值為每周工作5d，每天工作8h，穩(wěn)態(tài)噪聲限值為85dB(A)，非穩(wěn)態(tài)噪聲等效聲級的限值為85dB(A)；每周工作日不足5d，需計算40h等效聲級，限值為85dB(A)，計算方法見教材。測量方法：按GBZ/T189.8規(guī)定的方法測量。（四）控制噪聲危害的措施127職業(yè)接觸限值《工作場所有害因素職業(yè)接觸限值》＊GBZ2.2—2007

第11.2.1節(jié)：噪聲職業(yè)接觸限值

每周工作5天每天工作8小時接觸限值85dB(A)每周工作5天每天工作不是8小時，計算8小時等效聲級接觸限值85dB(A)每周工作不是5天計算４０小時等效聲級接觸限值85dB(A)128噪聲的監(jiān)測職業(yè)健康：噪聲劑量計

現(xiàn)場抽查：聲級計校準(zhǔn)音源

1294．個體防護：如果因為各種原因，生產(chǎn)場所的噪聲強度不能得到有效控制，需要在高噪聲條件下工作時，佩戴個人防護用品是保護聽覺器官的一項有效措施。最常用的是耳塞，一般由橡膠或軟塑料等材料制成，根據(jù)外耳道形狀設(shè)計大小不等的各種型號，隔聲效果可達20dB～35dB。此外還有耳罩、帽盔等，其隔聲效果優(yōu)于耳塞，可達30dB～40dB，但佩戴時不夠方便，成本也較高，普遍采用存在一定的困難。在某些特殊環(huán)境，由于噪聲強度很大，需要將耳塞和耳罩合用，使工作人員聽覺器官實際接觸的噪聲低于85dB（A），以保護作業(yè)人員的聽力。（四）控制噪聲危害的措施130選擇護聽器/護耳器

標(biāo)稱SNR:單值降噪值29dB38dB35dB29dB33dB32dB28dB31dB34dB27dB27dB131泡棉耳塞佩戴方法132123泡棉耳塞佩戴方法1331999年衛(wèi)生部：

＊《工業(yè)企業(yè)職工聽力保護規(guī)范》GBZ2.2—2007，8小時接觸不超過85dB(A)。噪聲超標(biāo)值=現(xiàn)場實際噪聲-85dB實際接觸噪聲？佩戴時間？佩戴方法？降噪不足最佳可接受可接受降噪過度85807570防護后耳內(nèi)噪聲

dB(A)SNR×0.6>噪聲超標(biāo)值可以選用

SNR×0.6<噪聲超標(biāo)值不能選用134佩戴時間的重要性佩戴時間％保護效果dB(A)50360470580790109513992099.930dB有效防護12330小時12345678佩戴時間戴一會兒總比不戴強是錯誤的……1355．健康監(jiān)護：定期對接觸噪聲的工人進行健康檢查，特別是聽力檢查，觀察聽力變化情況，以便早期發(fā)現(xiàn)聽力損傷，及時采取有效的防護措施。參加噪聲作業(yè)的工人應(yīng)進行就業(yè)前體檢，取得聽力的基礎(chǔ)資料，便于以后的觀察、比較。凡有聽覺器官疾患、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)器質(zhì)性疾患或植物神經(jīng)功能失調(diào)者，不宜從事強噪聲作業(yè)。（四）控制噪聲危害的措施136

在對噪聲作業(yè)工人定期進行體檢時，發(fā)現(xiàn)高頻聽力下降者，應(yīng)注意觀察。對于上崗前聽力正常，接觸噪聲1年便出現(xiàn)高頻段聽力改變，即在3000Hz、4000Hz、6000Hz任一頻率任一耳聽閾達65dB(HL)者，應(yīng)調(diào)離噪聲作業(yè)崗位。對于診斷為輕度以上噪聲聾者，更應(yīng)盡早調(diào)離噪聲作業(yè)，并定期進行健康檢查。

定期檢測聽力的重要性在于僅有高頻聽力下降時患者自己及其周圍的人無法發(fā)現(xiàn)，而通過測聽可掌握聽力改變動態(tài)。（四）控制噪聲危害的措施1376．合理安排勞動和休息：噪聲作業(yè)應(yīng)避免加班或連續(xù)工作時間過長，否則容易加重聽覺疲勞。有條件的可適當(dāng)安排工間休息，休息時離開噪聲環(huán)境，使聽覺疲勞得以恢復(fù)。噪聲作業(yè)人員要合理安排工作以外的時間，在休息時間內(nèi)盡量減少或避免接觸較強的噪聲，包括音樂，同時保證充足的睡眠。（四）控制噪聲危害的措施138

截止目前為止，對于噪聲性聽覺損傷與噪聲性耳聾沒有任何有效的治療手段，再次強調(diào)預(yù)防為主！（四）控制噪聲危害的措施（朱啟星涂白杰）139定義：振動（vibration）系指質(zhì)點或物體在外力作用下，沿直線或弧線圍繞平衡位置（或中心位置）作往復(fù)運動或旋轉(zhuǎn)運動。

生產(chǎn)或工作設(shè)備產(chǎn)生的振動稱生產(chǎn)性振動。四、振動140（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量1.基本參量

頻率、位移、振幅、速度和加速度。取值：峰值（peakvalue）、峰峰值（peak-to-peakvalue）、平均值（averagevalue）和有效值關(guān)系式：141（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（1）振動頻譜振動頻譜是將復(fù)雜振動的各頻帶測得的振動強度（如，加速度有效值）數(shù)值按頻率大小排列的圖形。常用頻帶：1/1倍頻帶（簡稱倍頻帶）、1/3倍頻帶兩種；頻率范圍：6.3～1250Hz（倍頻帶），8～1000Hz（1/3倍頻帶）。142（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量

振動頻譜143（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（2）共振頻率物體均有固有頻率（naturalfrequency），在加上一個振動（稱為策動）時，如果策動力的頻率與物體的固有頻率基本一致時，物體的振幅達到最大，該現(xiàn)象稱為共振，該物體的固有頻率又可稱為共振頻率（resonantfrequency）。144（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（2）共振頻率人體不同部位或器官的固有頻率范圍部位或器官固有頻率（Hz）部位或器官固有頻率（Hz）頭部2～30前臂16～30眼球30～80腹腔10～12上下頜6～8脊柱10～12肩部4～5下肢2～20胸腔4～8神經(jīng)系統(tǒng)250145（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（3）4小時等能量頻率計權(quán)振動加速[ahw(4)]

即在固定日接振時間為4小時的原則下，以1/3倍頻帶分頻法將振動頻譜中各頻帶振動加速度有效值乘以相應(yīng)的振動頻率計權(quán)系數(shù)。146（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（3）4小時等能量頻率計權(quán)振動加速度[ahw(4)]式中，ahw：手傳振動頻率計權(quán)加速度（m/s2）；n：頻帶數(shù)；Ki：第i頻帶的計權(quán)系數(shù)；

ahi：第i頻帶的加速度有效值（m/s2）。147（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（3）4小時等能量頻率計權(quán)振動加速度[ahw(4)]每日接振不足或超過4小時，按公式換算為ahw(4):式中，T：日接振時間(小時)

ahw(T)：日接振T小時的手傳振動頻率計權(quán)加速度(m/s2)148（一）振動衛(wèi)生學(xué)評價的物理參量2.衛(wèi)生學(xué)評價參量（3）4小時等能量頻率計權(quán)振動加速度[ahw(4)]振動頻率計權(quán)系數(shù)（Ki值）中心頻率（Hz）Ki值中心頻率（Hz）Ki值6.31.01000.168.01.01250.12510.01.01600.112.51.02000.08161.02500.063200.83150.05250.634000.0431.50.55000.03400.46300.025500.38000.02630.2510000.016800.212500.0125149（二）振動分類及主要接觸機會1．手傳振動（手臂振動或局部振動）使用風(fēng)動工具：風(fēng)鎬、氣錘、鑿巖機、搗固機、鉚釘機等使用電動工具：電鉆、電鋸、電刨等其他高速轉(zhuǎn)動工具：油鋸，砂輪機、拋光機等1502．全身振動

工作地點或座椅振動，人體足部或臀部接觸振動，通過下肢或軀干傳導(dǎo)至全身。（二）振動分類及主要接觸機會151（三）振動對機體的影響1.全身振動低頻率、大振幅全身振動反復(fù)過度刺激前庭器官所引起的一系列急性反應(yīng)癥狀——運動?。╩otionsickness），亦稱暈動病。臨床表現(xiàn)：疲勞、冷汗、面色蒼白、眩暈、惡心、嘔吐、血壓下降、視物模糊，頻繁嘔吐可引起水、電解質(zhì)紊亂、休克。152（三）振動對機體的影響1.全身振動內(nèi)臟位移，機械性損傷自主神經(jīng)功能紊亂胃腸分泌功能減弱，食欲減退，胃下垂腰背痛、椎間盤突出、脊柱骨關(guān)節(jié)病變內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂，月經(jīng)周期紊亂，流產(chǎn)率增高153（三）振動對機體的影響2.

手傳振動手臂振動病(hand-armvibrationdisease)皮膚溫度降低，皮溫恢復(fù)時間延長，發(fā)作性手指變白。振幅大，沖擊力強的振動——手、腕、肘、肩關(guān)節(jié)局限性骨質(zhì)增生，骨關(guān)節(jié)病，骨刺形成，囊樣變和無菌性骨壞死；手部肌肉萎縮、掌攣縮病等。154（四）手臂振動病定義：長期從事手傳振動作業(yè)所引起的以手部末梢循環(huán)障礙和/或手臂神經(jīng)功能障礙為主的疾病（也可累及手臂骨關(guān)節(jié)-肌肉的損傷）。典型表現(xiàn)：振動性白指（VWF）155（四）手臂振動病砂輪磨光工油鋸工鉚工搗固工風(fēng)鉆工1561.發(fā)病機制①（四）手臂振動病手部接觸振動局部組織壓力↑

內(nèi)皮細(xì)胞受損收縮因子釋放↑

局部血管收縮血管內(nèi)膜增厚、管腔狹窄、阻塞內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的松弛因子釋放↓血管舒張反應(yīng)性↓，抗血小板凝聚功能↓局部血管阻塞↑↑誘發(fā)白指1571.發(fā)病機制②（四）手臂振動病振動刺激軀體感覺-交感神經(jīng)反射手指血管運動神經(jīng)元興奮性↑血管平滑肌細(xì)胞對去甲腎上腺素的反應(yīng)↑損傷了血管平滑肌中腎上腺素能受體導(dǎo)致血管舒張功能↓1581.發(fā)病機制③（四）手臂振動病動靜脈吻合中β-腎上腺素能血管舒張機制受損血管對寒冷的擴張反應(yīng)↓血清中具有血管收縮作用的內(nèi)皮素明顯↑寒冷刺激手指血管平滑肌收縮局部血管痙攣，組織缺血、缺氧振動1592.臨床表現(xiàn)早期：手麻、手痛、手脹、手僵等較為普遍；頭痛、頭昏、失眠、乏力、記憶力減退等；自主神經(jīng)功能紊亂。檢查：皮溫降低，振動覺、痛覺閾值升高，前臂感覺和運動神傳導(dǎo)速度減慢和遠(yuǎn)端潛伏時延長；肌電圖檢查可見神經(jīng)源性損害。（四）手臂振動病1602.臨床表現(xiàn)典型：振動性白指（VWF），又稱職業(yè)性雷諾現(xiàn)象（Raynaud’sphenomenon）一過性特點：在受冷后，患指出現(xiàn)麻、脹、痛，并由灰白變蒼白，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展，界限分明，可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，再逐漸由蒼白變潮紅，恢復(fù)至常色。白指誘發(fā)試驗，冷水誘發(fā)試驗。（四）手臂振動病161正常人指端動脈雷諾病指端動脈（四）手臂振動病白指恢復(fù)過程162振動性白指手指末端特發(fā)性壞疽（四）手臂振動病1633.診斷

（1）

診斷原則長期手傳振動的職業(yè)史；手臂振動病的主要癥狀和體征；末梢循環(huán)和手臂周圍神經(jīng)功能檢查；作業(yè)環(huán)境職業(yè)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查資料；排除其他病因所致類似疾病。（四）手臂振動病1643.診斷

（2）《職業(yè)性手臂振動病診斷標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ

7—2002）：觀察對象輕度手臂振動病中度手臂振動病重度手臂振動?。ㄋ模┦直壅駝硬?654.處理原則

擴張血管及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物；活血化淤、舒筋活絡(luò)類中藥治療。物理療法、運動療法等。必要時外科治療。輕度手臂振動病調(diào)離接觸手傳振動的作業(yè)，適當(dāng)治療，安排其他工作。中度和重度手臂振動病必須調(diào)離振動作業(yè)，積極治療。（四）手臂振動病1661.頻率2.接觸振動的強度和時間3.環(huán)境氣溫、氣濕4.作業(yè)方式和個體因素（五）影響振動對機體作用的因素167（五）影響振動對機體作用的因素振動加速度、接觸時間與振動性白指檢出率的關(guān)系工種工具種類調(diào)查人數(shù)白指例數(shù)白指%工具ahw(4)（m/s2）日接振時間（小時）年接振工作日（天）油鋸手油鋸（南方）3584913.6914.582.3234油鋸（北方）232198.1915.202.5125清鏟工風(fēng)鏟361184.999.041.9240鑿巖工鑿巖機379297.6517.232.3250鉚工鉚釘機11365.316.161.2240磨工臺式砂輪2324921.1241.472.5300168（六）振動危害的預(yù)防措施1.控制振動源2.限制作業(yè)時間和振動強度

4小時等能量頻率計權(quán)加速度<5m/s23.改善作業(yè)環(huán)境，加強個人防護4.加強健康監(jiān)護和日常衛(wèi)生保健169（六）振動危害的預(yù)防措施振動容許值和日接振時間限制頻率計權(quán)振動加速度（m/s2）日接振容許時間（h）5.004.06.002.87.002.08.001.69.001.210.001.0>10.00<0.5170（六）振動危害的預(yù)防措施垂直軸向（ax）全身振動加速度疲勞-減效界限171（六）振動危害的預(yù)防措施水平軸向（aX，aY）全身振動加速度疲勞-減效界限（胡建安）五、非電離輻射和電離輻射紫外線可見光紅外線微波高頻電磁場波長100nm

400nm

760nm

1mm

1m

3km頻率 300GHz300MHz

100KHz射頻輻射微波高頻電磁場波段毫米波厘米波分米波超短波短波中波長波頻譜極高頻(EHF)超高頻(SHF)特高頻(UHF)甚高頻(VHF)高頻(HF)中頻(MF)低頻(LF)波長1mm~1cm~10cm~1m~10m~100m~1km~3km頻率300GHz~30GHz~3GHz~300MHz~30MHz~3MHz~300K