臨床顱內(nèi)壓增高第1頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

患者林某，男性，30歲，頭痛、頭昏一年，加重一周伴嘔吐。檢查見視乳頭水腫，CT見腦積水。入院后予腦脊液分流術(shù)ventriculoperitonealshunt，術(shù)后好轉(zhuǎn)。2年后因分流過度再住院分流管調(diào)整術(shù)，下午5時(shí)手術(shù)完畢，夜23時(shí)出現(xiàn)頭痛，嘔吐，經(jīng)治療后稍好轉(zhuǎn)，凌晨4時(shí)出現(xiàn)再次頭痛，早7時(shí)多出現(xiàn)頸肩部疼痛，8時(shí)咳嗽后呼吸停止。經(jīng)及時(shí)剪斷分流管引流搶救后好轉(zhuǎn)。病例一第2頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

患者22歲，男性。酒后打架右顳頂頭皮裂傷縫合半夜頭痛、嘔吐，未重視再也沒醒尸檢硬膜外血腫病例二第3頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

重，在死亡的邊緣頭痛嘔吐病情兇險(xiǎn)，變化快

顱內(nèi)壓增高共同特點(diǎn)第4頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)壓增高

顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水、腦水腫、炎癥和某些畸形所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物增多或顱腔容積縮小，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)高于200mmH2O，而引起的相應(yīng)的綜合征。

顱內(nèi)壓intracranialpressure,ICPIncreasedintracranialpressure第5頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

顱腔容積（1400~1500ml）腦組織（80%）腦脊液(cerebrospinalfluid,CSF)(10%)

顱內(nèi)血液（10%:2~11)Cerebro-SpinalFluid，CSF

第6頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

正常顱內(nèi)壓側(cè)臥腰穿或腦室穿刺成人70~200mmH2O兒童50~100mmH2OLundberg1960Quincke1891兩種測(cè)顱內(nèi)壓方式的區(qū)別？有無更理想的測(cè)壓方式？第7頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液量增

減來調(diào)節(jié)生理波動(dòng)：收縮期、呼氣ICP略增高；舒張期、吸氣ICP略下降；咳嗽、噴嚏、憋氣、用力等也引起顱內(nèi)壓相應(yīng)明顯波動(dòng)。

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償?shù)?頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)壓增高的代償與調(diào)節(jié)

顱腔總體積相對(duì)固定，顱內(nèi)容物是非壓縮性的，要保持顱內(nèi)壓力的正常，顱內(nèi)容物總體積必須與顱腔的總?cè)莘e相適應(yīng)，其中的一內(nèi)容物增減，其它二者必須有相應(yīng)的改變。第9頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱腔容積=腦組織體積+腦血容量+腦脊液量

1400

1250

75

75

↓

↓

↓

基本不代

可部分代償

可完全代償。臨界容積5%，當(dāng)顱內(nèi)容積增大達(dá)8-10%，嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓↑→

腦脊液回吸收量↑分泌減少↓，進(jìn)入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔量↑→

顱內(nèi)壓↓顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償?shù)?0頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三體積壓力曲線

VolumePressurecurveLangfitt1965年狗平坦部，顱內(nèi)容積增加，顱內(nèi)壓基本不增加，代償期陡直部，容積稍增加，顱內(nèi)壓增高明顯，失代償期危險(xiǎn)體積壓力反應(yīng)（volume-pressureresponse）第11頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱腔內(nèi)容物增加：腦組織體積增加顱內(nèi)出現(xiàn)占位性病變腦血容量增加腦脊液量增加

顱腔變小：

狹顱癥較大的凹陷骨折

顱內(nèi)壓增高的原因第12頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三

影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡2.病變的擴(kuò)展速度3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度5.全身系統(tǒng)性疾病

第13頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三病變的擴(kuò)展速度臨界點(diǎn)體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)第14頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三1.年齡2.病變的擴(kuò)展速度臨界點(diǎn)體積/壓力關(guān)系曲線體積壓力反應(yīng)3.病變部位4.伴發(fā)腦水腫程度5.全身系統(tǒng)性疾病

第15頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)壓增高的后果1.腦移位和腦疝2.腦血流量降低,導(dǎo)致腦缺血cerebralPerfusionpressure3.腦水腫4.Cushing反應(yīng)5.胃腸道功能混亂及消化道出血6.神經(jīng)源性肺水腫第16頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三庫欣，(HarveyWilliamCushingl869-1939)美國著名的神經(jīng)外科學(xué)家、生理和內(nèi)分泌學(xué)家

Cushing綜合征（Cushingsyndrome）：腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素（主要是皮質(zhì)醇）所致病癥的總稱.

Cushing病（Cushingdisease）：為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型

顱腦外傷、腦腫瘤、或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)后發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍稱為Cushing潰瘍。

顱內(nèi)壓增高失代償期，Cushing反應(yīng).

第18頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)“三主征”頭痛:晨起重嘔吐：頭痛時(shí)視盤水腫意識(shí)障礙及生命體征變化急性者必定有意識(shí)障礙兩慢一高：血壓，呼吸心率其他癥狀和體征：

頭皮靜脈怒張頭顱增大第19頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三①腦回壓跡加深、顱骨變?、诘皵U(kuò)大和鞍背骨質(zhì)吸收③小兒顱骨縫分離④中線結(jié)構(gòu)移位顱內(nèi)壓增高的其他可見征象第20頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三四、診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，尤其是三主征腰椎穿刺，有促使腦疝危險(xiǎn)，慎重頭顱X線片CT、MRI、DSA第21頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三診斷(Diagnosis)對(duì)顱內(nèi)壓增高的診斷，主要解決三個(gè)問題：

①有沒有顱內(nèi)壓增高？②是什么原因引起？③增高的程度？第22頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三1.顱腦損傷:血腫、水腫、蛛血2.顱內(nèi)腫瘤:部位、性質(zhì)、速度3.顱內(nèi)感染:膿腫、結(jié)核4.腦血管疾病:AVM、動(dòng)脈瘤、腦出血5.腦寄生蟲病:腦囊蟲、包蟲

6.顱腦先天性疾病:先天性腦積水、狹顱癥等7.良性顱內(nèi)壓增高8.腦缺血缺氧

引起顱內(nèi)壓增高的疾病第23頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三顱內(nèi)壓增高的治療原則

一、處理病因二、降顱內(nèi)壓治療

脫水激素過度換氣冬眠低溫手術(shù)

占位性病變的清除

內(nèi)外減壓術(shù)顱腔擴(kuò)大術(shù)腦室外引流術(shù)腦脊液分流術(shù)第24頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三本節(jié)小結(jié)顱內(nèi)容物的構(gòu)成顱內(nèi)壓增高的定義壓力/容積曲線及臨床意義Cushing反應(yīng)的概念顱內(nèi)壓增高的“三主征”及處理原則第25頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三第二節(jié)急性腦疝

Acutebrainherniation第26頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三當(dāng)顱腔內(nèi)某一部位病變導(dǎo)致顱內(nèi)壓力不均衡，致使腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，壓迫腦組織重要結(jié)構(gòu)，引起一系列臨床綜合征，稱為腦疝。一、概念第27頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因顱內(nèi)血腫顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)膿腫顱內(nèi)寄生蟲及各種慢性肉芽腫腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因

顱內(nèi)壓增高的前提下，下述因素可誘發(fā)腦疝的發(fā)生：⑴劇烈運(yùn)動(dòng)，⑵用力排便，⑶用力咳嗽，⑷快速輸液，⑸癲癇。第28頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三腦疝的命名：根據(jù)疝發(fā)生的部位命名。第29頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三小腦幕切跡疝

TranstentorialHerniation一側(cè)幕上壓力增高，使位于該側(cè)小腦幕切跡緣的顳葉海馬回、鉤回疝入幕裂孔下方下方，又稱顳葉鉤回疝第30頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三小腦幕切跡區(qū)的解剖：A.中央為中腦:網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)、導(dǎo)水管、錐體束B.動(dòng)眼神經(jīng)由大腦腳內(nèi)側(cè)經(jīng)小腦幕切跡走向海綿竇外側(cè)壁C.大腦后動(dòng)脈解剖學(xué)基礎(chǔ)第31頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三引起小腦幕切跡疝的常見病變及誘因意識(shí)障礙，同側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體偏癱意識(shí)障礙由嗜睡到昏迷瞳孔改變：病變同側(cè)開始縮小，隨后散大，晚期雙側(cè)散大錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱，病理征陽性，去腦強(qiáng)直的表現(xiàn)小腦幕切跡疝的臨床表現(xiàn)第32頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三典型小腦幕切跡疝第33頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三枕骨大孔疝第34頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三枕骨大孔疝

概念：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔擠向椎管中，又稱小腦扁桃體疝

臨床表現(xiàn)：

劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂，頸項(xiàng)強(qiáng)直，突然出現(xiàn)呼吸驟停、昏迷少數(shù)情況下，顱內(nèi)高壓發(fā)展緩慢，病人可無臨床表現(xiàn)，但經(jīng)咳嗽、嘔吐、打噴嚏等誘發(fā)突然發(fā)生。

第35頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三枕骨大孔疝第36頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三處理原則有預(yù)見性，預(yù)防第一，防疝于未然，特別是枕骨大孔疝氣管插管及呼吸機(jī)（枕骨大孔疝）快速降顱壓，早期查明原發(fā)病，確定部位和性質(zhì)，手術(shù)治療顳肌下減壓，后顱窩減壓術(shù)側(cè)腦室外引流腦脊液分流術(shù)

第37頁，共41頁，2023年，2月20日，星期三起死回生后顱窩小腦半