川崎病的學習教案第1頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征是一種原因不明的血管炎綜合征，幼兒高發(fā)。臨床特點為急性發(fā)熱，皮膚粘膜病損和淋巴結腫大。多數(shù)自然康復，心肌梗塞是主要死因。1967年日本川崎富作醫(yī)生首先報導，近年來發(fā)病率增高多。90年日本有川崎病10萬例，79、82、86年三次流行。美國所見病例中以日本裔較多。90年北京兒童醫(yī)院住院病人中本病占67例，風濕熱27例，顯然已取代風濕熱成為我國小兒后天性心臟病的主要病因之一。第2頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征病因：本病病因未明，但發(fā)病呈一定流行性、地方性。①感染學說:感染因子中以溶血性鏈球菌,EB病毒,反轉錄病毒研究較多。②變態(tài)反應學說:川崎認為本病可能是宿主對感染原的一種異常反應.可能是多種病原包括細菌、病毒、寄生蟲等抗原刺激機體引起變態(tài)反應。③藥物（抗生素、磺胺藥、異煙肼、水楊酸類、苯巴比妥類）、食物及其它。但尚未證實。

第3頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征發(fā)病機制：

①微生物毒素類超抗原致病機制。②細菌熱休克蛋白65模擬宿主自身抗原致病作用.③T細胞活化與細胞因子級聯(lián)放大效應在血管炎性損傷中的作用。病理:主要病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?。早期為全身微血管炎，約兩周后表現(xiàn)為主動脈分支的動脈內膜炎和動脈周圍炎，冠狀動脈多易受累，部分病例形成動脈瘤（內膜彈性板斷裂）。急性期后動脈瘤可消退或持續(xù)存在，后者可有冠狀動脈瘤的血栓形成，或內膜異常增厚等，致冠狀動脈狹窄、阻塞，或血管再通。第4頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征

急性期也可有心肌炎、心內膜炎、心包炎。除此外全身器官血管也可受損。皮疹活檢可見到毛細血管周圍炎性改變,單個核細胞浸潤,皮膚水腫.淋巴結活檢呈現(xiàn)類似“急性淋巴炎”的病變?！癫±矸制?/p>

Ⅰ期：約1－9天，小動脈周圍炎，冠狀動脈主要分支血管壁上的小營養(yǎng)動脈和靜脈受到侵犯。心包心肌間質及心內膜炎癥浸潤，包括中性粒細胞,嗜酸性粒細胞及淋巴細胞。Ⅱ期：約12－25天，冠狀動脈主要分支全層血管炎，血管內皮水腫，血管壁平滑肌層及外膜炎癥細胞浸潤。彈力纖維和基層斷裂，可行成血栓和動脈瘤。第5頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征Ⅲ期:約28－31天，動脈炎癥漸消失，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內膜明顯增厚，導致冠狀動脈部分或明顯阻塞。

Ⅳ期：數(shù)月－數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動脈可能再通。

;第6頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征●臨床表現(xiàn)：本病多見于2個月至8歲小兒，4歲以內患兒占80%，發(fā)病無季節(jié)性。發(fā)熱為最早出現(xiàn)的癥狀,熱程1-2周，稽留熱或弛張熱，38-40℃以上。皮膚和粘膜表現(xiàn)

1、皮疹

與發(fā)熱同時或發(fā)熱后2-3日出現(xiàn)向心性多形性皮疹，最常見為遍布全身的蕁麻疹樣皮疹,其次為深紅色麻疹樣斑丘疹,還可見猩紅熱樣皮疹,常見于面部、四肢、軀干。面部、軀干較四肢近端為重，無皰疹、結痂?？ń槊缣幪匾装l(fā)紅斑。

第7頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征

2、四肢未端變化肢端變化為本病的特點,在急性發(fā)熱早期手足皮膚廣泛硬性水腫，指趾呈梭形腫脹并有疼痛和關節(jié)強直,與急性風濕性關節(jié)炎相似,繼之與手掌腳底彌漫性紅斑,體溫漸降時手足硬性水腫及皮疹隨之消失,同時出現(xiàn)指趾端和甲床交界處有皮膚膜樣或薄片脫皮,重者指趾亦可脫落。第8頁/共41頁第9頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征第10頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征第11頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征第12頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征第13頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征3、粘膜表現(xiàn)（一過性）雙眼球結膜明顯充血，無膿性分泌物、流淚及偽膜,持續(xù)于整個發(fā)熱期或更長些,唇部潮紅、干燥、皺裂有血茄形成；楊梅舌、口腔粘膜彌漫充血,舌乳頭突出呈楊梅舌。淋巴結腫大在發(fā)熱同時或發(fā)熱3天內出現(xiàn),主要是頸部單側淋巴結腫大，不化膿、堅硬,有時頸部或耳后淋巴結亦可受累。其它系統(tǒng)表現(xiàn)

1、心血管系統(tǒng)聽診可有雜音、奔馬律、心音低鈍；EKG示P-R或Q-T間期延長，心律失常；X線示心影擴大；ECHO示可見心包積液、冠狀動脈瘤；可有心絞痛。第14頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征2、消化系統(tǒng)：腹瀉、腹痛、嘔吐、膽囊腫大、麻痹性腸梗阻，輕度黃疸，SGPT↑。

3、血液系統(tǒng)：WBC↑、PLT↑、ESR↑、C-RP↑、α2球旦白↑。

4、尿改變：蛋白尿、沉渣中白細胞增多。

5、呼吸系統(tǒng)：咳嗽、流涕、肺部異常陰影。

6、關節(jié)：疼痛、腫脹。

7、神經(jīng)系統(tǒng)：

驚厥、意識障礙、面神經(jīng)麻痹、四肢痛、腦脊液單核細胞增多。第15頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征輔助檢查1．血液檢查周圍血白細胞增高,以中性粒細胞為主伴核左移。輕度貧血，血小板早期正常,第2—3周增多。血沉增快。第一小時可達100mm以上。C—反應蛋白等急性時相蛋白,血漿纖維蛋白原及血漿黏度增高；血清轉氨酶升高。

第16頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征2．免疫學檢查

TH2類細胞因子如IL—6明顯增高；血清(IgG,IgM,IgA,IgE)和血循環(huán)免疫復合物高；總補體和C3正?；蛟龈摺?/p>

第17頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征3.心電圖早期示非特異性ST—T變化；心包炎時可有廣泛ST段抬高和低電壓；心肌梗死時ST段明顯抬高,T波倒置及異常Q波。第18頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征4.胸片可示肺部紋理增多,模糊或有片狀陰影,心影可擴大。

第19頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征5．抗0”正常,

類風濕因子和抗核抗體均為陰性,

出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦脊液中淋巴細胞可高達50—70/mm3。第20頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征6．二維超聲心動圖一般將冠狀動脈病變嚴重的程度分為四度：

a)正常（0度）：冠狀動脈無擴張。b)輕度（Ⅰ度）：瘤樣擴張明顯而局限，內徑＜4mm。

c)中度（Ⅱ度）：可為單發(fā)、多發(fā)或廣泛性、內徑為4—7mm。

d)重度（Ⅲ度）：巨瘤內徑≥8mm，多為廣泛性，累及1支以上。第21頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征為診斷川崎病并發(fā)冠狀動脈病變最為安全和準確的方法。巨瘤發(fā)生率為5%，預后不良。冠狀動脈內徑與年齡及體表面積呈正相關。

～3歲2.5mm～9歲＜3mm～14歲＜3.5mm

冠狀A內徑與主A根部內徑之比值不受年齡影響，各年齡組均＜0.3。第22頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征7.冠狀動脈造影超聲波檢查有多發(fā)性冠狀A瘤或心電圖有心肌缺血表現(xiàn)者，應進行冠狀A造影，以觀察冠狀A病變程度，指導治療。

第23頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征診斷與鑒別診斷診斷

日本川崎病研究委員會修訂的診斷標準（84年9月）進行診斷。

1、持續(xù)發(fā)熱5天以上。

2、兩眼球結膜充血。

3、口唇鮮紅皸裂和楊梅舌.4、手足硬腫、掌趾紅斑、指趾脫皮。

5、多形性皮疹。

6、頸部淋巴結腫大。

6條中具備包括發(fā)熱在內有5項主要癥狀可診斷。4項，且在病程中ECHO示冠狀動脈瘤、或擴張，排除其它疾病可診斷。第24頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征鑒別診斷猩紅熱

系由產(chǎn)紅疹毒素的A組B溶血性鏈球菌所致的急性傳染病.以發(fā)熱、咽炎、草莓舌、全身彌漫性鮮紅色皮疹、疹退后片狀脫皮為特點.血象高,咽拭子培養(yǎng)A組B溶血性鏈球菌可陽性,早期抗O高,可大于500單位,可分為:①普通型(前驅期.出疹期.恢復期).②輕型.③重型.④外科型.其對青霉素治療有效。第25頁/共41頁猩紅熱皮疹第26頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征敗血癥

常有原發(fā)灶，

高熱.感染中毒癥狀表現(xiàn)比較明顯,無上述特點，可行血培養(yǎng)等檢查。兒童類風濕關節(jié)病

但其皮疹為一過性,手足無硬腫,掌趾端無潮紅,甲床與皮膚移行處無膜狀脫皮,類風濕因子和抗核抗體陽性等。第27頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征滲出性多形性紅斑

本病可有發(fā)熱,皮疹,眼球結膜炎和口腔損害,但其皮疹為多型性紅斑伴大片狀脫皮,口腔有潰瘍和假膜形成,眼結膜有紫紅色分泌物,掌柘端無潮紅。第28頁/共41頁滲出性多形性紅斑第29頁/共41頁病情危重的并發(fā)癥1.冠狀A病變：根據(jù)日本統(tǒng)計資料結果：提示一過性冠狀A擴張占46%,冠狀動脈瘤占21%。冠狀A擴張在發(fā)病第三天即可出現(xiàn)，多數(shù)于3—6月內消退，最早發(fā)病第六天即可測得冠狀A瘤，第2—3周檢出率最高，第8周之后很少出現(xiàn)新的病變。

大多數(shù)冠狀A瘤呈自限性經(jīng)過，多數(shù)于1—2年內自行消退第30頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征與冠狀A瘤相關的危險因素：

發(fā)病年齡在一歲以內，男孩，持續(xù)發(fā)熱超過14天，貧血，白細胞總數(shù)在30X109/L以上，血沉超過100mm/h，C反應蛋白明顯升高，血漿白蛋白減低和發(fā)生體動脈瘤者。。

第31頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征2.膽囊積液多出現(xiàn)于亞急性期，可發(fā)生嚴重腹痛，腹脹及黃疸。大多自然痊愈，偶見并發(fā)麻痹性腸梗阻或腸道出血。

3.關節(jié)炎或關節(jié)痛發(fā)生于急性期或亞急性期，大小關節(jié)均可受累，約見于20%病例，隨病情好轉而痊愈。

第32頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征4.神經(jīng)系統(tǒng)改變急性期包括無菌性腦脊髓膜炎，面神經(jīng)麻痹，聽力喪失，急性腦病和高熱驚厥等，由于血管炎引起，臨床多見，恢復較快，預后良好，其中無菌性腦脊髓膜炎最常見（25%）多發(fā)生于病初2周內。

腦脊液淋巴細胞輕度升高，糖、氯化物正常，蛋白質初絕大多數(shù)正常。

第33頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征5.其他并發(fā)癥:肺血管炎，偶有發(fā)生肺梗塞，急性期可有尿道炎。尿沉渣見WBC↑及輕度蛋白尿，虹膜睫狀體炎較少見。2%發(fā)生體A瘤，以腋、骼A多見，偶見指趾壞疽。第34頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征治療：對癥治療包括減輕血管炎癥和對抗血小板凝集。阿司匹林每天30--50mg/kg,熱退后3--5mg/kg，持續(xù)至癥狀消失，血沉正常，共約1—3月。有冠狀動脈擴張(CAD)者需延長用藥時間并加用維生素E每日20-30mg/kg,或潘生丁每日3-5mg/kg直至冠狀動脈內徑小于3mm.第35頁/共41頁皮膚粘膜淋巴結綜合征HDIVIG

病程10天內應用可減少冠狀動脈瘤發(fā)生。①400mg/kg天,連用5天。②1g/kg/天,連用2天。

③2g/kg/天,用1天。其機理為:①HDIVIG對免疫細胞調節(jié)產(chǎn)生負反饋作用,使T細胞和B細胞作用降低。②它封閉了網(wǎng)狀內皮細胞Fc受體,阻斷了血管內皮的免疫炎性反應。③提供了某些特異性的抗體或毒素,減少其反應。第36頁/共41頁

3.皮質激素一般認為單純使用激素易導致血栓形成,妨礙冠脈病變的修復,可促使冠脈瘤的發(fā)生,但并發(fā)心肌炎或持續(xù)高熱的重癥患兒可使用激素:氫考每日2mg/kg