口腔頜面外科臨床檢查福建醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院口腔頜面外科學(xué)教研室楊進(jìn)OralExaminationManydiseases(systemicorlocal)havesignsthatappearontheface,head&neckorintra-orally.Makingacompleteexaminationcanhelpyoucreateadifferentialdiagnosisincasesofabnormalitiesandmaketreatmentrecommendationsbasedonaccurateassessmentofthesigns&symptomsofdisease.一、一般檢查：（一）口腔檢查（二）頜面部檢查（三）頸部檢查（四）顳下頜關(guān)節(jié)檢查（五）涎腺檢查其它檢查1、電子計(jì)算機(jī)X線斷層攝影2、磁共振成像3、數(shù)字減影血管造影4、放射性核素5、核素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影6、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡7、唾液腺內(nèi)鏡8、手術(shù)探查二、輔助檢查（一）化驗(yàn)檢查（二）穿刺檢查（三）活體組織檢查（四）涂片檢查（五）超聲波檢查（六）X線檢查（七）其他檢查一、一般檢查口腔檢查頜面部檢查頸部檢查顳下頜關(guān)節(jié)檢查唾液腺檢查（涎腺）口腔檢查

口腔前庭檢查牙及咬合檢查固有口腔及口咽檢查（腭、舌、口底、口咽）口腔前庭檢查：參照口腔內(nèi)科檢查方法、取正確的醫(yī)病體位、用口鏡、指套依次檢查唇頰粘膜、牙齦、、唇頰溝及唇頰系帶情況。注意有無顏色異常、瘺管、潰瘍或新生物、腮腺導(dǎo)管口有無紅腫、溢膿等。Exam:Lips-palpationColor,consistencyAreaforblockedminorsalivaryglandsLesions,ulcersExam:LipsPalpateinthevestibule,observecolorExamination:BuccalMucosaExamination:BuccalMucosaLesions–white,redLichenPlanus,Leukedema

GingivaNotecolor,tone,texture,architecture&mucogingivalrelationshipsGingivaHowwouldyoudescribethegingiva?Marginalvs.generalized?Erythematousvs.fibrousDrugreactions:Anti-epileptic,calciumchannelblockers,immunosuppressant牙及咬合檢查：牙(參照口腔內(nèi)科檢查)：用口鏡、鑷子、探針以探診和叩診的方法檢查牙體硬組織、牙周和根尖周等情況。注意是否有齲壞、缺損、探痛及牙松動(dòng)等。咬合關(guān)系(參照口腔正畸科檢查)：區(qū)分正常牙合和錯(cuò)牙合。張口度：Occlusion開口度：是指受檢查大開口時(shí)，上下頜中切牙近中切角之間的垂直距離。方法用雙腳矩測量正常張口度：3.7cm（自身食、中、無名指三指末節(jié)合攏時(shí)的寬度）受限：小于3.7cm；開口過大：大于5.0cm張口受限分四度輕度：上、下切牙切緣間僅可置兩橫指，約2～2.5cm左右中度：上、下切牙切緣間僅可置一橫指，約1～2.0cm左右重度：上、下切牙切緣間距不足一橫指，約1.0cm以內(nèi)完全性（牙關(guān)緊閉）：完全不能張口張口度，張口受限固有口腔及口咽檢查：借助口鏡依次檢查舌、腭、口咽、口底等腰三角形部位的顏色、質(zhì)地、形態(tài)和大小、注意有無充血、腫脹、潰瘍、新生物和缺損畸形；注意舌質(zhì)和舌苔的變化；觀察舌、軟腭、舌腭弓、咽腭弓的運(yùn)動(dòng)、有無肌癱瘓。必要時(shí)還應(yīng)檢查舌的味覺功能。在檢查口底時(shí)應(yīng)注意舌系帶和頜下腺導(dǎo)管開口的情況、用雙手合診的方法檢查唇、舌、頰及口底是還存在異常腫塊。Exam:HardpalateMinorsalivaryglands,attachedgingivaNotepresenceoftori

Exam:SoftpalateExam:TongueExam:TongueYoumayobservelingualvaricositiesExam:TongueYoumayobservegeographictongue(erythema

migrans)Exam:TongueObservesignsofnutritionaldeficiencies,immunedysfunctionExam:TongueYoumayobserveoralcancerPalpationofthefloorofthemouthExam:FloorofmouthSquamousCellCarcinoma小結(jié)口腔檢查順序：外－內(nèi)前－后淺－深對比：健側(cè)－患側(cè)1口腔前庭檢查唇、頰、牙齦、唇頰溝、系帶2牙及咬合檢查牙列、牙體、牙周咬合開口度、開口型3固有口腔及口咽檢查腭、舌、口底、口咽（二）頜面部檢查表情與意識神態(tài)檢查外形與色澤檢查面部器官檢查:眼、鼻、耳病變檢查（部位、性質(zhì)）語音及聽診檢查表情與意識神態(tài)檢查：

根據(jù)面部表情變化、判斷是口腔頜面外科疾病的表現(xiàn)、還是全身疾病的反映。同時(shí)可了解意識狀態(tài)、體質(zhì)和病情輕重。

頜面部外形與色澤檢查：

觀察與比較頜面部的外形、左右是否對稱、比例是否協(xié)調(diào)、有無突出和凹陷。皮膚的色澤、質(zhì)地和彈性變化等。（炎癥、外傷）

面部器官檢查：

觀察眼、耳和鼻等腰三角形情況。如用尺或測瞳孔大小、用尺測量瞳孔是還位于同一平面、分別用額鏡窺鼻器檢查耳、鼻有無液體滲出、畸形及缺損等。

病變的部位和性質(zhì)：

病變的部位、形態(tài)、大小、范圍、深度、形態(tài)及有無活動(dòng)度、觸痛、波動(dòng)感、捻發(fā)音等體征，另外還需要進(jìn)行面部左右對稱部位的觸覺試驗(yàn)及“扳機(jī)點(diǎn)”檢查。

病變的大小1、可采用精確的尺度描述（如1.0cm×0.5cm;4mm×6mm）2、可用實(shí)物比擬（如米粒、黃豆、蠶豆、核桃等）

語音及聽診檢查：

檢查有無病理語音、舌根部腫塊的含橄欖音、蔓狀血管瘤的吹風(fēng)樣雜音、顳下頜關(guān)節(jié)疾病的彈響等。（三）頸部檢查一般檢查淋巴結(jié)檢查

一般檢查：

注意觀察頸部的外形、色澤、輪廓、活動(dòng)度、有否腫脹、畸形、斜頸、潰瘍及瘺管。淋巴結(jié)檢查明確淋巴結(jié)捫診的很需要性、了解淋巴結(jié)的引流解剖區(qū)。捫診手法應(yīng)輕柔、醫(yī)師可站在患者的右前方或右后方。捫診順序：環(huán)行鏈淋巴結(jié)->枕部、耳后、耳前、腮腺、面頰部、頜下、頦下。縱行鏈淋巴結(jié)->頸深上、中、下淋巴結(jié)以及脊副淋巴結(jié)和鎖骨上淋巴結(jié)。捫診時(shí)注意使患者肌放松、如檢查下頜下三角時(shí)囑患者低頭偏轉(zhuǎn)向患側(cè)、以示指、中指及無名指置于胸鎖乳突肌前緣、向后及深部觸摸、自上而下仔細(xì)檢查。記錄各區(qū)淋巴結(jié)的部位、數(shù)目、大小、性質(zhì)、硬度、活動(dòng)度等情況。（四）顳下頜關(guān)節(jié)檢查面形及關(guān)節(jié)動(dòng)度檢查咀嚼肌檢查下頜運(yùn)動(dòng)檢查頜關(guān)系檢查

顳下頜關(guān)節(jié)檢查

以兩手小指伸入外耳道內(nèi)、向前方觸診、以兩手拇反映分別置于兩側(cè)耳屏前關(guān)節(jié)外側(cè)、囑患難與共者作張閉口運(yùn)動(dòng)、檢查髁狀突的動(dòng)度及有列彈響、摩擦音等；各關(guān)節(jié)區(qū)及咀嚼肌群有無壓痛；張口度及側(cè)向運(yùn)動(dòng)度；面部左右是否對稱、下頜骨各部有無畸形、上、下頜中線及切牙中線是否居中、下頜運(yùn)動(dòng)有無偏斜及牙合關(guān)系是否良好。（五）涎腺檢查

一般檢查分泌功能檢查：定性、定量唾液腺檢查

腮腺觸診一般以示、中、無名三指平觸為宜、忌用手指提拉觸摸（why）；下頜下腺及舌下腺的觸診則常用雙手合診法檢查。另外還需檢查腺體的大小、形態(tài)、有無腫塊導(dǎo)管視診（導(dǎo)管口

）：

有無充血、溢膿捫診：導(dǎo)管粗細(xì)及直徑，有無腫塊、變硬、結(jié)石以示、中、無名三指平觸并由后向前檢查腮腺及下頜下腺的分泌液情況等。探診：探針應(yīng)鈍而細(xì)，輕柔1、定性檢查2、定量檢查：正常人每天唾液總量約為1000～1500ml;其中90％為腮腺和下頜下腺分泌二、輔助檢查（一）化驗(yàn)檢查（二）穿刺檢查（三）活體組織檢查（四）涂片檢查（五）超聲波檢查（六）X線檢查（七）其他檢查臨床檢驗(yàn)、生化檢驗(yàn)、免疫學(xué)檢驗(yàn)、血液學(xué)檢驗(yàn)、微生物檢驗(yàn)、腫瘤標(biāo)志物檢驗(yàn)等。免疫檢測（腫瘤抗原、腫瘤抗體的檢測機(jī)體免疫功能的檢測）（一）化驗(yàn)檢查

腫瘤標(biāo)志物惡性腫瘤病員常有血沉加速、粘蛋白增高晚期骨肉瘤病員的血清堿性磷酸酶可增高多發(fā)性漿細(xì)胞肉瘤血漿球蛋白增高、尿內(nèi)可發(fā)現(xiàn)凝溶蛋白、亦稱本一周氏蛋白（Bence－Jonesalbumose）惡性黑色素瘤全身轉(zhuǎn)移時(shí)、尿中黑色素試驗(yàn)可呈陽性

（二）穿刺檢查對觸診時(shí)有波動(dòng)感或非實(shí)質(zhì)性含有液體的腫瘤、可用注射針作穿刺檢查；了解內(nèi)容物的顏色、透明度及黏稠度等性質(zhì)，可進(jìn)一步協(xié)助診斷；優(yōu)點(diǎn)：簡便、易行、直觀，有時(shí)可以達(dá)到直接確診的功效；缺點(diǎn)：？（有創(chuàng)、消毒、經(jīng)驗(yàn)）囊腫：穿刺可吸出液體、涂片檢查有時(shí)有膽固醇晶體深部血管瘤：可抽出可凝固血液囊性淋巴管瘤:可抽出淋巴液涎腺或某些深部腫瘤:也可以用6號針頭行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查、或稱“細(xì)針吸取活檢”（fineneedleaspirationbiopsy）6號針頭－“細(xì)針吸取活檢”（fineneedleaspirationbiopsy）：涎腺或某些深部腫瘤7號針頭－血管瘤8/9號針頭（粗）－膿腫穿刺注意事項(xiàng)1）穿刺檢查一定要注意穿刺野的消毒，以免帶入感染；2）針頭選用；3）進(jìn)針深度和方向；4）穿刺時(shí)要避免刺入血管，抽出血液，發(fā)生誤診；5）禁忌穿刺：動(dòng)脈瘤；結(jié)核。

（三）活組織檢查活體組織檢查（簡稱活檢）－從病變部位取一小塊組織制成切片，通過適當(dāng)染色后在顯微鏡下觀察細(xì)胞的形態(tài)和結(jié)構(gòu)，以確定病變性質(zhì)、腫瘤類型及分化程度的檢查方法這是目前比較準(zhǔn)確可靠的、也是結(jié)論性診斷方法；但也必須結(jié)合臨床和其他檢查方法綜合分析應(yīng)盡量取原發(fā)灶的組織送檢原則上應(yīng)爭取診斷與治療一期完成；必須先行活檢明確診斷者、活檢時(shí)間與治療時(shí)間應(yīng)越近越好1、切取或鉗取活組織檢查適用于位置表淺或有潰瘍的腫瘤可不用麻醉或在局麻醉下進(jìn)行、浸潤麻醉一般不應(yīng)采用；不使用染料類消毒劑；用11號手術(shù)刀、不用電刀；盡量減少機(jī)械損傷；最好在腫瘤邊緣與正常組織交界處切取0.5~1cm一塊楔狀組織，粘膜病變標(biāo)本取材≥0.2cm×0.6cm,舌根及口咽部腫瘤、切取比較困難、可用組織鉗鉗取；切取組織宜深、不要在壞死部位取、以免取到壞死組織；立即放入10%福爾馬林溶液中固定。！一般不做活組織檢查血管性腫瘤或血管畸形、惡性黑色素瘤（大出血、腫瘤快速轉(zhuǎn)移）2、切除活組織檢查適用于皮膚、粘膜完整、位于深部的可切除的小型腫瘤或淋巴結(jié)優(yōu)點(diǎn)：1）不打開腫瘤、不會(huì)造成腫瘤的種植或轉(zhuǎn)移2）整塊瘤體送病檢、診斷信息量更高注意：邊界應(yīng)包括病變周圍一定的正常組織3、冰凍活組織檢查可以協(xié)助迅速確定腫瘤性質(zhì)、從而決定切除的范圍（如對涎腺混合瘤有無惡變）。應(yīng)爭取冰凍活檢與手術(shù)一期完成冰凍活檢亦缺點(diǎn)是切片較厚、有時(shí)對腫瘤的性質(zhì)及類型不易完全確定冰凍活檢的確診率也可達(dá)95%以上！需新鮮標(biāo)本，送檢前不易進(jìn)行固定（四）涂片檢查是臨床上常用的簡單易行的輔助檢查方法。主要是取膿液或潰瘍、創(chuàng)面分泌物進(jìn)行涂片檢查，可觀察、確定分泌物的性質(zhì)及感染菌種，必要時(shí)還可作細(xì)菌

培養(yǎng)及抗生素敏感試驗(yàn)，指導(dǎo)臨床合理用藥。

（五）超聲檢查

（ultrasonictomography、

UT）

原理：超聲波在人體內(nèi)傳播時(shí)、由于各種組織器官的密度和特性不同，正常和病變組織的聲阻抗就有一定的差異，從而產(chǎn)生不同的回聲圖，從而確定病變的大小、深淺和性質(zhì)。優(yōu)點(diǎn)：無痛、無創(chuàng)，軟組織分辨強(qiáng)，成像迅速、可觀察運(yùn)動(dòng)的臟器。

應(yīng)用：1）在口腔頜面部多用于唾液腺、下頜下腺及頸部腫塊的檢查①確定有無占位性病變；②為評估腫瘤性質(zhì)提供信息：確定囊或?qū)嵭阅[物；③B型超聲探測儀：準(zhǔn)確性較高；且能分辨腫瘤和臨近重要血管關(guān)系；2）彩超：在皮瓣轉(zhuǎn)移血供定位上有較廣泛的應(yīng)用。

（六）X線檢查原理：人體各種組織器官的密度、厚度不同，經(jīng)X線照射時(shí)，其吸收及透過X線量也不一樣。因此，在照片形成黑白的密度對比。同一組織器官發(fā)生病理變化時(shí)，密度也會(huì)有別于正常狀態(tài)，因而可以明確病變的部位、大小和性質(zhì)。頜面部X線檢查主要包括X線平片檢查、X線體層攝影線，X線造影檢查。應(yīng)用：1）牙體、牙髓、牙周及頜骨病變的診斷。2）與造影劑合用還可對頜面部軟組織器官的病變進(jìn)行檢查。囊腫陰影區(qū)其它檢查1、電子計(jì)算機(jī)X線斷層攝影2、磁共振成像檢查3、數(shù)字減影血管造影4、放射性核素檢查5、核素發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影檢查6、關(guān)節(jié)內(nèi)鏡檢查7、唾液腺內(nèi)鏡檢查8、手術(shù)探查（七）1、計(jì)算機(jī)體層掃描攝片

（computedtomography，CT）原理：CT

亦稱電子計(jì)算機(jī)控制的X

線斷層檢查，即用

X

線束對人體某一部位按一定厚度的層面進(jìn)行掃描，以探測器接受透過斷層的

X

線，并轉(zhuǎn)變成可見光后，由光電轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)變?yōu)殡娏?；?jīng)模擬數(shù)字轉(zhuǎn)換器轉(zhuǎn)為數(shù)字，輸入計(jì)算機(jī)處理后，再經(jīng)數(shù)字模擬轉(zhuǎn)換器形成

CT

圖像。相對常規(guī)X

線攝片，CT具有更高的密度分辨率和空間分辨率，可顯示組織間0.1%～0.5%的X

線吸收值差異，因而可以使軟組織很好地顯影，并在良好的解剖圖像背景上顯示病變影像。應(yīng)用：深部腫瘤的診斷（特別是早期診斷）、腫瘤血供狀態(tài)；頜骨骨折；頜骨畸形骨形態(tài)改變；血管畸形等。骨折線強(qiáng)直區(qū)（七）2、磁共振成像

（megneticresonanceimage，

MR）原理：MRI)屬于生物磁自旋成像技術(shù)，是利用收集磁共振現(xiàn)象所產(chǎn)生的信號而重建圖像的成像技術(shù)。是一種非創(chuàng)傷性檢查方法。其特點(diǎn)是顯示的解剖結(jié)構(gòu)逼真，病變同解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系明確，能使血管顯影

,且具有三維圖像，因而更有利于病變定位。臨床上，凡能夠被CT檢出的腫瘤，都能被MRI檢出，其軟組織對比度更優(yōu)于CT。

應(yīng)用：在頜面外科，主要用于腫瘤及顳下頜關(guān)節(jié)疾病的檢查診斷，尤其是顱內(nèi)和舌根部良、惡性腫瘤的診斷和定位；脈管畸形和脈管瘤的診斷和相關(guān)血管顯影；對炎癥和囊腫的檢查也有臨床參考價(jià)值。（七）3、數(shù)字減影血管造影

(digital

subtraction

angiography,DSA)原理：數(shù)字減影血管

是利用計(jì)算機(jī)處理數(shù)字化影像信息，并通過減影技術(shù)消除骨骼和軟組織影像的一種新一代血管造影成像技術(shù)。

應(yīng)用：較常規(guī)的血管造影具有診斷敏感性高，造影劑密度低、劑量小，可觀察血流動(dòng)態(tài)圖像等優(yōu)點(diǎn)。目前多用于頜面部血管，動(dòng)、靜脈瘺及血運(yùn)豐富的良、惡性腫瘤的檢查、診斷和治療，特別是頜面部血管瘤的介入性栓塞治療上，有較廣泛的應(yīng)用。不足之處是不能顯示病變與周圍組織的關(guān)系，故尚需與其他檢查配合使用。

（七）4、放射性核素檢查原理：由于腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞在代謝上有區(qū)別，核素的分布也不相同。給病人服用或注射放射性核素后，可應(yīng)用掃描或計(jì)數(shù)通過測定放射性物質(zhì)的分布情況來進(jìn)行診斷和鑒別診斷。應(yīng)用：唾液腺炎性疾病和部分腫瘤可采用唾液腺核素顯影檢查，其中對炎性疾病的動(dòng)態(tài)功能檢查被認(rèn)為是唾液