常見內(nèi)科急癥的應(yīng)急處理第1頁/共29頁一、重癥哮喘臨床表現(xiàn)1、患者不能平臥，煩躁不安，大汗淋漓，講話不連貫。2、呼吸>30次/分，運(yùn)動幅度下降，三凹征，奇脈。3、血?dú)夥治鯬aO2<60mmhg或伴有PaCo2>45mmhg,pH值下降。4、X線表現(xiàn)肺充氣過度、氣胸或縱膈氣腫。5、哮鳴音從明顯到消失。第2頁/共29頁一、重癥哮喘救治原則迅速解除喘息、疏通氣道，并立即給氧，改善呼吸困難，糾正酸堿失衡。第3頁/共29頁一、重癥哮喘急救預(yù)案1、體位與環(huán)境取坐位并予以背部支持，保持病室安靜及通風(fēng)良好，注意解除病人的焦慮及緊張。2、保持呼吸道通暢并糾正缺氧：吸痰、吸氧，必要時(shí)人工或機(jī)械輔助呼吸。3、平喘擴(kuò)支，改善通氣功能，減輕呼吸困難。4、激素應(yīng)用。5、糾正脫水及酸堿平衡。6、抗感染宜大劑量和聯(lián)合應(yīng)用，根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)選用抗生素。第4頁/共29頁二、急性呼吸窘迫綜合征臨床表現(xiàn)1、進(jìn)行性呼吸困難，發(fā)紺并煩躁焦慮出汗。2、進(jìn)行性低氧血癥。3、雙肺少量濕羅音。4、X線大量片狀浸潤影。第5頁/共29頁二、急性呼吸窘迫綜合征急救預(yù)案1、取平臥位或斜坡臥位（依病情及病人意愿），保持安靜，解除焦慮、恐懼2、糾正低氧血癥，采取以下措施：（1）立即給氧并清除呼吸道分泌物，保持呼吸道的濕化加溫。（2）必須時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣。（3）立即給予呼吸末正壓通氣，給高濃度氧，使PaO2>60mmHg，血氧飽和度達(dá)90%以上。（4）選用定量呼吸器，潮氣量10-15ml/kg，通氣量20L/min。3、立即開辟靜脈通道并保持足夠的有效循環(huán)血量，及時(shí)抽送血生化和血?dú)夥治觥?、清除肺水腫及防止肺泡群不張，改善微循環(huán)。5、積極病因治療6、腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用應(yīng)盡早，大劑量、短療程使用。第6頁/共29頁二、急性呼吸窘迫綜合征7、如需補(bǔ)液，補(bǔ)液應(yīng)遵循兩大原則：（1）務(wù)必保持液體的負(fù)平衡（500—1000ml），可酌情使用白蛋白加利尿劑。（2）合理輸入晶體和膠體溶液，早期易輸晶體為主，防止肺水腫。8、警惕有無臟器功能衰竭及呼吸心跳驟停，做好必要的搶救準(zhǔn)備?！酒渌幚怼?、 嚴(yán)密觀察病情，尤其注意監(jiān)測呼吸窘迫、發(fā)紺、低氧血癥及酸堿失衡狀況，并及時(shí)予以對癥搶救。2、 注意人工氣道通暢及濕化，及時(shí)清除分泌物，保證供養(yǎng)效果。3、 依病情及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)工作參數(shù)，保證治療效果。4、 做好病人及家屬的解釋安慰，取得配合并注意給病人保暖。5、 積極備好搶救用品以利及時(shí)搶救。第7頁/共29頁三、急性呼吸道梗阻【臨床表現(xiàn)】1、 吸氣性呼吸困難。2、 吸氣時(shí)相哮鳴音，或呼吸音減低。3、 紫紺，四肢發(fā)涼。4、 X線可見肺不張，異物影，或片狀影。第8頁/共29頁三、急性呼吸道梗阻【急救預(yù)案】1、取側(cè)臥或俯臥位，使舌頭前移，使堵塞物借助重力作用引出，保持病室空氣清新。2、立即清除口、鼻、咽部分泌物及嘔吐物，去掉義齒，必要時(shí)可用手摳，吸引器抽吸，緊急時(shí)可口對口人工吸痰。3、抬高下頜角并向前托起，使舌頭向前讓出氣道，用紗布包裹或用舌鉗將舌牽出。4、如系鼻咽部或鼻腔出血不止，可取后鼻腔紗布團(tuán)填塞法控制。5、異物排除后應(yīng)立即給氧，4-6L/min.6、如氣道梗阻嚴(yán)重并伴有頜面及喉部廣泛創(chuàng)傷或異物墜入咽部致出現(xiàn)瀕死狀態(tài)，應(yīng)立即行環(huán)甲膜穿刺并同時(shí)準(zhǔn)備氣管切開。7、自主呼吸末恢復(fù)者，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，或行床邊支氣管鏡檢查并利用其取出異物，促使不張肺葉重張，改善通氣。8、及時(shí)抽取痰液和分泌物。9、利尿，可選用下列藥物：（1） 呋塞米20-40mg加入液體靜滴。（2） 20%甘露醇注射液250ml或40%葡萄糖注射液100ml快速靜滴。10、 應(yīng)用地塞米松5-10mg加入靜滴，同時(shí)給予足量抗生素。第9頁/共29頁三、急性呼吸道梗阻【其他處理】1、 密切觀察生命體征、缺氧及意識狀態(tài)，保證供養(yǎng)及時(shí)足量。2、 如病人窒息致心跳停止，應(yīng)立即進(jìn)行搶救并行心、肺、腦復(fù)蘇。3、 盡早解除呼吸道梗阻是搶救成功的關(guān)鍵。4、 保持病人鎮(zhèn)靜，煩躁者注意適當(dāng)約束防止墜床。第10頁/共29頁四、重癥肺源性心臟病【臨床表現(xiàn)】1、 呼吸困難和紫紺。2、 精神和神經(jīng)癥狀：神經(jīng)錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3、 血液或循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4、 嘔血、便血、少尿、無尿。5、 其他：頭疼、多汗、肌肉抽動、結(jié)膜充血水腫。6、 血?dú)猓篜aO2<60mmHg伴或不伴有PCaO2>50mmHg.第11頁/共29頁四、重癥肺源性心臟病【急救預(yù)案】1、 體位及環(huán)境半坐臥位，保持安靜及病室溫度，保持通風(fēng)良好。2、 立即開辟靜脈通道，以利于搶救用藥。3、 積極控制感染選敏感抗生素并聯(lián)合用藥。4、 改善呼吸功能和缺氧。5、 控制心衰6、 糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂7、 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氫化可的松100-200mg或地塞米松5-10mg加入液體靜滴。第12頁/共29頁四、重癥肺源性心臟病【其他處理】1、 注意防治并發(fā)癥，如應(yīng)激性上消化道出血、腦水腫、休克及ARDS的發(fā)生需及時(shí)搶救處理。2、 密切觀察病情，尤其是神志、精神、缺氧、心率（律）及尿量改變，并予以對癥處理。3、 積極病因治療。4、 必要時(shí)輔助免疫療法并補(bǔ)給營養(yǎng)和能量。第13頁/共29頁五、急性呼吸衰竭臨床表現(xiàn)1、呼吸困難和紫紺2、精神和神經(jīng)癥狀：精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等。3、血液或循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心率快、心搏出量增加，血壓高、心律失常、循環(huán)衰竭。4、嘔血、便血、少尿、無尿。5、其他：頭疼、多汗、肌肉抽動、結(jié)膜充血水腫。6、血?dú)猓篜aO2<60mmHg伴或不伴有PCaO2>50mmHg.第14頁/共29頁五、急性呼吸衰竭【急救預(yù)案】1、 疏通氣道（1解痙（2）吸痰或輔助排痰，保持呼吸道通暢。（3）抗感染選用敏感抗生素，易足量、及早使用。2、 改善通氣（1）氧療：鼻導(dǎo)管給氧2-4L/min，注意氣道濕化。（2）呼吸興奮劑應(yīng)用（3）機(jī)械通氣3、 并發(fā)癥處理（1）腦水腫（2）水、電解質(zhì)及酸堿失衡（3）心力衰竭4、 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用5、 積極病因治療，防止發(fā)生ARDS。6、 半臥位休息，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫暖，預(yù)防交叉感染；消除焦慮及躁動；密切觀察生命體征及注意呼吸節(jié)律、頻率、發(fā)紺、意識狀態(tài)及瞳孔等變化，觀察機(jī)械通氣的運(yùn)轉(zhuǎn)及各項(xiàng)參數(shù)變化。7、 保持靜脈通路暢通，及時(shí)抽送血?dú)饧案鞣N檢驗(yàn)；注意重要的臟器功能保護(hù)，并給予必要營養(yǎng)支持。第15頁/共29頁六、急性肺栓塞臨床表現(xiàn)1、 癥狀：呼吸困難、胸痛、暈厥、煩躁不安、驚恐、咯血、咳嗽、心悸等。2、 體征：呼吸急促、心動過速、血壓下降、發(fā)熱、頸靜脈怒張、肺部羅音、胸腔積液P2>A2.3、 深靜脈血栓的體征。4、 動脈血?dú)夥治觯篜aO2降低，PCaO2降低、肺泡動脈氧分壓差增大。5、 心電圖：竇性心動過速，T波倒置和ST段下降。6、 胸部X線：心臟增大、肺浸潤影和血管影，胸腔積液。7、 D-二聚體：低于500ug/ml有排除意義。8、 螺旋CT和電子束CT：作回顧性重建和血管造影，可先是肺動脈的栓子。9、 深靜脈的檢查：深靜脈的血栓對診斷PE有很大的幫助。第16頁/共29頁六、急性肺栓塞急救預(yù)案】1、 病人平臥、保持安靜，盡量減輕病人的疼痛、焦慮和恐懼。2、 快速給氧，流量4-6L/min，并注意保持氣道通暢。3、 迅速止痛，只給予嗎啡5-10mg或哌替啶50-100mg/min已控制劇烈胸痛，必要時(shí)重復(fù)使用。4、 解除肺血管及冠脈反射性遞增痙攣，阿托品0.5-1mg肌注，必要時(shí)重復(fù)給予。5、 迅速開辟靜脈通道及時(shí)抽送檢驗(yàn)標(biāo)本。6、 溶栓抗凝治療。7、 積極抗休克治療。8、 防止心衰，必要時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心劑和利尿劑。9、 9、必要時(shí)行肺動脈內(nèi)膜血栓切除術(shù)和下腔靜脈阻斷術(shù)。10、 深靜脈血栓形成（DVT）的治療：DVT和PE治療相同。第17頁/共29頁七、大咯血應(yīng)急預(yù)案1、 緊急搶救措施:（1）嚴(yán)格臥床休息、頭低腳高45°、拍背、迅速排出積血、頭部下垂、盡快清理口、咽、鼻內(nèi)積血，取出假牙?；紓?cè)臥位，胸部放置冰袋。（2）氣管插管：將有側(cè)孔的粗鼻導(dǎo)管插入氣管內(nèi)抽吸血液，緩解窒息。（3）經(jīng)支氣管鏡吸引，止血。（4）心肺復(fù)蘇、抗休克治療。2、 止血藥物的應(yīng)用。（1）腦垂體后葉素（2）6-氨基乙酸（3）維生素K類、安絡(luò)血、維生素C、止血環(huán)酸、止血敏等。3、 緊急外科手術(shù)治療。4、 支氣管動脈栓塞。5、 氧療、輸血。6、 窒息的觀察及處理第18頁/共29頁七、大咯血【其他處理】1、及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持室內(nèi)溫暖、安靜、空氣新鮮。2、嚴(yán)格觀察生命體征，做好病人及家屬的心理疏導(dǎo)，解除恐懼，保持安靜并配合治療。3、搶救爭分奪秒，動作敏捷輕柔。處置準(zhǔn)確有效。4、及時(shí)備好搶救器械及各種急救藥物，做好搶救記錄。第19頁/共29頁八、呼吸心臟驟?！九R床表現(xiàn)】1、 意識突然喪失，或處昏迷狀態(tài)。2、 大動脈搏動消失。3、 呼吸停止或抽搐樣呼吸。4、 心電圖表現(xiàn)為心室纖顫、室速心臟停搏或電-機(jī)械分離。5、 瞳孔固定及發(fā)紺（非關(guān)鍵體征）。第20頁/共29頁八、呼吸心臟驟?！炯本阮A(yù)案】按B、A、C部程迅速進(jìn)行心肺復(fù)蘇。建立循環(huán)：（1）拳擊復(fù)律：術(shù)者握拳距胸壁20—30cm用力叩擊胸骨中下1/3部，2—3次。（2）胸部心臟按壓：體位：平臥位頭后仰，硬板床。A、 按壓：術(shù)者站右側(cè)，術(shù)者一手掌根部放在按壓區(qū)，與病人胸骨長軸方向平行，令一手掌重疊在前一手背上，并保持平行，依靠肩和背部力量，使胸骨壓低3—5cm。B、部位：劍突上二橫指處。C、頻率：100次/分。按壓應(yīng)平穩(wěn)、均勻、有規(guī)律。（3）除顫和復(fù)律：符合指征者可行200—300J能量進(jìn)行直流電復(fù)律。在進(jìn)行上述搶救的同時(shí)，迅速報(bào)告醫(yī)生及建立靜脈通道，以便輸液和給藥。【心肺復(fù)蘇有效的指征】能叩及大動脈搏動，上肢收縮壓大于60mmHg，面色、口唇和皮膚顏色轉(zhuǎn)為紅潤，瞳孔縮小，自主呼吸恢復(fù)。第21頁/共29頁九、上消化道出血（一）診斷要點(diǎn)1、嘔血與黑便是上消化道出血的主要特征。2、有胃病史3、排除咽、膽道、食道出血第22頁/共29頁九、上消化道出血（二）搶救措施1、 立即判斷出血程度輕度：一般情況號，部需要輸液即能維持血壓，出血量500ml左右。中度：現(xiàn)有或曾有休克和虛脫的表現(xiàn)，經(jīng)過輸血，輸液能為維持脈搏和血壓。出血大約1000~2000ml、心率＞100次/分，收縮壓＜100mmHg，尿少。重度：有休克表現(xiàn)，經(jīng)輸血400~1000ml仍不能維持血壓，出血量＞2000ml，心率＞120次/分，收縮壓＜50mmHg，嗜睡，呼吸困難。2、 處理（1），鎮(zhèn)靜：安定10mg（2）對癥處理：①食管靜脈曲張：立即插三腔管止血；②胃出血：插管用正腎素（2~4mg），冷鹽水200ml，洗胃。（3）若出血不止：血壓＜90mmHg，血紅蛋白≤6克，心率＞100次/分，有休克表現(xiàn)。①輸血400~800ml，低分子右旋糖酐或706代血漿500~1000ml，靜點(diǎn)；②止血藥。第23頁/共29頁十、心絞痛（一）診斷要點(diǎn)1、痛有陣發(fā)性心前區(qū)絞痛特別是胸骨后陣發(fā)性痛，絞痛，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘有時(shí)幾分鐘，常向右臂及左前臂，甚至頸部、喉部放散，其性質(zhì)可表現(xiàn)不同程度的壓迫性，緊束性悶脹疼痛。2、誘因：情緒激動、飽餐、勞累、受寒等。3、緩解：用硝酸甘油可緩解。4、心電圖在發(fā)作時(shí)大多無變化，部分病人可有S-T段降低及T波扁平或倒置。5、多見有冠狀動脈粥樣硬化、主動脈瓣病變、重癥高血壓、心率極度加速、充血性心力衰竭、甲亢、嚴(yán)重貧血。男性較多，常見于50~60歲。6、心絞痛須與心肌梗死、心包炎、心血管神經(jīng)官能癥、膽囊疾病、潰瘍病、膈疝、自發(fā)性氣胸、頸胸段脊柱疾病等鑒別。第24頁/共29頁十、心絞痛（二）搶救措施1絕對臥床。半坐位，解開領(lǐng)扣，皮帶。2.立即口服硝酸甘油片，并鼻管充分給氧或通風(fēng)。（扇風(fēng)，喝冷水）第25頁/共29頁十一、急性心肌梗塞（一）診斷要點(diǎn)：1、有心絞痛病史近期加重