慢性心力衰竭的診斷和評(píng)估現(xiàn)在是1頁\一共有24頁\編輯于星期六心力衰竭定義心臟結(jié)構(gòu)或功能的異常心室充盈或射血能力受損癥狀:

呼吸困難乏力體征:

肺部濕羅音頸靜脈壓力升高水腫

心衰是慢性、自發(fā)進(jìn)展性疾病，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活導(dǎo)致心肌重構(gòu)是引起心衰發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵因素現(xiàn)在是2頁\一共有24頁\編輯于星期六心力衰竭的分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)在是3頁\一共有24頁\編輯于星期六心衰的分類—依據(jù)發(fā)生速度、嚴(yán)重程度慢性心衰穩(wěn)定性心衰（穩(wěn)定1月）緩解↑↓惡化急性心衰{

急性失代償性新發(fā)心衰4心肌重構(gòu)----心功能部分代償-----失代償轉(zhuǎn)變根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，分為4個(gè)階段現(xiàn)在是4頁\一共有24頁\編輯于星期六慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段—重預(yù)防心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者5現(xiàn)在是5頁\一共有24頁\編輯于星期六心衰患者需要完善的檢查超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化，甲功等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇現(xiàn)在是6頁\一共有24頁\編輯于星期六慢性心衰診斷流程圖7現(xiàn)在是7頁\一共有24頁\編輯于星期六

判斷有無心衰的可能性，明確是否存在心衰進(jìn)一步確定心衰的病因和誘因評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后是否存在并發(fā)癥及合并癥（影響患者的臨床表現(xiàn)、病程、

對(duì)治療的反應(yīng)及預(yù)后）慢性心衰患者臨床評(píng)估的目的現(xiàn)在是8頁\一共有24頁\編輯于星期六慢性心力衰竭的初始評(píng)估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心力衰竭的嚴(yán)重程度

NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行距離

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)9現(xiàn)在是9頁\一共有24頁\編輯于星期六6分鐘步行距離＜150m為重度心力衰竭，150～450m為中度心力衰竭，＞450m為輕度心力衰竭。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果是心力衰竭患者的預(yù)后指標(biāo)，可以量化運(yùn)動(dòng)能力，確定運(yùn)動(dòng)受限的原因是否為心源性，鑒別勞力性呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病還是心力衰竭所致。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可用于指導(dǎo)心力衰竭患者康復(fù)，也可用于評(píng)估心臟移植患者的危險(xiǎn)性分層。10現(xiàn)在是10頁\一共有24頁\編輯于星期六慢性心衰治療的評(píng)估治療效果的評(píng)估NYHA心功能6分鐘步行

超聲心動(dòng)圖

BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀、治療改變

再住院、死亡預(yù)后的評(píng)定LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP11現(xiàn)在是11頁\一共有24頁\編輯于星期六心力衰竭治療效果的評(píng)估

臨床癥狀及體征NYHA心功能分級(jí)6分鐘步行試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP生活質(zhì)量評(píng)分

可采用普適性量表(SF-36）和疾病特異性量表[如明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質(zhì)量量表（KCCQ）]12現(xiàn)在是12頁\一共有24頁\編輯于星期六心衰疾病進(jìn)展的評(píng)估癥狀惡化（NYHA心功能分級(jí)加重）因心力衰竭加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物因心力衰竭或其他原因需住院治療死亡13現(xiàn)在是13頁\一共有24頁\編輯于星期六心衰預(yù)后的評(píng)估LVEF下降NYHA心功能分級(jí)惡化低鈉血癥運(yùn)動(dòng)峰耗氧量減少貧血心電圖12導(dǎo)聯(lián)QRS波增寬慢性低血壓14靜息心動(dòng)過速腎功能不全不能耐受常規(guī)治療難治性容量超負(fù)荷住院期間BNP/NTproBNP水平顯著升高或居高不降下列臨床因素提示心力衰竭患者預(yù)后差現(xiàn)在是14頁\一共有24頁\編輯于星期六BNP和NT-proBNP的應(yīng)用

診斷和鑒別診斷：評(píng)價(jià)嚴(yán)重程度和預(yù)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測可作為評(píng)估心衰療效評(píng)估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%—治療有效的標(biāo)準(zhǔn)15急性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP100pg/mlNT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標(biāo)準(zhǔn)：BNP35pg/mlNT-proBNP125pg/ml現(xiàn)在是15頁\一共有24頁\編輯于星期六超聲多普勒的應(yīng)用

可提供心腔和瓣膜結(jié)構(gòu)和功能信息評(píng)估左、右房室充盈壓以及心臟輸出量評(píng)價(jià)血管外肺部水情況不僅可快速指導(dǎo)啟動(dòng)治療，還可以隨訪評(píng)估治療效應(yīng)現(xiàn)在是16頁\一共有24頁\編輯于星期六超聲多普勒的應(yīng)用

右心房壓/中心靜脈壓評(píng)估：?超聲心動(dòng)圖通過測量下腔靜脈直徑和隨呼吸變化幅度可以評(píng)估中心靜脈壓（CVP）和總血容量狀態(tài)當(dāng)下腔靜脈直徑≤2cm，呼吸變異度≥50%時(shí)，CVP正常（0-5mmHg）當(dāng)下腔靜脈直徑>2cm，呼吸變異度<50%時(shí)，CVP升高（10-20mmHg）現(xiàn)在是17頁\一共有24頁\編輯于星期六超聲多普勒的應(yīng)用—下腔靜脈

現(xiàn)在是18頁\一共有24頁\編輯于星期六超聲多普勒的應(yīng)用---肺超聲19a.正常肺組織A線b.提示肺水腫B線c.無胸腔積液d.胸腔積液現(xiàn)在是19頁\一共有24頁\編輯于星期六超聲多普勒的應(yīng)用--肺毛細(xì)血管楔壓/左房壓20PCWP/LAP最常采用舒

張功能參數(shù)測量常用參數(shù)包括二尖瓣血

流速率E/A（二尖瓣口

舒張?jiān)缙谘魉俣?心

房充盈血流速度）E峰減速時(shí)間（DT）以及

二尖瓣口舒張?jiān)缙谧笫页溆?/p>

速度與組織多普勒成像二尖

瓣環(huán)舒張?jiān)缙谘魉俣鹊谋?/p>

值（E/E’）等

E/A>2，DT<160ms，組織

多普勒e>13以及肺靜脈多普

勒血流收縮期逆轉(zhuǎn)提示存在PCWP/LAP升高

現(xiàn)在是20頁\一共有24頁\編輯于星期六超聲多普勒的應(yīng)用--心輸出量評(píng)估不存在明顯主動(dòng)脈瓣返流的情況下，通過左室流出道的面積和左室流出道速度和時(shí)間積分(TVI)，計(jì)算每搏量（SV），SV=Area?TVI；

計(jì)算心輸出量（CO）=SV?HR21現(xiàn)在是21頁\一共有24頁\編輯于星期六病例介紹：患者，男，52歲，因乏力、氣促入院，患有擴(kuò)張型心肌病（左室射血分?jǐn)?shù)25%）入院體格檢查血壓88/60mmHg，頸靜脈未能良好評(píng)估（患者肥胖），雙肺底部細(xì)濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，可聞及2/6級(jí)全收縮期雜音和S3心音，腹部膨隆，下肢1至2+級(jí)凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示血肌酐從1.5mg/dL上升至2.6mg/dL，血尿素氮從38mg/dL升至52mg/dL，BNP從106pg/mL升至280pg/mL

22Circulation.2015;131:1031-1034現(xiàn)在是22頁\一共有24頁\編輯于星期六病例總結(jié)和討論：該患者在就診當(dāng)天行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)下腔靜脈直徑較小，變異度小于50%，提示CVP<5mmHg計(jì)算SPAP值為45mmHg，舒張參數(shù)