以問(wèn)題為目標(biāo)的健康教育1第1頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三第一節(jié)

什么是以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧一、

從三個(gè)案例說(shuō)起2第2頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例一：男性56歲，出版社主任編輯主訴：患者稱(chēng)其經(jīng)常頭痛，痛時(shí)需服止痛片方，并伴有失眠及疲勞等癥狀。去專(zhuān)科醫(yī)生就診：檢查：患者略顯焦慮，血壓140／84mmHg，心肺正常，腹部未見(jiàn)異常，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性。眼底檢查發(fā)現(xiàn)輕度動(dòng)脈硬化，眼壓正常，老視眼，鼻腔、鼻竇及鼻咽部檢查未見(jiàn)異常，腦電圖檢查、腦血流圖檢查及顱腦CT檢查除輕度腦血供不足外未有其他異常發(fā)現(xiàn)。3第3頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例一：診斷：腦動(dòng)脈硬化、腦血供不足。（由于檢查發(fā)現(xiàn)有輕度動(dòng)脈硬化及腦血供不足）。治療：給服丹參片之類(lèi)藥物。效果：然而不能解決問(wèn)題。4第4頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

案例一診斷：精神緊張與頭痛5第5頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例二：女性52歲，教師，因覺(jué)中上腹隱痛就診。就診時(shí)與醫(yī)師的對(duì)話及診療的過(guò)程。病人：醫(yī)生，我覺(jué)上腹部的中央隱隱作痛。醫(yī)師：那您有過(guò)胃病嗎?病人：有過(guò)。醫(yī)師：常犯嗎?病人：不常犯。(醫(yī)師按壓病人上腹部，未發(fā)現(xiàn)明確的壓痛部位。)醫(yī)師：大便正常嗎?6第6頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病人：還正常。醫(yī)師：糞便的顏色發(fā)黑嗎?病人：好像有點(diǎn)發(fā)黑。醫(yī)師：最近做過(guò)胃鏡檢查嗎?病人：沒(méi)有。醫(yī)師：那么，您應(yīng)該做一次胃鏡檢查，不過(guò)您先得驗(yàn)一次血，檢查是否有乙肝病毒攜帶的情況，然后我們?cè)贋槟才抛鑫哥R檢查。病人：醫(yī)生，我上腹痛。醫(yī)師：等檢查清楚，才能對(duì)癥下藥啊，回去吧。7第7頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三次日凌晨病人因上腹痛向右下轉(zhuǎn)移，診為急性闌尾炎穿孔，急診人院手術(shù)治療。8第8頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例三：男性62歲，退休工人，因便血就診。主訴：近一個(gè)多月來(lái)糞便外染有鮮血，肛門(mén)部不痛，以往有內(nèi)痔史，亦曾有過(guò)此種情況，但3—5天即自愈。治療：醫(yī)師給予“痔瘡錠”納肛,并囑用高錳酸鉀化水坐浴。半個(gè)月后，并未見(jiàn)效，復(fù)診檢查：醫(yī)師做直腸指診，發(fā)現(xiàn)俯臥位8點(diǎn)鐘方位有內(nèi)痔，并未觸及腫塊，仍囑按前法繼續(xù)治療。其后數(shù)月，一直按內(nèi)痔治療，便血時(shí)多時(shí)少，終未痊愈。9第9頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病后半年：便血不止并大便次數(shù)增多，經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)在距肛門(mén)10cm處有腫塊，活組織檢查證實(shí)為直腸腺癌，做了直腸癌切除術(shù)。10第10頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、

對(duì)病人的健康照顧應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向1.全科醫(yī)師所遇到的疾病通常是：初期的、未分化的、一過(guò)性的。多屬于：

心理的、社會(huì)層面上的問(wèn)題或健康咨詢(xún)

。專(zhuān)科醫(yī)師所診治的疾病通常是：分化了的、甚至是進(jìn)展期的疾病。11第11頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三二、

對(duì)病人的健康照顧應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向2.全科醫(yī)師在日常診療的理念上應(yīng)以解決或協(xié)調(diào)解決病人的健康問(wèn)題為其診療的目標(biāo)。

即實(shí)施以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧。12第12頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如上述病案：案例一未考慮病人的心理和社會(huì)問(wèn)題,他的問(wèn)題是頭痛，經(jīng)過(guò)了許多檢查，其實(shí)不得要領(lǐng)。13第13頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三其實(shí)病人的頭痛是因?yàn)楣ぷ鬟^(guò)于緊張、勞累所致。這是屬于社會(huì)層面上的健康問(wèn)題。該病人長(zhǎng)期服用止痛片，事實(shí)上對(duì)止痛藥產(chǎn)生了依賴(lài)性。他感到不安，便是促成他就醫(yī)的動(dòng)機(jī)，這其實(shí)又屬于心理上的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調(diào)整工作、勸導(dǎo)少服止痛藥和經(jīng)腎功能檢查證實(shí)而消除了顧慮，其頭痛便逐步減輕而最終消失。14第14頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如上述病案：案例二:醫(yī)生只重視生物學(xué)診斷忽視病人腹痛問(wèn)題引起誤診:其實(shí)是一例很簡(jiǎn)單的急性闌尾炎，其上腹痛是因闌尾炎早期可有反射性上腹痛之故。這個(gè)病例事實(shí)上被誤診了。15第15頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三被誤診的原因有體格檢查不仔細(xì)，未檢查右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)部位有無(wú)壓痛之故。也是因?yàn)橐环N思維定勢(shì)的結(jié)果，對(duì)中上腹痛的病例往往容易被考慮為潰瘍病等胃部疾病。因此醫(yī)師只做了上腹部有無(wú)壓痛的檢查，待檢查證實(shí)未發(fā)現(xiàn)明顯的壓痛部位時(shí)更加深了醫(yī)師對(duì)潰瘍病的懷疑。在醫(yī)師的提示下，病人含糊其辭地回答了糞便的顏色“好像有一點(diǎn)發(fā)黑”，更促成了醫(yī)師對(duì)潰瘍病的考慮。此時(shí)醫(yī)師考慮的是病人的潰瘍病可能有了癌變，至少也是潰瘍病活動(dòng)，所以便勸告病人應(yīng)做胃鏡檢查。16第16頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三不過(guò)接下來(lái)的診療過(guò)程是病人再次向醫(yī)師提到腹痛的事(這是病人的健康問(wèn)題，也是病人來(lái)就診的目的),然而醫(yī)師卻不重視，只是強(qiáng)調(diào)需要檢查清楚，表明醫(yī)師只重視生物學(xué)的診斷、而漠視了病人的問(wèn)題，以致引起誤診。

17第17頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例三病人持續(xù)便血問(wèn)題未得到醫(yī)生足夠重視而被誤診。本案是臨床工作中常見(jiàn)的案例,腫瘤專(zhuān)家甚至感嘆直腸癌的病例幾乎都曾被誤診過(guò)。被誤診的病種幾乎都是痔。

如上述病案：

18第18頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例中病人認(rèn)為便血持續(xù)時(shí)間較久，似乎不同于以往的痔出血。然而醫(yī)師仍按痔治療，復(fù)診時(shí)醫(yī)師檢查，確實(shí)發(fā)現(xiàn)痔的存在，而且直腸指診并未觸及腫塊，所以便更進(jìn)一步確認(rèn)了痔瘡的診斷，由于醫(yī)師的認(rèn)定、病人也接受了這一診斷。其實(shí)病人的便血“時(shí)多時(shí)少”，這一健康問(wèn)題持續(xù)存在，只不過(guò)沒(méi)有引起病人與醫(yī)師的重視，直到便血不止并大便次數(shù)增多，才做纖維結(jié)腸鏡檢查，證實(shí)直腸癌的存在，診斷被延誤了半年多。病人的直腸癌長(zhǎng)在距肛門(mén)10cm處，故直腸指診未能觸及，但持續(xù)便血的“問(wèn)題”未得到足夠的重視是被誤診的重要原因。19第19頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三三、對(duì)人群的健康照顧亦應(yīng)以問(wèn)題為導(dǎo)向以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧不僅適用個(gè)人,也適用于家庭、社區(qū)的人群。

1.家庭對(duì)于健康的雙向影響：

2.每個(gè)社區(qū)有自己的特征和健康問(wèn)題:應(yīng)做社區(qū)診斷（communitydiagnosis）20第20頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1.家庭對(duì)于健康的雙向影響：家庭生活中的壓力事件或危機(jī)如:喪偶、分居、失業(yè)、退休、受傷、患病、撤職、入獄等皆能影響其他家庭成員的健康。而家庭的溫馨、支持、關(guān)愛(ài)等則可促進(jìn)健康的恢復(fù)。全科醫(yī)生應(yīng)該努力發(fā)現(xiàn)不良因素對(duì)家庭成員健康的影響，即家庭成員的健康問(wèn)題。幫助家庭成員使影響減到最小。還應(yīng)調(diào)動(dòng)家庭的有利因素促進(jìn)家庭成員健康問(wèn)題的解決。21第21頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三2.每個(gè)社區(qū)有自己的特征和健康問(wèn)題:對(duì)社區(qū)人群的健康照顧，應(yīng)以社區(qū)人群中普遍存在的健康問(wèn)題為目標(biāo)。作出社區(qū)診斷。包括社區(qū)居民總體的健康狀況、社區(qū)環(huán)境狀況等，并進(jìn)行綜合分析以發(fā)現(xiàn)社區(qū)人群健康方面的問(wèn)題所在，然后加以解決。22第22頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三如：一位全科醫(yī)生在他工作的社區(qū)中發(fā)現(xiàn)不少老年人的營(yíng)養(yǎng)狀況不盡如人意。進(jìn)行社區(qū)診斷的結(jié)果發(fā)現(xiàn):老年人的營(yíng)養(yǎng)不良不是由于經(jīng)濟(jì)原因,而是由于牙齒脫落未能很好修復(fù),以致他們常年只是食用些無(wú)須咀嚼的食物,從而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏。23第23頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三而脫落牙齒未能很好修復(fù)的原因則是該地區(qū)及附近明顯缺少牙科醫(yī)療服務(wù)。所以這些老人的健康問(wèn)題是牙齒缺損未能修復(fù),而這個(gè)社區(qū)的健康問(wèn)題是缺少牙科醫(yī)療服務(wù)。因此,該全科醫(yī)生向地方衛(wèi)生當(dāng)局建議增設(shè)牙科診所,解決了社區(qū)的問(wèn)題也就是解決了社區(qū)老人的健康“問(wèn)題”。24第24頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三

現(xiàn)象與本質(zhì)關(guān)系專(zhuān)科醫(yī)療：“治病必求其本”、“沒(méi)有正確的診斷就沒(méi)有正確的治療”。第二節(jié)以問(wèn)題為導(dǎo)向的哲學(xué)考慮25第25頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三在全科醫(yī)療中許多疾病是早期的、未分化的，首先接觸的是疾病癥狀,

是機(jī)體外在表現(xiàn)，是疾病問(wèn)題的表象，而不是問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，難以明確生物學(xué)診斷；還有許多心理或社會(huì)層面所屬的疾患而非疾病，只能以解決病人的問(wèn)題為目標(biāo)。26第26頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三癥狀和疾病的關(guān)系是復(fù)雜的不同的疾病可以出現(xiàn)相同的癥狀，而同一疾病也可以出現(xiàn)不同的癥狀。顯現(xiàn)的癥狀常是復(fù)雜和多樣的，癥狀和疾病之間存在偶然和必然的關(guān)系。27第27頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三疾病的本質(zhì)常常是潛隱的疾病的診療過(guò)程就是要通過(guò)觀察各種疾病癥狀，其病理變化必須借多種檢查方法從整體水平到器官、組織乃至分子水平去深入探求,去認(rèn)識(shí)疾病本來(lái)面貌。28第28頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三病人就診時(shí)，往往表現(xiàn)出多種癥狀，因此，全科醫(yī)生首先要做的是從病人主訴的癥候群中，抓住和確定主要癥狀，并以此作為診斷的主要線索；全面了解病情，從整個(gè)系統(tǒng)的角度來(lái)把握病狀，以防止誤診，達(dá)到實(shí)現(xiàn)正確診斷疾病的目的。29第29頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全科醫(yī)生應(yīng)該學(xué)會(huì)以系統(tǒng)和聯(lián)系的觀點(diǎn)全面、辯證地看待癥狀與疾病的關(guān)系。一個(gè)考慮不全面的醫(yī)生往往對(duì)局部與整體分析不夠，從而導(dǎo)致無(wú)法正確診斷疾病甚至誤診發(fā)生。30第30頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三案例:某醫(yī)生先后收治16位以慢性頑固性咳嗽為主要癥狀的老年病人。病程3個(gè)月至27個(gè)月不等,雙肺無(wú)哮鳴音。長(zhǎng)期誤診為呼吸道感染、慢性支管炎、慢性咽炎、支氣管內(nèi)膜結(jié)核等,經(jīng)多種抗生素治療無(wú)效。追問(wèn)病史,多數(shù)因氣候變化感冒而誘發(fā),部分病人有哮喘家族史,或過(guò)敏性鼻炎、蕁麻疹、藥物過(guò)敏史,少數(shù)患者詢(xún)問(wèn)不出任何相關(guān)病史,其中13例測(cè)定最大呼氣流速(PEFR),變異率均在21%~24%，10例PEFR值低于正常,12例斑貼試驗(yàn),7例陽(yáng)性。31第31頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三后來(lái)經(jīng)過(guò)全面系統(tǒng)的檢查,最終l6例病人均確診為咳嗽變異型哮喘,經(jīng)合理用藥,2~3天咳嗽明顯減輕,7~10天癥狀幾乎全部消失。分析誤診原因,主要是忽略了哮喘的一般性和特殊性、局部癥狀與疾病整體妁相互辨證關(guān)系。臨床不能僅局限于以咳喘、雙肺哮鳴音來(lái)作為哮喘的診斷依據(jù)。32第32頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、常見(jiàn)的健康問(wèn)題相對(duì)集中

任何一個(gè)人就醫(yī)時(shí)必定有他的動(dòng)機(jī)——就是要解決他的健康問(wèn)題：

（1）自己覺(jué)得不適；（2）擔(dān)心健康會(huì)出問(wèn)題；（3）希望避免健康出問(wèn)題。

第三節(jié)

常見(jiàn)的健康問(wèn)題與處理的原則33第33頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三全科醫(yī)師的診所中，下列15種主訴及15種診斷要占其工作量的60%左右。

主訴：腿部不適、咽喉痛、腰痛、咳嗽、要求作體格檢查、關(guān)于藥物的咨詢(xún)、感冒、手臂問(wèn)題、腹痛、妊娠檢查、頭痛、疲勞、血壓高、體重增加、創(chuàng)傷。34第34頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三常見(jiàn)的15種診斷是：一般醫(yī)療檢查、急性上呼吸道感染、高血壓、軟組織損傷、急性扭傷、出生、抑郁或焦慮、缺血性心臟病、糖尿病、皮炎或濕疹、退行性骨關(guān)節(jié)病、泌尿系統(tǒng)感染、肥胖、急性下呼吸道感染、非真菌性皮膚感染。

35第35頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三1、應(yīng)盡可能準(zhǔn)確掌握問(wèn)題之所在2、經(jīng)過(guò)處理應(yīng)確認(rèn)問(wèn)題已真正解決：是否真正解決問(wèn)題是評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)3、以病人或以接受健康照顧的人為中心二、以問(wèn)題為目標(biāo)的處理原則36第36頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三一、以問(wèn)題為目標(biāo)并不排斥對(duì)疾病的診斷疾病的未分化期疾病分化期模糊清晰第四節(jié)

全科醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)地探究問(wèn)題之所在37第37頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三最重要的是要弄清問(wèn)題之根源所在。在多數(shù)情況下,就診者能夠較好地反映其自身的健康問(wèn)題,但有時(shí)也并非如此,此類(lèi)情況常見(jiàn)于:1.老人和兒童一些疾病在老人和兒童的表現(xiàn)可能不典型,如高熱時(shí)嬰幼兒容易發(fā)生驚厥,發(fā)生感染時(shí)老人常表現(xiàn)為不思飲食。若僅關(guān)注驚厥或食欲不振,便未準(zhǔn)確掌握問(wèn)題之所在。2.思維遲鈍或欠條理者前者常常不能準(zhǔn)確反映問(wèn)題,后者則常常主訴繁多,使人不得要領(lǐng),不易掌握問(wèn)題之所在。

38第38頁(yè)，共44頁(yè)，2023年，2月20日，星期三3.不便啟齒者由于害羞或出于隱瞞,有人將性生活不滿意說(shuō)成是夫妻感情不好,將男子性功能障礙描述成類(lèi)似前列腺炎的癥狀。4.病情復(fù)雜者有些疾病涉及許多系統(tǒng),臨床表現(xiàn)復(fù)雜,加上病人的心理狀態(tài)、文化水平及其他社會(huì)因素的影響,無(wú)法形成簡(jiǎn)練而又準(zhǔn)確的主訴。如甲狀腺功能亢