兩種不同氣管切開的過程及注意事項(xiàng)第1頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三傳統(tǒng)氣管切開

氣管切開術(shù)（tracheotomy）是切開頸段氣管，放入氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失常、下呼吸道分泌物潴留或防止誤吸的一種常見手術(shù)。第2頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三適應(yīng)癥各種原因的喉梗阻(Ⅲ～Ⅳ度喉梗阻)和頸段氣管阻塞。各種原因的下呼吸道分泌物阻塞。口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)的前驅(qū)手術(shù)。各種原因造成的呼吸功能障礙。特殊氣管異物。第3頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三呼吸困難Ⅰ度：安靜時無呼吸困難，活動時有輕度呼吸困難，如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷。Ⅱ度：安靜時有輕度吸入性呼吸困難，活動時加劇，但無躁動不安表現(xiàn)。Ⅲ度：安靜時即有明顯的吸入性呼吸困難，煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺。Ⅳ度：呼吸困難的最后階段，呼吸苦難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止。第4頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三甲狀軟骨環(huán)狀軟骨頸肌前面觀第5頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三

操作步驟第8頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三體位

一般取仰臥位，肩下墊一枕頭(墊肩)，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐(立)于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾，5%利多卡因局部浸潤麻醉。第9頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第10頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第11頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第12頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三切口有縱切口和橫切口兩種。多采用縱切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。第13頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第14頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三分離頸前肌群

用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管，是否保持在正中位置。第15頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三頸白線第18頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第19頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三切開氣管

確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片(鐮狀刀片)自下向上挑開2個氣管環(huán)（切開4-5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)）。也可呈倒“U”字形切開氣管前壁。第22頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第23頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第24頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三插入、固定氣管套管

以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管芯的氣管套管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。氣囊充氣，氣管套管以帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。(套管固定前需一直用手固定)。第25頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三注意事項(xiàng)術(shù)前檢查硅膠氣管套管氣囊是否漏氣。氣管切開前最好請麻醉科先予插管。體位：仰臥位，肩墊高。切口：在頸前正中線上方以環(huán)狀軟骨下1cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限。分離組織：拉鉤兩側(cè)用力均勻，氣管前筋膜及肌肉需鈍性分離。氣管內(nèi)麻醉：確定氣管同時注入1％利多卡因1ml，可減少患者咳嗽。第26頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)第27頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)方式的由來經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneousdilationaltracheostomy，PDT）1969年Toye&Weinstein經(jīng)皮方式插氣管內(nèi)管。1976年Brantigan&Grow施行環(huán)狀軟骨切開術(shù)。1985年Ciaglia采用Cook連續(xù)式擴(kuò)張器施行經(jīng)皮式氣管切開術(shù)。1990年Schachner采用氣管撐開器，代替連串式擴(kuò)張器。

第28頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：操作簡單手術(shù)時間短出血少

并發(fā)癥少術(shù)后愈合快切口疤痕小缺點(diǎn)：價格較昂貴。第29頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三傳統(tǒng)氣管切開氣管旋切第30頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)禁忌癥①緊急氣管切開；②年齡在16歲以下者；③氣管切開區(qū)域內(nèi)有急性的感染或惡性腫瘤浸潤；④極度的循環(huán)衰竭。⑤嚴(yán)重的凝血功能障礙⑥解剖異常第31頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三

操作步驟第32頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三材料錐子7.0氣管套管內(nèi)心刀子導(dǎo)絲穿刺針第33頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第34頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三進(jìn)口套管（德國魯西公司Rüsch）第35頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位第36頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點(diǎn)（女性？），吸痰，當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方（經(jīng)口拔出至距門齒17～18cm，經(jīng)鼻氣管插管為20～21cm），以避免損傷氣管插管?？梢栽诰植啃芯致?。建議選用2-4軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)。第37頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第三步：在選擇的穿刺點(diǎn)切一個1.5厘米的橫切口第38頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第四步：空針抽半管利多卡因，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡，注入少許利多卡因表麻。第39頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第五步：送入導(dǎo)絲。第40頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第六步：沿導(dǎo)絲送入擴(kuò)張器擴(kuò)開組織和氣管壁。第41頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三第七部：沿導(dǎo)絲利用插入擴(kuò)張器置入氣切套管，拔出內(nèi)心及導(dǎo)絲第42頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三

注意事項(xiàng)第43頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三一、

先將肩部墊枕，充分暴露頸部，再將原氣管插管拔出一點(diǎn)，一般約距門齒17～18cm，以防穿刺時將原氣管導(dǎo)管氣囊扎破的可能，穿刺針有可能穿破而經(jīng)過氣囊，引起導(dǎo)絲成功置入的假象。

第44頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三二、針頭指向足部，可確保以后放置導(dǎo)絲時，導(dǎo)絲頭部向下。邊進(jìn)針邊回抽，當(dāng)進(jìn)入氣管后可抽得氣體，此時應(yīng)再進(jìn)約2mm。在拔針芯時也應(yīng)邊拔邊送套管，可防拔針芯時帶出塑料套管。拔出針芯后，應(yīng)再用含生理鹽水的針管試抽套管，觀察有無氣體，以鑒別套管是否在氣管內(nèi)。

第45頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三三、

旋入擴(kuò)張器時，

與地面成45o。這樣可使擴(kuò)張器走行于氣管腔中，而不是直接朝向氣管后壁；應(yīng)用旋切器擴(kuò)張皮膚時，不可硬向下按壓，而應(yīng)稍稍上提，應(yīng)用旋轉(zhuǎn)的力量擴(kuò)張各層。旋轉(zhuǎn)時另一只手固定氣管，時刻保持旋切作用點(diǎn)位于氣管中心，特別是老年人，皮膚及軟組織松弛，更容易跑位。第46頁，共47頁，2023年，2月20日，星期三